ACALASIA|
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La acalasia del esófago es una enfermedad poco común que se caracteriza por un mal funcionamiento del esófago. La evacuación esofágica se encuentra reducida debido a un débil peristaltismo, a una falta de relajación del esfínter esofágico inferior, que en algunos pacientes está permanentemente contraído. En consecuencia, se origina una progresiva dilatación del esofago. Los pacientes acalasia tienen una mayor probabilidad de experimentar cáncer de esófagico. Los dos síntomas más frecuentes en los pacientes con acalasia son disfagia y regurgitación. La disfagia es uno de los primeros síntomas en manifestarse y se debe a la falta de relajación del esfincter esofágico inferior. A medida que el esófago se dilata de forma progresiva y comienza a acumular alimentos en su interior, se produce la regurgitación. La regurgitacion nocturna puede causar neumonía por aspiracion y abscesos pulmonares. Esta enfermedad evoluciona lentamente de modo que los síntomas de mala evacuación esofágica aparecen después de varios años. En más de la mitad de los pacientes la disfagia produce un pérdida de peso. El diagnóstico se realiza mediante pruebas manométricas, endoscópicas y radiológicas. La manometría es el estudio de elección cuando se sospecha la presencia de acalasia. Los hallazgos tipicos incluyen: ausencia de peristalsis esofágica, inadecuada relajación (imposibilidad de relajacion completa) y aumento del tono del esfínter inferior. La endoscopia digestiva se debe realizar en todos los pacientes para descartar la presencia de otras causas comunes de disfagia como el anillo de Schatzki y las estenosis (estrechamientos) benignas o malignas. El hallazgo de un esófago dilatado con un esfínter esofágico estrecho es una de las características de la acalasia. Avanzando cuidadosamente el endoscopio, este puede atravezar facilmente el esfínter hacia el estómago, lo que no ocurre en presencia de una estenosis de origen maligno, en la que la rigidez del tumor impide el avance del endoscopio hacia el estómago. El estudio radiológico utilizado papilla de bario muestra una dilatación del esófago con una forma de pico de pájaro. La ecografía endoscópica es útil para demostrar la presencia de una capa muscular propia hipertrófica. El tratamiento está dirigido a reducir la resistencia del paso a través del esfinter esofágico, lo que se consigue con medicamentos, dilataciones con balón o con cirugía. La inyección endoscópica de toxina botulínica en la pared del esófago cerca del esfínter alivia los síntomas en el 70% de los pacientes, pero los efectos son pasajeros. La dilatación con balon del esófago es efectiva en más de 2/3 de los pacientes pero usualmente requiere múltiples sesiones que pueden estar acompañadas de complicaciones (perforación). Además cuando la disfagia se mejora, más de la mitad de los pacientes desarrollan reflujo gastroesofágico. La miotomía esofágica es el tratamiento de elección en los pacientes sin riesgo quirurgico. El procedimiento se realiza por via abierta (laparotomía o toracotomía) o por via mínimamente invasiva (laparoscópica). Una miotomía de 5 a 6 cm que atraviese la unión gastro-esofágica es efectiva para aliviar la disfagia en 95% de los pacientes. Si el procedimiento se realiza desde el abdomen, una fundoplicatura parcial puede ser agregada para evitar el reflujo. Este procedimiento tiene el beneficio de restaurar la capacidad de tragar sin agragar los problemas del reflujo. Riesgos En aquellos pacientes en los que se realiza una miotomía esofágica electiva, la mortalidad es menor a 0.3%. El riesgo de recurrencia de la disfagia en los pacientes que se presentan con hallazgos manométricos clásicos es de aproximadamente 5-10%. La principal complicación intraoperatoria es la laceración de la mucosa. Esta lesión se detecta fácilmente y se puede reparar con suturas. Cuando no se puede practicar la cirugía, las complicaciones mayores son la desnutrición progresiva y la neumonía por aspiración. Resultados Despues de la miotomía esofágica, el 90% de los pacientes presentan buen resultado a largo plazo, siendo el reflujo el problema más importante si durante la cirugía no se tomó algúna precaución para evitarlo. En la mayoria de los pacientes de bajo riesgo quirúrgico, la miotomía esofágica requiere de 1 a 3 días de hospital. Después de un miotomía sin complicaciones los pacientes pueden comenzar a tomar líquidos la misma noche de la cirugía. La dieta sólida es generalmente tolerada a los 1 o 2 dias. Se aconseja una dieta semisólida durante 4 a 5 semanas. |
