DISFAGIA

La disfagia se define como la sensación de obstaculización al paso del bolo alimenticio durante el acto de la deglución. La historia clínica del paciente es fundamental para diferenciar la disfagia de otros síntomas parecidos. Así, no hay que confundirla con la negación a tragar o con la dificultad para iniciar la deglución. Hay que diferenciarla también de la odinofagia, en la que la deglución produce dolor, y del "globo histérico" o sensación de nudo en la garganta, por lo general no relacionado con la ingesta.

La disfagia se debe a diversos mecanismos:

• alteración del mecanismo de deglución orofaríngeo y de las contracciones peristálticas primarias y secundarias del cuerpo del esófago
• estrechamiento mecánico de la luz esofágica
• percepción sensorial anormal dentro del esófago debida a múltiples causas

La disfagia se clasifica según su localización y según su etiología.

• Según su localización se clasifica en orofaríngea y esofágica. La primera es causada por anormalidades que afectan al mecanismo muscular de la faringe y al esfínter esofágico superior o músculo cricofaríngeo. La segunda, tiene su origen en uno de los trastornos que afectan al esófago.
• Según su etiología, la disfagia se divide en mecánica y motora. La disfagia de origen mecánico se produce por la estenosis de la luz esofágica, ya sea intrínseca o extrínseca y se manifiesta fundamentalmente con la ingesta de sólidos. La disfagia de origen motor se debe a la alteración o incoordinación de los mecanismos de la deglución, y se puede producir tanto con la ingesta de líquidos como de sólidos.

Disfagia orofaríngea: se debe a enfermedades neuromusculares que afecta la hipofaringe y la parte superior del esófago que impide la deglución con lo que el bolo puede ingresar en la tráquea o la nariz. Esta alteración puede producirse por:

• hipomotilidad faríngea;
• hipertonía del EES;
• relajación incompleta del esfínter durante la contracción faríngea, y
• incoordinación faringoesfinteriana.

Las causas más frecuentes de disfagia orofaríngea son las que afectan el SNC, como las enfermedades vasculares cerebrales, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple o la esclerosis lateral amiotrófica. Las neuropatías periféricas, secundarias al alcohol, a diabetes o a lesión vagal directa, también pueden producir disfagia por hipomotilidad faríngea o incoordinación faringoesfinteriana. La miastenia grave, la polimiositis y la distrofia miotónica causan a menudo disfagia orofaríngea. En ocasiones no se encuentra una causa aparente de la alteración motora faringoesofágica, en cuyo caso recibe el nombre de disfunción orofaríngea idiopática.

En los casos más severos, el paciente no puede deglutir la saliva y babea. La tos durante una comida indica una aspiración traqueobronquial concomitante. La deglución asociada a un ruido gorgoteante puede sugerir la presencia de un divertículo de Zenker. La disfunción de los músculos constrictores de la faringe puede ocasionar disartria, habla nasal y regurgitación faringonasal. También puede presentarse ronquera por disfunción de los nervios laríngeos o infecciones pulmonares recurrentes que sugieren un paso de los alimentos a la tráquea por una protección laríngea inadecuada

Disfagia esofágica: La disfagia esofágica puede tener origen motor o ser debida a obstrucciones mecánicas. La disfagia debida a trastornos de la motilidad se debe a una actividad motora anómala de la musculatura lisa del cuerpo esofágico y/o del esfínter esofágico interior. En estas circunstancias, el paciente siente que la comida se "atasca" una vez deglutida en algún sitio detrás del esternón. Esta sensación de atasco puede darse con alimentos sólidos solamente, o con alimentos sólidos y líquidos según que se trate de una obstrucción o un trastorno de la motilidad (*)

Diversas alteraciones motoras esofágicas pueden producir disfagia: la afección visceral por esclerodermia con hipomotilidad de los dos tercios inferiores del esófago, la motilidad excesiva del cuerpo esofágico (esófago en cascanueces o peristalsis esofágica sintomática), la motilidad incoordinada del cuerpo esofágico (espasmo esofágico difuso), la existencia de un esfínter esofágico inferior con un tono excesivo (esfínter hipertenso) o una relajación incompleta tras la deglución (acalasia), entre otras.

En los pacientes que muestran disfagia después de alimentos sólidos, pero nunca con líquidos se sospecha una obstrucción mecánica. La disfagia episódica y no progresiva sin pérdida de peso es característica de una membrana esofágica o de un anillo. El primer episodio suele ocurrir durante una comida rápida, en la que el paciente observa que un trozo de pan o de bistec (de ahí el nombre de disfagia de pan/bistec) quedan adheridos al esófago y, para conseguir el paso del bolo, el paciente recurre a la ingestión de líquido. Estos episodios suelen ser esporádicos aunque pueden recurrir progresivamente más a menudo.

Si la disfagia por alimentos sólidos es claramente progresiva, el diagnóstico diferencial es la estrechez esofágica péptica o el carcinoma. En un 10% de los sujetos con enfermedad por reflujo esofágico se desarrolla una estrechez esofágica benigna y todos ellos tienen antecedentes de pirosis. Por el contrario, los pacientes con carcinoma, son individuos de una edad superior a los 50 años, no tienen antecedentes de pirosis y la obstrucción esofágica es de progreso rápido. Además, la mayoría muestran anorexia y pérdida de peso

Cuando se produce la impactación de alimentos, frecuentemente el paciente recurre a diversas maniobras que incluyen la deglución repetida, la elevación de los brazos por encima de la cabeza, echar los hombros hacia atrás o la maniobra de Valsava.

REFERENCIAS

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