Guía para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad por reflujo
esofágico|
INTRODUCCION La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) ha sido considerada desde siempre como un problema sanitario significativo. La ERGE afecta a una gran parte de la población, con un 44% de sujetos con pirosis al menos una vez al mes y con un 18% que utiliza un medicamento antiácido. La ERGE es un desorden crónico progresivo que obliga muchas veces al paciente a recurrir al médico para un tratamiento adecuado. El tratamiento quírurgico de la ERGE está perfectamente establecido y en algunas condiciones clínicas aporta beneficios superiores a los tratamientos no quirúrgicos (3-10). El presente documento resume las indicaciones para un tratamiento quirúrgico que la ERGE. Este documento no se refiere a los resultados diagnósticos ni al tratamiento médico de la ERGE DEFINICION Se define la ERGE como un fallo de barrera antireflujo que permite un reflujo anormal del contenido gástrico en el esófago (12). Se trata de un desorden mecánico debido a un esfínter esofágico inferior defectuoso, a un desorden del vacíado gástrico o a una disfunción de la peristalsis esofágica. Estas anormalidades se traducen en un espectro de condiciones que van desde el ardor de estómago hasta lesiones del tejido esofágico con las subsiguientes complicaciones. Aunque se desconoce la naturaleza exacta de la barrera antireflujo se cree que los componentes clave de la misma son el esfínter esofágico inferior, el diafragma crural y los ligamentos frenoesofágicos (8,13 ) DIAGNOSTICO El diagnóstico de la ERGE se fundamenta en la demostración de uno de los siguientes hallazgos:
O
Pueden utilizarse métodos adicionales para la confirmación de casos difíciles (p. ej, estudios con radiografías de contraste, mapeo de los síntomas con tests provocativos, estudios de vacíado gástrico) TRATAMIENTO El tratamiento farmacológico es el tratamiento de primera elección en la ERGE. Aproximadamente el 90% de los casos responden a un tratamiento médico intensivo. Sin embargo, el tratamiento médico no afecta la etiología mecánica de la condición de tal manera, que una vez discontinuado el tratamiento farmacológico, se producen recaídas en más del 80% de los casos. Además, aunque el tratamiento farmacológico puede ser efectivo en el reflujo de tipo ácido, las lesiones de la mucosa esofágica pueden continuar desarrollándose debidas al reflujo alcalino (14). Dado que la ERGR es una condición crónica, el tratamiento farmacológico con fármacos inhibidores de la secreción de ácido o que aumentan la motilidad puede ser necesario toda la vida. Los gastos, el impacto psicológico debido a la dependencia de fármacos, los cambios del estilo de vida que conllevan, la incertidumbre de los efectos a largo plazo de las nuevas medicaciones y la posibilidad de que persistan los cambios de las mucosa pese al control sintomático hacen que el tratamiento quirúrgico sea una opción atractiva. El tratamiento quirúrgico, que se enfoca a la correción de una problema mecánico consigue la curación de la ERGE en el 85-93% de los pacientes (6,7,9,10). El tratamiento crónico con fármacos puede ser más apropiado en aquellos pacientes cuya esperanza de vida o condiciones comórbidas prohiben una intervención quirúrgica Dos estudios clínicos controlados en los que se compararon los tratamientos farmacológico y quirúrgico de la ERGE demostraron que este último era más favorable (5,16). En el estudio aleatorizado más reciente en que que comparó un tratamiento médico (ranitidina y metoclopromida) y un tratamiento quirúrgico, se demostró que este último era superior en el control de los síntomas clínicos y endoscópicos a lo largo de más de dos años (16). Otros estudios longitudinales también han mostrado los excelentes resultados a largo plazo en un 80-93% de los pacientes tratados quirúrgicamente (6,7,9,10,17-26) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ERGE Preparación preoperatoria Antes de considerar el tratamiento quirúrgico de la ERGE se recomienda que los pacientes sean sometidos a:
En algunos casos especiales, las siguientes pruebas ueden ser de utilidad:
Aunque no siempre están disponibles, estas pruebas no solo permiten confirma el diagnóstico, sino que permiten determinar si el paciente es un candidato apropiado para un tratamiento quirúrgico. En particular, la biopsia de las áreas que la que se sospecha un epitelio de Barrett puede documentar la presencia de una severa displasia o de un carcinoma. En estas circunstancias, un procedimiento antireflujo puede no se suficiente, estando indicadas otras intervenciones como una resección esofágica o una vigilancia intensiva del área lesionada (27,28). La endoscopia puede, igualmente, detectar otras anomalías de la mucosa gastroesofágica, sugerentes de etiologías sintomáticas diferentes de la ERGE. La determinación del pH intraesofágico durante 24 horas puede sugerir otro tipo de diagnóstico y llevar a la realización de pruebas adicionales. Los estudios manométricos pueden detectar anormalidades de la peristalsis y sugerir el riesgo de disfagia después de una funduplicatura con la subsiguiente necesidad de un procedimiento quirúrgico modificado INDICACIONES PARA LA CIRUGIA El tratamiento quirúrgico debe ser considerado en aquellos pacientes con ERGE documentada en los que:
En los pacientes con esófago de Barrett y displasia, los riesgos de un carcinoma subyacente son significativos, lo que obliga a un aumento de la vigilancia. Se debe considerar la esofagectomía en casos de displasia persistente (28, 29) TECNICAS QUIRÚRGICAS Para conseguir los objetivos anteriores se han desarrollado varias técnicas quirúrgicas (6,7,9). La elección de la misma se basa sobre todo en consideraciones anatómicas así como sobre la preferencia y experiencia del cirujano. Muchas de estas técnicas han sido extensamente utilizadas y han demostrado su utilidad en el control del reflujo con efectos secundarios mínimos. La funduplicatura de 360º o de Nissen es el procedimiento más aceptado en pacientes con motilidad esofágica normal (11,12,17,19,24). En los pacientes en los que la motilidad esofágica se encuentre comprometida debe considerar una de las varias funduplicaturas parciales (por ejemplo la fundoplicatura de Toupet) para reducir la posibilidad de una disfagia postoperatoria. El éxito de un procedimiento antireflujo depende del entrenamiento y experiencia del cirujano en una técnica determinada y de su implicación en la atención pre- y post-operatoria. El procedimiento elegido (cirugía a cielo abierto o laparoscópico) dependerá de la experiencia del cirujano más que de la técnica en si misma. El objetivo primario de la intervención quirúrgica del la ERGE es el reestablecer la barrera antireflujo sin crear efectos colaterales. Además, muchos cirujanos creen que es necesario:
TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DE LA ERGE Los procedimientos laparoscópicos se basan en la tecnología videoscopia que permite a los cirujanos reproducir los métodos quirúrgicos a cielo abierto aceptados de forma mínimamente invasiva (31-34). Los beneficios de la cirugía laparóscopica son análogos a los conseguidos en la colescistotomía laparoscópica e incluyen una recuperación más confortable y rápida y un retorno más rápido a la actividad normal (35). Numerosas publicaciones avalan la factibilidad, seguridad y resultados favorables de la cirugía laparoscópica en el tratamiento antireflujo (33,34,36-38). Las indicaciones para un tratamiento laparoscópico de la ERGE son las mismas que las señaladas para la cirugía a cielo abierto. La cirugía laparoscopica debe ser practicada sólo por cirujanos adecuadamente entrenados. Este procedimiento requiere de un equipamiento adecuado y de práctica en técnicas especiales como la realización de suturas intracorpóreas, el uso de laparoscopios angulados para disponer de varias vistas y de la manipulación de órganos y tejidos con ambas manos. Esta práctica se consigue mediante cursos y aprendizaje de los detalles específicos sobre la técnica en cuestión. Antes de intentar realizar el procedimiento de forma independiente, el cirujano deberá ser adecuadamente formado por un cirujano bien experimentado en la técnica (39). Finalmente, la cirugía laparoscópica antireflujo requiere un equipo quirúrgico familiarizado con el equipo, instrumentos y técnica. RESUMEN La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un problema sanitario significativo. El tratamiento médico es caro y puede ser necesario durante toda la vida. Existe un tratamiento quirúrgico efectivo que, si se lleva a cabo por cirujanos experimentados, es exitoso en más del 90% de los casos. También existen técnicas laparoscópicas que reproducen la cirugía a cielo abierto y que realizadas por cirujanos entrenados reducen el postoperatio y la recuperación de la función normal. REFERENCIAS
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