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Definición: divertículo faringoesofágico. Realmente es un falso divertículo formado por mucosa y submucosa que emerge de la porción posterior del músculo constrictor faríngeo (*) |
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El divertículo de Zenker se produce en un área de debilidad del músculo constrictor faríngeo inferior llamada dehiscencia de Killian. Se localiza entre las fibras oblicuas de músculo tirofaríngeo y las fibras horizontales del músculo cricofaríngeo. La lesión se manifiesta sobre todo durante la séptima y octava décadas. |
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El músculo constrictor inferior de la faringe emerge de la línea oblicua del cartílago tiroides y de la parte posterior del arco del cricoides (*) Se inserta en el rafe faríngeo en la línea media posterior. La porción tirofaríngea está formada por fibras que solapan un parte de la línea media del músculo y por una parte que ascienden menos oblicuamente. La porción cricofaríngea consiste en fibras horizontales o que se inclinan ligeramente hacia abajo. Se mezcla con la porción tirofaríngea por arriba y con las fibras musculares circulares del esófago por debajo. La porción cricofaríngea rodea la faringe posterior como un cabestrillo, es más gruesa que el músculo de debajo y arriba, no posee un rafe muscular y se la denomina músculo cricofaríngeo. Inmediatamente debajo de este músculo, entre el y las fibras más gruesas del músculo tireofaríngeo existe un área delgada denomina triángulo de Killian o dehiscencia de Killian. Se acepta que esta zona de dehiscencia es el sitio preferido para la formación de divertículos Por otra parte, el esófago comienza en el borde inferior del cartílago cricoides y, casi en toda su longitud se encuentra reforzado por dos capas musculares: una capa circular interna y una capa externa longitudinal. La capa interna se fusiona en su parte superior con el cricofaríngeo. Sin embargo, la parte superior de la capa longitudinal se separa en dos bandas que giran lateral y anteriormente alrededor del esófago para unirse en un tendón común detrás del cartílago cricoides. En consecuencia, la pared posterior del esófago entre estas dos bandas está formada por una sola capa muscular y es un área para la formación de hernias. Esta zona se conoce como triángulo de Laimer (*) o área de Laimer-Haeckerman. Otra región de debilidad muscular es la zona por la que pasa la la arteria tiroidea inferior ETIOLOGIA La mayor parte de las teorías desarrolladas para explicar la etiología del divertículo de Zenker están basadas en alguna anomalía del músculo cricofaríngeo, tales como espasmo, contracción prematura, retraso en la relajación o acalasia. Sin embargo, ninguna de las mismas aporta pruebas irrefutables. En condiciones normales, el músculo cricofaríngeo se encuentra en estado de contracción tónica con una presión de unos 40 cm H2O. Durante la segunda fase de la deglución, la presión de este músculo cae en 0.5 a 1.2 segundos para permitir el paso del bolo. Seguidamente, la presión vuelve a aumentar rápidamente. Según algunos autores, un espasmo tónico del músculo cricofaríngeo impediría el paso del bolo, con lo que se ocasionaria un aumento de la presión por volumen justo por encima del esfinter, lo que favorecería una hernia en el área de dehiscencia de Killian. Otras teorias están a favor de una falta de distensiblidad del esfinter esofágico superior, teoría avalada por el hallazgo de fibrosis y otros cambios degenerativos en las bandas del músuclo cricofaríngeo observados durante la intervención quirúrgical por diverticulosis de Zenker Los divertículos hipofaríngeos pueden ocurrir en cualquier momento de la vida, pero son mas frecuentes a partir de la 6ª década. Los pacientes sintomáticos casi siempre refieren disfagia, en ocasiones severa. La retención de alimentos y secreciones resulta en regurgitaciones del material no digerido y en el desarrollo de halitosis, tos, disfonía, aspiración recurrente, bronquitis y neumonía. Un divertículo de Zenker puede manifestarse con relativa frecuencia (39%) como una masa en el lado izquierdo del cuello que aumenta de tamaño y produce ruidos durante la ingestión de alimentos. Al presionar dicha bolsa los alimentos pasan de nuevo a la boca y esófago (*) La presencia insopechada de un divertículo puede conducir a una perforación accidental durante la colocación de una sonda gástrica, la endoscopia o la intubación para la anestesia. El diagnóstico de divertículo de Zenker generalmente se sospecha por la anamnesis y debe confirmarse mediante un estudio de deglución con bario y videofluoroscopia (*). La visualización de los divertículos pequeños puede ser transitoria y estas lesiones se aprecian mejor en las incidencias de perfil. La endoscopia para la evaluación de los divertículos de Zenker no sólo es innecesaria sino que además es peligrosa y la manometría esofágica sólo se utiliza en el contexto investigacional. El diagnóstico diferencial depende de la magnitud del divertículo cuando se examina por primera vez. Cuando es pequeño, se debe diferenciar de otras causas de disfagia como una malformación estructural, una estenosis congénita o adquirida, una estrechez después de una ingestión caústica, síndrome de Plummer-Vinson y carcinoma esofágico. Algunos desórdenes funcionales que provocan una incoordinación del esfínter esofágico superior también deben ser tenidos en cuenta. Entre estos destacan miopatía-distrofia muscular, tirotoxicosis, miastenia grave, carcinomatosis, neuropatía central, parálisis bulbar y trauma. Cuando la masa aumenta en el cuello, debe diferenciarse de otras masas como higroma quístico, laringocele, aneurismas de la carótida, lipomas, neurofibromas, abscesos de cuello y adenopatía TRATAMIENTO La mayoría de los clínicos recomiendan el tratamiento quirúrgico de todos los pacientes sintomáticos debido a la impresión de que casi todos los divertículos de Zenker aumentan de tamaño con el transcurso del tiempo. Se han propuesto diversos abordajes quirúrgicos para el tratamiento de los divertículos de Zenker. La operación practicada con mayor frecuencia en la actualidad consiste en la miotomía cricofaríngea combinada con la diverticulectomía para el tratamiento de divertículos mayores de 2 cm. Los divertículos grandes también pueden ser suspendidos, en lugar de resecados, de manera que la luz se oriente en dirección caudal (diverticulopexia). Los divertículos pequeños no siempre se resecan. Se han comunicado casos de tratamiento endoscópico satisfactorio con instrumentos rígidos o flexibles (procedimiento de Dohlman) Los pacientes de alto riesgo pueden ser sometidos a procedimientos quirúrgicos o endoscópicos bajo anestesia local. La incidencia de complicaciones es menor del 10% y las complicaciones posibles consisten en formación de fístulas, infección del mediastino y lesión del nerviolaríngeo recurrente. En la mayoría
de los pacientes se logra el alivio de los síntomas durante un período
prolongado, aun cuando en muchos casos los estudios videofluoroscópicos
siguen mostrando anormalidades de la deglución. |
REFERENCIAS
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| Monografía revisada el 19 de Noviembre de 2007. Equipo de Redacción de IQB |
