INTRODUCCIÓN
El coma es estado de profunda inconsciencia en el que no existe actividad cerebral o esta es mínma. En esta situación existe una completa disfunción de ambos hemisferios cerebrales o del bulbo raquídeo o de ambos.
Durante los últimos cinco años se ha descrito un síndrome nuevo en pacientes que, a pesar de estar gravemente dañados, presentan evidencia clínica de actividad cognitiva residual. Se ha denominado estado de mínima conciencia (EMC). Se han publicado varias escalas (p.ej. la escala de coma de Glasgow) para definir la gravedad del coma y en 1994 se llegaron a las siguientes definiciones:
- Estado vegetativo permanente: de una duración mayor a 12 meses en lesión traumática y 3 meses. Esta definición tiene connotación pronóstica, debido a la escasa probabilidad de recuperación después de estos plazos
- Estado de mínima conciencia: se ha definido como la "condición neurológica en que existe grave compromiso conciencias.
Establecer la diferencia entre ambas condiciones puede ser difícil. En ambos casos, le duración del estado de coma es siempre imprevisible
CUIDADOS
El cuidado del paciente tiene por finalidad evitar las complicaciones ortopédicas, respiratorias y cutáneas de la situación de inmovilidad. Algunos autores recomiendan las siguientes maniobras y/o precauciones:
Cuidados para evitar las complicaciones musculo-esqueléticas
- Movilización pasiva dos veces por dia de todas las articulaciones en todas las amplitudes (estiramiento de los músculos espásticos según las técnicas de Bobath). Las movilizaciones siempre se hacen lentamente y de manera muy suave con estiramientos lentos que se mantienen al final del movimiento. Los estiramientos se llevan a cabo en el sentido opuesto a la actitud distónica y en un orden determinado desde la cabeza los pies. Las movilizaciones pasivas deberan reducirse si se comprueba que desencadenan o crisis hipertónicas.
- Posturas preventivas de las retracciones musculares (escayolas y férulas). Es necesario prestar atención a la piel y la espasticidad
- Posiciones adecuadas para modificar la distribución del tono muscular (posiciones de inhibición de la espasticidad según Bobath):
- decúbito dorsal;
- decúbito lateral; el tronco y la cabeza deben estar levantados 30°, posición ideal para disminuir la presión intracraneana.
Cuidados para evitar las complicaciones cutáneas
- Prevención y cuidado de las escaras
- Se deben utilizar una cama y colchón adecuados
- Deben emplearse puntos de apoyo con materiales especialmente diseñados para miniminar la presión
- El sujeto debe ser cambiado de posición frecuentemente
- El sujeto debe ser sometido periodicamente a masajes, fricciones con alcohol o aire caliente. En particular las piernas deben ser mantenidas ligeramente elevadas, con frecuentes masajes. Se recomienda el uso de medias antitrombóticas
Cuidados para evitar las complicaciones respiratorias
- Si el paciente está conectado a un aparato de ventilación asistida con o sín traqueotomía, se deberá prestar atención para que no se produzcan aspiraciones
- Según el estado general del paciente, cambiarle de postura en declive y decúbito ventral. El aire debe ser bien humedificado y puede ser conveniente el uso de vibraciones manuales o mecánicas o palmotear repetidamente la espalda
Todo ello en la medida de lo posible y teniendo en cuenta las perturbaciones asociadas y los aparatos de reanimación y de perfusión.
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