INTRODUCCIÓN

El síndrome DRESS, así llamado por las iniciales inglesas (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) es una toxicodermia grave de etiología desconocida caracterizada por fiebre, exantema, adenopatías, alteraciones hematológicas y afectación visceral. Suele ser producido por los anticonvulsivantes aromáticos, las sulfonamidas, algunos fármacos antivirales (abacavir, nevirapina, zalcitabina), el ranelato de estroncio, entre otros

La patogenia del síndrome de DRESS no se conoce con exactitud, aunque se cree que intervienen factores metabólicos, inmunológicos e inflamatorios, tanto constitucionales como adquiridos. Parece deberse a un exceso de metabolitos tóxicos en la vía de detoxificación farmacológica originado por alteraciones genéticas o ambientales. Estos reactivos tóxicos desencadenan una respuesta inmune celular al actuar como haptenos o al ocasionar un daño oxidativo a las células, producen señales que activan la producción de citocinas. Ocasionalmente se ha encontrado una asociación entre la reactivación de la infección por virus herpes humano 6 y el síndrome de DRESS, aunque no se ha podido demostrar el mecanismo patogénico del virus. Los acetiladores lentos y los pacientes con hipersensibilidad a metabolitos de hidroxilamina tienen una mayor predisposición a padecer un síndrome DRESS inducido por sulfonamidas. Se desconocen los mecanismos de inducción del ranelato de estroncio y de los anticonvulsivantes

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El acrónimo DRESS (Drug Related Eosinophylia with Sistemic Symptoms = Reacción a Drogas con Eosinofilia y Síntomas Sistémicos) fue propuesto en 1996 por Boquet y cols., quienes enunciaron sus criterios diagnósticos:

1. Erupción cutánea
2. Alteraciones hematológicas: eosinofilia > 1,500/mm³ y/o presencia de linfocitos atípicos.
3. Compromiso sistémico: adenopatías (> 2 cm de diámetro) y/o hepatitis (elevación de transaminasas al menos 2 veces de los valores normales) y/o nefritis intersticial, y/o pneumonitis intersticial, y/o carditis

Otros autores mencionan la presencia de fiebre como criterio diagnóstico

Las manifestaciones clínicas del síndrome DRESS suelen aparecer a las 2-8 semanas de la exposición al fármaco responsable, lo que supone un periodo de latencia más largo que el observado en otras toxicodermias agudas. En pacientes sensibilizados o que ya han padecido un síndrome DRESS, la instauración del cuadro es mucho más precoz.

En más del 90% de los casos se presentan manifestaciones cutáneas, pueden ir desde un exantema máculopapular confluente y pruriginoso, cefalocaudal, descamativo, hasta la confluencia de las lesiones y eritrodermia en el 50% de los casos. En ocasiones se acompaña de una erupción pustulo-folicular del rostro y cuero cabelludo y rara vez vesículas, ampollas, pústulas y lesiones purpúricas. El edema facial periorbitario está en la mitad de los pacientes, y junto con la fiebre son signos iniciales del síndrome DRESS. El compromiso mucoso es poco frecuente, manifestándose con queilitis, conjuntivitis, erosiones orales y genitales. La severidad del compromiso cutáneo no guarda relación con las alteraciones de los órganos internos. La histopatología suele ser inespecífica, con  necrosis de queratinocitos, y edema dérmico con infiltrado inflamatorio linfo-eosinofílico

Entre las manifestaciones no dermatológicas del síndrome de DRESS destacan, además de la fiebre y las adenopatías, las alteraciones hematológicas y el daño visceral.

• Las adenopatías, localizadas o generalizadas, son una manifestación clínica muy frecuente. El examen patológico de las mismas suele mostrar una hiperplasia linfoide benigna con cambios reactivos.
• Hematológicamente, se presentan leucocitosis con linfocitos atípicos, eosinofilia en el 70% de los pacientes, y en algunos, anemia hemolítica con Coombs negativo e hiperglobulinemia policlonal. 
• Se han descripto nefritis túbulo-intersticial, distrés respiratorio, miocarditis, tiroiditis, pancreatitis, miositis, meningitis, parotiditis, hepato-esplenomegalia y shock.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico diferencial del síndrome de DRESS incluye numerosos procesos como infecciones virales, otras toxicodermias, síndrome de shock tóxico, sepsis, linfomas, leucemias, colagenosis, vasculitis, Kawasaki, síndrome hipereosinófilo y enfermedad de Still

TRATAMIENTO

La primera medida es la retirada del fármaco sospechoso de haber provocado el síndrome. Los glucocorticoides sistémicos constituyen el tratamiento más aceptado, atribuyéndose su efecto beneficioso a la inhibición de la interleukina IL-5 en el proceso de acumulación de eosinófilos, como se ha demostrado en el síndrome hipereosinófilo.

La N-acetilcisteína es eficaz en toxicodermias secundarias a anticonvulsivantes y ha sido empleada en el tratamiento de síndrome DRESS. La N-acetilcisteína es un precursor del glutation, molécula implicada en la vía de detoxificación de múltiples fármacos y, además, tiene un efecto inmunomodulador al inhibir la producción de citocinas inflamatorias y la expresión de ICAM-1 en los queratinocitos

REFERENCIAS

• Bouquet H, Bagot M, Roujeau JC. Drug induced pseudolymphoma and drug hypersensitivity syndrome (Drug Rash with Eosinphilia and Systemic Symptoms: DRESS). Semin Cutan Med Surg 1996;1: 250-7.
• Queyrel V, Catteau B, Michon-Pasture U, et al. DRESS syndrome à la sulfasalazine et à la carbamazépine: à propos de deux cas. Rev Med Interne 2001;22:582-6.
• Tas S, Simonart T. Management of Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS Syndrome): An Update. Dermatology 2003; 206:353-6.
• Bachot N, Roujeau JC. Differential Diagnosis of Severe Cutaneous Drug Eruptions. Am J Clin Dermatol 2003;4: 561-72.