TERAPIA ESCLEROSANTE

Introducción

El terapia esclerosante es una de las modalidades de tratamiento de las várices esofágicas (*). Se han utilizado varias técnicas para llevar a cabo la escleroterapia endoscópica con el objetivo de detener la hemorragia aguda y prevenir la recurrencia, a través de la obliteración de las várices por medio de inyecciones repetidas. Las inyecciones pueden ser dirigidas hacia las venas (inyección intravaricosa) o hacia la pared esofágica contigua a los canales varicosos (inyección paravaricosa). Ambas técnicas son eficaces, pero la mayoría de los investigadores prefiere la inyección intravaricosa. También se dispone de varios esclerosantes diferentes: morruato de sodio al 5%, sulfato de tetradecil sodio al 1 % a 3%, oleato de etanolarnina al 5%, polidocanol al 0,5% a 1 % y altas concentraciones de alcohol. También se han utilizado con buen resultado adhesivos como el N-butil-2-cianoacrilato. El volumen óptimo de esclerosante que debe inyectarse durante una sola sesión de ETE es tema de controversia. Normalmente, se utilizan 2 ml del esclerosante por inyección y los volúmenes totales suelen ser de 10 a 15 mL

La lesión esofágica puede resultar tanto de la escleroterapia endoscópica como de la ligadura de várices con bandas elásticas, pero la frecuencia de ulceración persisente y de dismotilidad esofágica es mucho menor después de la ligadura con bandas.

La inyección de esclerosantes en las várices y alrededor de ellas causa necrosis de los tejidos esofágicos y úlceras mucosas. En casi todos los pacientes, a los pocos días posteriores a la escleroterapias aparecen úlceras pequeñas, desarrollándose en casi el 50% de los pacientes úlceras de mayor tamaño. Además, se desarrolla un proceso inflamatorio caracterizado por un aumento en el tamaño de la pared esofágica con cambios mediastínicos en todos los casos y derrames pleurales en el 84% de los mismos. Sin embargo, la frecuencia de las complicaciones graves es pequeña 2 a 10%)

Manifestaciones clínicas de la lesión esofágica

Muchos pacientes presentan molestia retroesternal transitoria luego de la escleroterapia, cuya intensidad parece estar correlacionada con el desarrollo ulterior de grandes úlceras (*) y estenosis (*). En un 20 a 70% de los pacientes, aparecen úlceras profundas en el plazo de una semana después de la intervención. Los determinantes más importantes de las grandes úlceras son grandes volúmenes de esclerosante e inyecciones repetidas en un período corto. El mayor volumen de esclerosante que se utiliza en el momento del sangrado activo resulta en más complicaciones que durante la esclerorapia electiva. El dolor y la disfagia desaparecen en 3 5 días, pero las úlceras de gran tamaño persisten, en general asintomáticas, hasta 2 a 4 semanas. Algunos pacientes pueden requerir varios meses para conseguir la completa cicatrización de las úlceras. Las complicaciones de las úlceras de gran tamaño son las hemorragias, la necesidad de espaciar las sesiones posteriores de escleroterapia para erradicar las várices y el desarrollo de estenosis. Las perforaciones pueden tener lugar en un 2-5% siendo mucho más frecuentes cuando la escleroterapia se lleva a cabo durante el sangrado activo.

Parte del dolor y la disfagia de la escleroterapia se deb las anormalidades de la motilidad causada por una acción inflamatoria transmural. Se han descrito cosos con dismotilidad severa, que incluyen disminución la amplitud de las ondas peristálticas, contracciones simlultáneas prominentes en el esófago inferior y aumen- del reflujo. La mayor parte de estos cambios reviertan a la normalidad en unas cuatro semanas luego de completada la esclerotepia.

Las estenosis se pueden desarrollar semanas a meses después de la escleroterapia. El factor de riesgo mayor para la formación de estenosis son las úlceras esofágicas grandes y persistentes.1

Tratamiento.

Dado que el desarrollo de las úlceras está relacionado en forma primaria con el esclerosante y la inflamación resultante del procedimientom, no es posible disminuir el daño tisular inicial. El control del reflujo ácido-péptico después de la escleroterapia con ranitidina u omeprazol no ha demostrado ser eficaz en estos pacientes y el sucralfato no tiene efecto en la tasa cicatrización de las úlceras grandes.