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TRAUMATISMOS DEL ESÓFAGO [ICD-10: S27.8] Perforaciones [ICD-10: K22.3] Las causas más frecuentes de perforación esofágica son los tubos e instrumentos médicos, los traumatismos cerrados y los vómitos violentos (1)(síndrome de Boerhaave) (*). Se estima que aproximadamente el 50% de las perforaciones son causadas por los procedimientos médicos. Entre estos destacan la endoscopia rígida (1%), la fibroendoscopia alta diagnóstica con un riesgo de perforación del esófago normal del 0.1% (pero que aumenta cuando a través del endoscopio se hacen biopsias, escleroterapia, dilatación con balón de las estenosis, electrocauterización y terapia láser. La perforación también es relativamente frecuente luego de la dilatación de una estenosis muy tensa (*) , la remoción de cuerpos extraños, la dilatación con balón para la acalasia, y la colocación de endoprótesis para el cáncer esofágico. Una causa cada vez más frecuente de perforación esofágica cervical es la intubación endotraqueal, en especial durante la reanimación extrahospitalaria. Tanto el tubo nasogástrico como el endotraqueal pueden perforar fácilmente el esófago neonatal. Estas perforaciones presentan una tasa de fatalidad mayor por abscesos mediastínicos y pleurales, necrosis tisular y septicemia debido al retraso en el diagnóstico que las que se ocasionan en el hospital. Los vómitos violento pueden ocasionr un traumatismo de la mucosa en el cuerpo superior del estómago, en el cardias (desgarro de Mallory Weiss) y en el esófago distal (*) . En este último, las perforaciones incompletas de la mucosa del esófago generalmente terminan en hematomas intramurales, pero la perforaciones completas, causan mediastinitis (por ejemplo en el síndrome de Boerhaave). Otras causas frecuentes de perforaciones se muestran en la tabla Diagnóstico Las perforaciones se reconocen por los síntomas (odinofagia, dolor de pecho. cuello. abdomen y cuello superior, distrés respiratorio), los signos (crepitación subcutánea. frote mediastínico con el latido cardíaco. fiebre y shock), leucocitosis y hallazgos radiográficos de derrame pleural y ensanchamiento mediastínico. La insuflación del esófago durante la fibroendoscopia puede terminar en una perforación por alta presión. Por estos motivos, el método de elección para la evaluación de pacientes con posible riesgo de perforación es el exámen radiológico. Inmediatamente después de la realización de procedimientos que acarrean alto riesgo de perforación (dilatación con balón para la acalasia, colocación de un stentr para la paliación de un carcinoma) se deben realizar estudios radiográficos con contraste. Como se ha indicado anteriormente la fibroendoscopia tiene un papel muy limiado en el diagnóstico de perforación esofágica, en particular aquellas causadas por instrumentos médicos, dado que uno de los peligros es que el endoscopio mismo o la insuflación de aire extiendan la perforación. La excepción pueden ser los pacientes con posible traumatismo del esófago por heridas penetrantes en los que puede ser útil la evaluación endoscópica Tratamiento La perforación esofágica es una complicación altamente letal que demanda una intervención inmediata, en la mayor parte de los casos quirúrgica Las perforaciones de la hipofaringe y del esófago superior se pueden tratar mediante la colocación de catéteres de drenaje en los sitios perforados y la administración de antibióticos de amplio espectro y nutrición parenteral. Cuando se perfora el esófago torácico, las perforaciones, incluso las más pequeñas pueden llevar a sepsis y contaminación mediastínica y pleural. El procedimiento quirúrgico dependen de la localización de la perforación: en las perforaciones que se encuentran en el esófago cervical, el cierre primario y el drenaje de los tejidos adyacentes es el método usual. Si las fugas son pequeñas, puede ser suficiente el drenaje (2). En las perforaciones del esófago torácico, se debe cerrar la perforación, con un colgajo si fuera necesario (3). Cuando la perforación es de gran tamaño y ocasiona una fuga continua, mchos cirujanos recomiendan la resección y reconstrucción en una o dos etapas (4, 5) |
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REFERENCIAS
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