El dolor es el síntoma más frecuente de las afecciones gastroduodenales. Mediante un interrogatorio cuidadoso debe precisarse su localización, intensidad, ritmo, modificaciones temporales, factores de alivio o de agravamiento y duración. Es también importante recoger los síntomas y signos que acompañan al dolor.

Se deben valorar los siguientes parámetros:

MODO DE COMIENZO: puede ser rápido o lento y progresivo.

• Rápido: Ocurre la primero en las gastritis agudas por cáusticos, tóxicos, alcohol, plomo, arsénico, etc., algunos fármacos ácido acetilsalicílico; AINES, cortisona, hidracidas, etc. -, comidas indigestas, etcétera. El cáncer suele aparecer de manera brusca en personas de edad hasta el momento sanos excepto cuando complica una úlcera de estómago o pólipos gástricos,
• Lento: las molestias de comienzo lento y larga duración con curso evolutivo variable son propias de las gastritis crónicas y dispepsias nerviosas.

CARACTERES PROPIOS: varían según la sensibilidad general del individuo y el tipo anatómico de lesión.

• Dolor con carácter de quemadura: se origina en la mucosa, en general debido a una gastritis, aunque también puede ser debido a trastornos de la motilidad
• Dolor con hinchazón: El estómago atónico se distiende de manera pasiva con la comida, aumenta con el volumen de la ingesta y alivia con la eructación. También puede ocurrir un aumento de la tensión endogástrica por la deglución en un estómago de tonicidad normal o aumentada Las molestias se presentan, a veces, de manera paradójica recién iniciada la colación en especial si la mucosa gástrica es hipersensible
• Dolor con calambre: refleja un espasmo total o parcial del órgano por encima de una zona estenosada funcional o anatómicamente.
• El dolor de estómago más intenso ( dolor «en puñalada») se presenta en la úlcera péptica gastroduodenal con perforación, en las crisis gástricas de la tabes dorsal, y en la seudocrisis tabética de las úlceras penetrantes,y sobre todo en el páncreas.

LOCALIZACIÓN : cuando la lesión se encuentra en la parte alta del estómago, las molestias se sitúan en la región epigástrica, cerca del apéndice xifoides. Cuando se trata de úlcera en el cuerpo o píloro o se trata de una úlcera péptica postoperatoria, el dolor se sitúa alrededor del ombligo o debajo de éste. Por mecanismo reflejo la excitación nacida en el estómago o duodeno llega a la médula por vía simpática (plexo solar, ganglios semilunares y ramos comunicantes), y es referida a la pared del abdomen por la vía periférica de los reflejos sensitivos (y motores) de origen gástrico (V-IX nervios dorsales).

IRRADIACIÓN: el dolor de origen gástrico no muestra irradiaciones características, a diferencia del motivado por procesos vesiculares, renales y ureterales, en los que este dato es uno de los elementos diagnósticos más importantes. Siempre que un dolor gástrico de naturaleza ulcerosa se irradia, hay que pensar en un proceso exteriorizado. Las úlceras pépticas gastroduodenales simples sólo motivan un dolor fijo y localizado en el hueco epigástrico.

Cuando se observa irradiación, hay que pensar en alguna de las siguientes causas:

• Irradiación hacia el el hipocondrio derecho: úlcera duodenal y, pocas veces, úlcera pilórica; con frecuencia alcanza el hombro y espalda del mismo lado, lo que explica la confusión con presuntas colecistitis, El diagnóstico diferencial se hace teniendo en cuenta que, a pesar de tratarse de un dolor irradiado presenta un ritmo diario y periodicidad anual característicos, cediendo rápidamente con la ingesta y la toma de alcalinos.
• Irradiación al hipocondrio izquierdo: es propia de las úlceras gástricas penetrantes en el páncreas y de la péptica yeyunal postoperatoria.
• Irradiación hacia la fosa iliaca derecha: úlcera de la cara anterior del bulbo exteriorizada. También duele a este nivel en caso de perforación en el peritoneo libre por acumulación de exudados.
• Irradiación a la fosa iliaca izquierda: úlcera situada en la base del bulbo o canal pilórico.
• El dolor en la espalda es propio de la úlcera de la pequeña curvatura del estómago. En ocasiones el enfermo se ve acuciado únicamente por el dolor dorsal (muchas veces etiquetado de «reumático» ) cuya característica de su ritmo posprandial y alivio con la ingesta y toma de alcalinos refleja su origen.
• Las irradiaciones torácicas seudoanginosas se dan en las úlcera de la pequeña curvatura vecinas al cardias y en la hernia diafragmática del hiato esofágico.

CRONOLOGÍA: se establece estudiando el comportamiento del dolor en las 24 horas del día. Son característicos:

Dolor en ayunas: Se observa en la hipersecreción continua de jugo gástrico ligada a una úlcera pilórica o duodenal complicada con estenosis parcial del píloro (síndrome de Reichmann). Cede con el vómito, el cual está constituido por jugo gástrico casi puro, con escasos residuos alimentarios.

Dolor prandial: Es inmediato a la ingesta.

• Se presenta en la úlcera yuxtacardiaca de la pequeña curvatura. Se localiza en la región retroxifoidea, propagándose hacia arriba, a lo largo del esófago y entre los dos omóplatos. Se acompaña de disfagia, consecuencia del espasmo reflejo del esófago terminal.
• También es característico de la dolicogastria y miastenia gástrica con neuritis del plexo solar (síndrome solar). Los sujetos experimentan inmediatamente tras las comidas una serie de molestias que duran más o menos tiempo (a veces horas) y se alivian con el decúbito en cama. Las principales son sensación de distensión y plenitud epigástrica, con eructos, palpitaciones de la aorta abdominal, que son penosas y hasta dolorosas; sofocos y enfriamiento de las extremidades; los pies y las manos se vuelven pálidos y violáceos.
• Asimismo, se presenta en algunas dispepsias reflejas de origen vesicular, apendicular , ovárico, etc.

Dolor posprandial: Aparece al cabo de un tiempo de terminada la ingestión de alimentos. Según sea el período de calma posprandial, se denomina dolor semitardío (menos de una hora), tardío (entre una y cinco horas) y ultratardío si se presenta poco antes de la nueva comida, por lo que se confunde con la sensación de hambre (hambre dolorosa). Estos dolores tardíos se alivian con la ingestión de nuevos alimentos, a diferencia del dolor prandial, que se origina por el hecho de comer.

El dolor posprandial es un síntoma de carácter dinámico que refleja la lucha del estómago contra un obstáculo que se opone a su evacuación. Se observa:

• En la úlcera gástrica y duodenal. En el primer caso el dolor es semitardío o tardío, y en la úlcera duodenal, ultratardío, motivando los ritmos llamados de tres y de cuatro tiempos, de cierto interés diagnóstico. En el ritmo de tres tiempos, propio de la úlcera duodenal, las cosas suceden así: primer tiempo, ingestión de alimentos; segundo tiempo, alivio del dolor; tercer tiempo, reaparición del dolor de tipo tardío (hambre dolorosa).
• En la gastritis, sobre todo si se halla localizada en el antro, y duodenitis.
• En las dispepsias hiperesénica y sensitivomotriz primitivas o reflejas (biliar, pancreática, apendicular, ovárica). Las molestias son más o menos tardías, se alivian con los alcalinos y poco o nada con las comidas, acompañándose de aerofagia, a veces con náuseas y vómitos.
• En el síndrome del dumping tardío, recién descrito.

Dolor nocturno: aparece precozmente, casi al acostarse, sobre todo si ello se hace a poco de haber cenado, en la hernia del hiato esofágico y en el síndrome del dumping tardío, y horas más tarde, a medianoche, en la úlcera duodenal y menos veces en la gástrica.

Dolor continuo: suele ser poco intenso, pero dura todo el día. Aumenta con las comidas y con el esfuerzo y puede aliviarse o no con alcalinos y el reposo. Se trata casi siempre de un dolor extravisceral (perivisceritis, compresiones nerviosas altas que afectan el sistema vegetativo abdominal, etc) y rara vez de un carcinoma gástrico; de una estenosis pilórica orgánica o de una úlcera gástrica o duodenal exteriorizada con perivisceritis.

Dolor irregular: carece de ritmo propio y no guarda relación con las ingestas. Traduce trastornos funcionales y es propio de sujetos neurovegetativos con dispepsia nerviosa.

PERIODICIDAD

Estudia el comportamiento del dolor en los 12 meses del año. En la dispepsia ulcerosa, la epigastralgia es de aparición netamente periódica y de unas semanas de duración (período doloroso) , alternando con varios meses de remisión absoluta. Los períodos dolorosos suelen coincidir con la entrada de la primavera y del otoño.

Las gastritis y duodenitis siguen una evolución cíclica, con períodos dolorosos y de remisión que recuerdan los de la úlcera, pero si el enfermo toma determinados alimentos o bebidas durante el período de remisión , experimenta molestias gástricas, lo que obliga a sujetarse siempre a un régimen.

En la dispepsia hiperesténica y en la mayoría de las dispepsias reflejas (biliar, renal, apendicular, ovárica, etc.), los enfermos sufren de manera irregular durante días o semanas, a veces en períodos cortos, de dos o tres días, separados por intervalos de varias semanas o meses. Este ritmo constituye la clásica crisis de tres días propia de la colecistitis, de la crisis gástrica de tabes dorsal y, más rara vez, de la apendicitis crónica.

La epigastralgia constante y diaria, sin remisión alguna, se señala en procesos extradigestivos (perivisceritis) o digestivos (úlcera, cáncer) secundariamente exteriorizados.

Según la evolución del dolor durante el día y durante el año, las gastralgias se pueden agrupar de forma siguiente:

• En la úlcera gastroduodenal: el dolor se manifiesta con ritmo postprandial y por períodos de tres semanas, poco más o menos, con remisiones intercalares muy manifiestas, durante las cuales los pacientes son asintomáticos y no han de sujetarse a régimen alguno. Las molestias calman con los alcalinos, con la ingesta, con el vómito, a veces con el decúbito.
• En la gastritis con hiperestesia de la mucosa: las molestias posprandiales siguen una evolución anual cíclica con períodos dolorosos y de remisión que recuerdan los propios de la úlcera del estómago o del duodeno, pero falta precisión en el período de calma intercalar, es decir, que en ningún momento el enfermo se considera curado por completo, pues si toma determinados alimentos o bebidas experimenta molestias gástricas, lo que lo obliga a sujetarse siempre aun régimen. En el período doloroso las molestias ceden con los alcalinos, pero pueden aumentar con las comidas, por poco irritantes que sean.
• En la dispepsia hiperesténica y la mayoría de las dispepsias reflejas que actúan provocando un espasmo reflejo del píloro: epigastralgias ritmadas con la alimentación, que suelen calmar con los alcalinos y menos con la ingesta, y de presentación irregular (días o semanas de molestias que alternan con semanas o días de bienestar)
• En la perivisceritis, peritonitis: dolor que aparece todos los días, aumenta con las comidas y con el esfuerzo y puede aliviarse o no con alcalinos y con el reposo.
• Otras: Enfermos con dolor sin ritmo ni periodicidad alguna, sólo algunos días o algunos momentos, sin relación con las comidas, que puede o no aliviarse con alcalinos, de calidad y cantidad variables: pinchazos, retortijones.

CIRCUNSTANCIAS QUE LO CALMAN O EXAGERAN.

En los procesos gástricos inflamatorios (gastritis) o ulcerosos las molestias aumentan con la taquifagia, dietas indigestas, tabaco, ten,ión psíquica, etc., y disminuyen con la comida blanda, alcalinos o el vómito. En la gastritis esta acción es menos evidente que en la úlcera, en la que el alivio es casi inmediato y casi siempre total, aunque no duradero. Las dispepsias reflejas biliar y renal se alivian con calor local sobre el hipocondrio derecho o la región renal correspondiente, y con antiespasmódicos u opiáceos.

La epigastralgia propia de la dolicogastria, de muchas plexalgias, de las dispepsias hiposténica ulcerosa y gastrítica, se alivia con el decúbito. En particular, es útil en los enfermos gastrectomizados con síndrome del dumping pues retiene los alimentos en el estómago e impide su evacuación en tromba al duodeno. En las hernias del hiato esofágico las molestias aumentan en decúbito dorsal y en decúbito lateral derecho y se alivian en las posiciones erguida. sentada y decúbito lateral izquierdos.

SÍNTOMAS y SIGNOS QUE LO ACOMPAÑAN.

Dispepsia de origen biliar: el punto cístico es sensible a la presión manual, y en la crisis aguda el dolor parte del hipocondrio derecho y se irradia al epigastrio dorso y hombro del mismo lado. La orina tiene un color más amarillo, encontrándose la orina de color marrón y, a veces, la conjuntiva subictérica

Dispepsia apendicular: predominan las náuseas post ingesta y los vómitos, confirmando el diagnóstico el dolor a la presión sobre la región correspondiente.

Signo de Murphy: interrupción brusca de la respiración al palpar la vesícula biliar. Es característico de la colecistitis

Signo de Romberg-Howship: dolor desde la cara interna del muslo hasta la rodilla. Se observa en la hernia obturadora incarcerada

Signo de Blumberg: dolor agudo lancinante que se produce al presionar suave y profundamente una zona alejada de donde duele y retirar rápidamente la mano (dolor de rebote). Se observa en casos de irritación peritoneal y en la apendicitis

Signo de Markle: el paciente en pie con las rodillas rectas se pone de puntillas y entonces se apoya bruscamente sobre sus talones lo que provoca un choque en el organismo. El signo es positivo si se produce dolor abdominal. Es característico de la irritación peritoneal y de la apendicitis

Signo de Rovsing: la presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el derecho, despierta el dolor en este punto en los casos de apendicitis, pero no en otras afecciones abdominales

Signo de McBurney: inflamación y endurecimiento de los tejidos por debajo del punto de McBurney. Puede significar una apendicitis

Signo de Aaron: dolor o distrés producido en la zona del corazón o estómago del paciente por palpación del punto de McBurney

REFERENCIAS

• Lewis LM, Banet GA, Blanda M, et al. Etiology and clinical course of abdominal pain in senior patients: a prospective, multicenter study.  J Gerontol A Biol Sci Med Sci . Aug 2005;60(8):1071-6.
• Attard AR, Corlett MJ, Kidner NJ, et al. Safety of early pain relief for acute abdominal pain.  BMJ . Sep 5 1992;305(6853):554-6
• American Gastroenterological Association. Medical position statement: evaluation of dyspepsia. Gastroenterology. 1998;114:579-581.