Esofagismo

Esófago en la esclerodermia

ESOFAGISMO

Definición: espasmo difuso del esófago. Se incluye dentro de los trastornos de hipermotilidad.

Es un trastorno de la motilidad esofágica que cursa clínicamento con dolor torácico y/o disfagia y se manifiesta radiográficamente por contracciones no propulsivas y por una manometría característica. Es una condición que afecta por igual a mujeres y hombres con un ligero predominio de las mujeres y se manifiesta sobre todo a partir de los 40 años.

El espasmo difuso del esófago se encuentra en el extremo más severo de los trastornos por hipermotilidad. Se desconoce la etiopatogenia de este desorden, aunque los estudios fisiológicos sugieren un desorden neural en el sentido de una mayor sensibilidad a los estímulos colinérgicos. En muchos de los sujetos con espasmo esofágico los tests de provocación con metacolina, betanecol o carbacol producen una exacerbación de los síntomas manométricos. Lo mismo ocurre con el cloruro de edrofonio, un inhibidor de la colinesterasa. Esta hipersensibilidad es compatible con un fenómeno de "denervación muscular, debido posiblemente a una alteración ganglionar del plexo mientérico. Sin embargo, no se ha demostrado una pérdida de células ganglionares y solo en algunos casos se han observado unos cambios en las fibras vagales que simulan una degeneración walleriana. Aparte de un engrosamiento muscular en el tercio inferior del esófago no se ha descrito ninguna alteración anatomopatológica caraterística.

Manifestaciones clínicas

El cuadro clínico es muy variable puede oscilar desde síntomas graves e incapacitantes hasta pasar casi inadvertidos. El dolor torácico, que se manifiesta en el 80-90% de los pacientes es retroesternal, irradiando hacia la espalda y suele ser más severo que el dolor recurrente de la enfermedad coronaria. De igual forma, a diferencia de la angina, entre episodios de dolor agudo, permanece una molestia sorda. Las crisis pueden aparecer espontáneamente o ser desencadenado por la ingestión de bebidas frías o por estrés emocional y pueden durar desde minutos hasta horas. El carácter constrictivo del dolor y su localización hacen que a veces pueda confundirse con el dolor anginoso. Sin embargo, el dolor del espasmo no es desencadenado por el ejercicio.

La disfagia se presenta en el 30-60% de los pacientes. Este síntoma es intermitente e igual para líquidos o sólidos, varía durante el día y puede ser desde leve hasta muy severo. En general, no guarda relación directa con el dolor torácico, pero con frecuencia es más grave durante las crisis dolorosas. Sin embargo, la disfagia no es tan importante como para causar una pérdida de peso

La pirosis es un componente del síndrome en un 20% de los pacientes. Sin embargo, en la mayoría de los casos, no se reproduce con la infusión de ácido y responde escasamente a la terapeútica antirreflujo lo que indica que este síntoma refleja una sensación esofágica anornal más que un reflujo gastroesofágico patológico.

Radiología: es muy característica la imagen radiológica en "sacacorchos" debida a las contracciones simultáneas y no propulsivas. El tránsito del bario en el esófago puede retrasarse de forma marcada (*) . En todos los casos, aparecen contracciones postdeglutorias incoordinadas que se mezclan con las degluciones de aspecto más normal.

Endoscopia: en los trastornos de hipermotilidad gástrica no se observan alteraciones endoscópicas y la utilidad del procedimiento consiste en descartar procesos orgánicos secundarios (neoplasias, esofagitis, anillos, etc). En raras ocasiones, puede observarse endoscopicamente las contracciones esofágicas que progresan en forma de escalera de caracol (*)

Manometría: los hallazgos manométricos se restringen a los 5-10 cm por encima del esfínter esofágico inferior y son de vario tipos:

• a) contracciones simultáneas no peristálticas alternando con ondas peristálticas
• b) anormalidades de la contracción (mayor longitud y/o duración) y presencia de ondas con dos o tres picos
• c) períodos largos de contracciones intensas o repetidas asociados a aumentos de la presión

Algunos pacientes con síntomas sugestivos de espasmo esofágico difuso no reunen todos los criterios manométricos para establecer el diagnóstico. Estos casos deben evaluarse con reserva ya que sujetos normales presentan con frecuencia algunos de estos hallazgos (en particular ondas con 2 o 3 picos)

Los estudios de provocación más frecuentes (infusión de ácido clohídrico intralumina, test de la metacolina o distensión esofágica con balón) no ayudan a determinar su los trastornos de hipermotilidad son los verdaderos responsables de los síntomas.

Tratamiento

La mayor parte de los casos de espasmo esofágico difuso no son progresivos y fatales y el tratamiento está enfocado en la reducción de los síntomas. La primera recomendación para el paciente es que procure masticar cuidadosamente y tragar despacio bocados pequeños. En los casos más graves, los relajantes de la musculatura lisa (anticolinérgicos, nitratos y antagonistas del calcio) suelen dar buenos resultados. Se ha ensayado con buenos resultados el dinitrato de isosorbida (5-10 mg por via sublingual) y existen algunos informes aislados sobre el uso de los antagonistas del calcio. Sin embargo, el único estudio controlado con este tipo de fármacos en el que se comparó la nifedipina al placebo no mostró ninguna reducción del dolor torácico pese a efectos significativos sobre la motilidad.

Los antidepresivos a bajas dosis tienen efectos beneficiosos en enfermos con dolor torácico de origen desconocido y se han comunicado buenos resultados con la trazodona (100 a 150 mg/día) y con imipramina (50 mg por la noche). Sin embargo, no existen estudios controlados en los que se hayan incluido pacientes con espasmo esofágico difuso.

Si fracasan varias medicaciones puede considerarse un tratamiento más agresivo. En general, no se cree que el empleo de bujías sea eficaz. La dilatación con balón ayuda al 40% de los pacientes con anormalidades manométricas graves, pero el alivio es solo temporal. Por último, en los casos incapacitantes se han llevado a cabo miotomías de Heller extendidas desde el esfínter esofágico inferior hasta el punto donde no se observan ya por manometría signos de espasmo. Se han informado tasas de éxito de hasta el 50%.