ANALISIS DE PROTEINAS GLICOSILADAS

La determinación de los niveles de glucosa en sangre y orina y de los cuerpos cetónicos en la orina suministran una información muy útil para el tratamiento diario de la diabetes. Sin embargo, ninguno de estos tests facilita al paciente y al equipo de cuidados médicos un valor representativo y cuantitativo de la glucemia a lo largo del tiempo. La determinación de las proteínas glicosiladas, sobre todo de la hemoglobina y de las proteínas séricas, ha añadido una nueva dimensión a la evaluación de la glucemia. Mediante una simple medida, estos tests permiten cuantificar los valores de la glucemia media durante semanas e incluso meses, complementando los análisis que el paciente lleva a cabo día a día.

Análisis de la Hemoglobina glicosilada

La HbA1c, también conocida como hemoglobina glicosilada o glicada, glucohemoglobina o HbA1, es un término utilizado para describir una serie de componentes estables minoritarios de la hemoglobina que se forman lentamente y sin intervención enzimática, a partir de la hemoglobina y la glucosa. La velocidad de formación de la HbA1c es directamente proporcional a la concentración ambiente de glucosa. Como los eritrocitos son fácilmente permeables a la glucosa, el nivel de la HbA1c en una muestra de sangre facilita la historia glucémica de los 120 días anteriores, duración media de la vida de estas células. En particular, la HbA1c refleja de una forma bastante exacta la glucemia en los 2-3 meses anteriores al análisis.

Se han desarrollado muchos métodos diferentes para la determinación de rutina de la HbA1c en los laboratorios de análisis clínicos. Los métodos difieren considerablemente en lo que se refiere a los componentes glicosilados medidos, interferencias y rango considerado no diabético. Los médicos que ordenen a sus pacientes análisis de hemoglobina glicosilada deben tener en cuenta el tipo de técnica empleada, el intervalo de referencia no diabético, las interferencias potenciales del ensayo (p. ej., intermedios lábiles, hemoglobinopatías, ingestión crónica de alcohol, salicilatos, productos de carbamoilación en la uremia, efectos sobre la conservación de la muestra, etc) y sobre la validez del ensayo (p.ej, es deseable disponer de alguna medida de la precisión del ensayo como un coeficiente de variación que debe ser CV <5%).

El valor de la HbA1c ha mostrado su utilidad para predecir el riesgo del desarrollo de muchas de las complicaciones crónicas de la diabetes, de la misma forma que el colesterol es un buen parámetro para predecir el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, el uso óptimo de la HbA1c requiere de la estandarización de los métodos de análisis. Sin ella, los valores observados en diferentes laboratorios pueden no ser comparables, incluso aunque se utilice el mismo método de análisis. En los EE.UU se puso en marcha en 1996 un programa para la estandarización de la glucohemoglobina con objeto de utilizar los datos en el DCCT. Anualmente, los fabricantes de los kits de determinación de hemoglobina glicosilada deben disponer de un certificado de exactitud y precisión equiparable al método de referencia del DCCT. Es por tanto deseable que los laboratorios de análisis clínicos que determinan la HbA1c utilicen solamente los productos que han obtenido dicho certificado.

La determinación de la HbA1c debe ser realizada rutinariamente en todos los pacientes con diabetes, en primer lugar para documentar el grado de control glucémico al inicio del tratamiento, y luego como parte del mismo. Dado que la HbA1c refleja la glucemia media en los 3 últimos meses, se deben hacer determinaciones trimestrales de este parámetro para determinar si el control metabólico del paciente se encuentra dentro de los límites deseables. De esta manera las medidas regulares de la HbA1c permiten detectar si hay alguna desviación en el tiempo.

Para cada paciente individual, la frecuencia de la determinación de HbA1c dependerá del régimen de tratamiento utilizado y del criterio del médico. En ausencia de estudios bien controlados que sugieran un protocolo definido, la opinión de los expertos es que se deben practicar al menos dos determinaciones de la hemoglobina glicosilada en los pacientes bien controlados que se mantienen estables y al menos cada tres meses en sujetos que no han alcanzado un nivel de glucemia óptimo o en los que se ha modificado el tratamiento.

La interpretación adecuada de los resultados de los tests de HbA1c requiere que el profesional de la salud comprenda la relación entre los resultados del análisis y los valores medios de la glucosa en sangre, la cinética de la hemoglobina glicosilada y las limitaciones específicas del ensayo.

Existen datos disponibles sobre la relación entre glucemia y HbA1c extraídos del DCCT, pero estos datos deben ser manejados con precaución si el método de análisis no cumple con los estándares de referencia empleados en el DCCT. Los valores de la HbA1c en los pacientes diabéticos varían de forma continua: varían desde valores normales o próximos a la normalidad en aquellos que tienen valores de glucosa en sangre normales o casi, hasta valores extremadamente elevados, por ejemplo aumentados en 2 o 3 veces en algunos pacientes, representado una hiperglucemia extremadamente elevada. Los objetivos específicos de cada tratamiento deben ser individualizados, pero hay que tener siempre en cuenta los resultados del DCCT que muestra una relación directa entre los valores de la HbA1c y el riesgo de complicaciones crónicas de la diabetes. La American Diabetes Association recomienda que el objetivo de todo tratamiento debe ser un valor de la HbA1c <7% y que los médicos deben de re-evaluar cualquier régimen de tratamiento en el que los valores sean consistentemente >8%. De nuevo, estos valores específicos de la HbA1c se refieren sólo a los que han sido obtenidos por medios validados frente al método de referencia del DCCT.

PROTEINAS SERICAS GLICOSILADAS (GSPs)

Como la semi-vida de la albúmina sérica humana es mucho más corta (entre 14–20 días) que la de la hemoglobina (expectativa de vida del eritrocito de 120 días), el grado de glicación de la proteínas séricas (sobre todo de la albúmina) facilita un índice de la glucemia a lo largo de un período más corto que el conseguido a través de la HbA1c. La medida de las GSPs totales y de la albúmina glicosilada (GSA) se correlacionan muy bien entre sí y con la hemoglobina glicosilada

En situaciones en las que la HbA1c no pueda ser medida o no sea útil (por ejemplo en anemias hemolíticas), el test de las GSPs puede ser de gran valor para evaluar un régimen de tratamiento.

Se han descrito varios métodos para cuantificar bien las GSPs totales, bien la GSA total. Uno de los más ampliamente utilizados es el test de la fructosamina.

Los valores de las GSPs varían con los cambios en la síntesis o en el aclaramiento de las proteínas séricas que pueden producirse en algunas enfermedades sistémicas agudas o en hepatopatías. Además hay un debate continuo sobre si los tests de la fructosamina deberían ser corregidos en función de las concentraciones séricas de proteínas o albúmina. Una única medida de las GSPs facilita un índice del estado glucémico en las 1-2 semanas precedentes, mientras que una única medida de la HbA1c facilita un índice de la situación en los 2-3 meses previos. Por esta razón las medidas de las GSPs (incluyendo la fructamina) han sido empleadas para documentar cambios producidos a corto plazo, por ejemplo en el embarazo diabético o después de cambios importantes de tratamiento

Sin embargo, se necesitan más estudios para saber si estos tests facilitan una información clínica útil en estas situaciones. Las determinaciones simultáneas de HbA1c y GSPs pueden ser complementarias y facilitar una información clínica más útil que cada una por separado, aunque se requieren estudios clínicos que confirme esta afirmación

La medida de las GSPs, independientemente del método de análisis empleado, no puede ser considerado como equivalente al de la hemoglobina glicosilada, ya que sólo representa el nivel glucémico en un corto período de tiempo. Por lo tanto, para conseguir la misma información que la obtenida con la determinación de la HbA1c se deben realizar análisis mensuales, con el correspondiente incremento en coste y tiempo. Además, y a diferencia de la hemoglobina glicosilada, todavía no se ha demostrado que las GSPs esten relacionadas con el riesgo de desarrollo o progresión de complicaciones diabéticas.