CAÚSTICOS

La ingesta de sustancias cáusticas ocasiona lesiones de variable gravedad en la cavidad oral y en el tracto digestivo superior. En general, la ingesta suele producirse de forma involuntaria o accidental, sobre todo en niños, estando este tipo de ingesta en relación directa con descuidos o actos negligentes en el manejo de los productos de limpieza doméstica. Pero también existe un tipo de ingesta voluntaria, siendo esta modalidad la que se hace habitualmente con fines suicidas, lo que suele traducirse en una mayor ingesta del cáustico y en la utilización de productos más corrosivos.

La gravedad de las lesiones depende de:

• Naturaleza y composición química del producto.
• Concentración y viscosidad
• Cantidad ingerida.
• Tiempo que ha permanecido en contacto con las mucosas.

Los cáusticos pueden ser ácidos, como el clorhídrico, sulfúrico, oxálico, nítrico, etc., o bien álcalis, como lejía, sosa, detergentes, carbonatos, etc. Los cáusticos más frecuentes son la lejía, que supone casi la mitad de los casos (48%), la sosa (15%) y el detergente de lavadora (7%). Es decir, los productos alcalinos suelen ser los agentes corrosivos más frecuentes.

El desarrollo de las lesiones depende del función del pH del producto. Los ácidos producen mayor lesión gástrica dado que su acción es potenciada por la secreción de CIH, mientras que tienden a respetar el esófago, el cual tiene un pH alcalino que neutraliza parcialmente el ácido ingerido. Actúan produciendo una necrosis de coagulación superficial con formación de escaras. Los álcalis, por el contrario, agreden fundamentalmente a la región orofaríngea y esófágica. Su mecanismo de actuación se basa en la producción de una necrosis de licuefacción o saponificación con disolución de las proteínas hísticas.

La sintomatología más comúnmente observada es el dolor referido a la región orofaríngea, al área retroestemaly al epigastrio. Otros síntomas acompañantes pueden ser: odinofagia y/o disfagia, sialorrea, fonación dolorosa, así como náuseas y vómitos, que en casos severos pueden ser hemorrágicos. En casos muy graves pueden aparecer disnea, confusión mental, hematemesis, signos de perforación, choque y muerte precoz.

La existencia de quemaduras orofaríngeas no siempre se correlaciona con la lesión esofago-gástrica, de tal forma que aun en ausencia de las primeras puede existir importante afectación del tracto digestivo superior.

Las complicaciones pueden ser inmediatas a la ingesta (distrés respiratorio, broconeumonía por aspiración, perforación, mediastinitis, neumotórax, insuficiencia renal aguda, hemólisis) o más tardías (las estenosis cicatriciales del esófago (*). De igual forma, el riesgo de un carcinoma de esófago es mayor en los pacientes que han experimentado una esofagitis caústica

DIAGNÓSTICO

La endoscopia urgente, que se efectuará con el máximo cuidado posible, evitando maniobras intempestivas, procurando que la exploración sea rápida e introduciendo el endoscopio siempre bajo control visual es el método preferido para evaluar la gravedad de las lesiones. Antes de realizar dicha endoscopia debe descartarse la existencia de alguna contraindicación (perforación, etc) siendo imprescindible realizar una exploración clínica adecuada, así como la práctica de un estudio radiográfico de tórax antes de efectuar la endoscopia

Las lesiones cáusticas de fase aguda se clasifican endoscópicamente en 3 grados:

• Grado I: hiperemia y edema de las mucosas (*)
• Grado II: erosiones superficiales, exudado fino en las mucosas, con zonas de descamación superficial de las mismas (*)
• Grado III: mucosas muy ulceradas y hemorrágicas, con importante exudado, así como áreas de necrosis parietal. La luz puede verse estrechada (*)

Una segunda endoscopia se debe realizar a los 7 -10 días de la ingesta cáustica: las lesiones de grado I y II habrán desaparecido en el momento de esta segunda endoscopia, mientras que permanecen las de grado III. Estas lesiones se caracterizarán ahora por la existencia de importante exudado fibrinoso con áreas ulceradas, las cuales tendrán un fondo granular fácilmente hemorrágico. Cuando existan lesiones de grado III, una tercera endoscopia se hará a las 3-4 semanas de la ingesta cáustica. Radiológicamente, la esofagitis cáustica se caracteriza por una estenosis cuya severidad depende de las lesiones inflingidas y del tiempo desde las mismas.

Las secuelas de este tipo de esofagitis con las estenosis esofágicas que se localizan fundamentalmente a nivel de las estrecheces fisiológicas del órgano (*). Durante mucho tiempo se observan fenómenos inflamatorios acompañantes, con placas de fibrina, sangrado al roce, edema y ulceraciones. Asimismo, no es infrecuente observar retracciones cicatriciales más o menos difusas, que pueden conferir un aspecto en seudoanillos a la pared esofágica. También se encuentran frecuentemente sinequias o puentes mucosos que ceden facilmente al paso del endoscopio (*)

TRATAMIENTO

El tratamiento es el usual en el caso de ingestión de productos tóxivos. En el caso de productos cáusticos la dilución inicial mediante la administración de líquidos fríos (leche o agua) es lo más indicado si está preservada la deglución. La cantidad administrada debe ser moderada para evitar el vómito. No se practicarán maniobras de evacuación digestiva ni se administrará carbón activado o emolientes que dificultarían la visualización endoscópica. Tampoco se intentará la neutralización con álcalis o ácidos ya que se generaría una reacción exotérmica

Los casos inicialmente muy graves se tratarán de acuerdo con la sintomatología predominante: intubación o traqueostomía más corticoides en los que cursan con edema glótico, estridor y grave compromiso respiratorio alto, y medidas de soporte en los casos de dolor intenso y shock.

Puede haber dos complicaciones relativamente inmediatas: la perforación esofágica con eventual mediastinitis, que requerirá tratamiento médico y drenaje quirúrgico, y la perforación gástrica indicativa de cirugía habitualmente radical.

Un aspecto esencial es mantener una dieta absoluta de duración variable según la gravedad de la causticación: unos 3 días en lesiones de grado I, variable en las de grado II y al menos durante 3 semanas en las de grado III. La prescripción de corticoides para disminuir el grado de fibrosis y evitar las estenosis tardías es desaconsejada por la mayoría de los autores, debido a los resultados de los escasos estudios controlados realizados. La antibioticoterapia no se aplicará profilácticamente sino por criterios clínicos de infección.

Las lesiones de grado III y aquéllas de grado IIcon lesiones circunferenciales pueden desarrollar estenosis esofágicas o gástricas (30-50% de los casos) al cabo de 1-3 meses de la ingesta cáustica. Tras algunos años, sobre la zona estenosada puede aparecer un carcinoma con una frecuencia 200 veces superior a la de la población normal. Las estenosis sintomáticas requerirán dilataciones o cirugía reparadora.