CUIDADOS ANTES DE LA CONCEPCION EN MUJERES CON DIABETES
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CONSIDERACIONES ESPECIALES Hospitalizaciones Como regla general, puede decirse que los cuidados durante la preconcepción, con una regulación adecuada de los niveles de glucosa en sangre y de hemoglobina glicosilada, pueden ser llevados a cabo sobre una base ambulatoria. Ocasionalmente, puede ser necesario hospitalizar alguna paciente para el inicio de una terapia intensiva si el programa de cuidados es muy complejo o si hay limitaciones en los recursos de apoyo a la paciente. La hospitalización puede también ser necesaria para el tratamiento de alguna enfermedad concurrente o en el caso de complicaciones agudas de la diabetes como pueden ser una cetoacidosis diabética, un síndrome hiperglucémico hiperosmolar o una severa hipoglucemia. Hipoglucemia La ocurrencia de episodios frecuentes e inexplicados de hipoglucemia puede ser debida a un cierto número de factores, tales como una contraregulación defectuosa, la ausencia de conciencia de hipoglucemia, errores en la dosis de insulina y excesos en la ingesta de alcohol. Los resultados del Ensayo Clínico sobre el Control y las Complicaciones de la Diabetes (DCCT) pusieron claramente de manifiesto que los intentos para conseguir un control glucémico próximo a la normalidad en la diabetes de tipo llevan aparejado el riesgo de hipoglucemias severas. Aunque no existen evidencias de que tales hipoglucemias constituyan un riesgo independiente para el desarrollo de un embrión humano, el riesgo para la madre es evidente. De esta forma, es imperativo que se explique a la mujer que desea un embarazo este riesgo y la forma de prevenir o tratar estas hipoglucemias. Deben incluirse a los familiares en la educación y explicarles la forma de tratar episodios de hipoglucemia severa. Los contactos frecuentes con el médico para los reajustes de la dosis pueden ser útiles para la prevención de episodios de hipoglucemia severa. Retinopatía La retinopatía diabética puede acelerarse durante el embarazo. El riesgo puede ser minimizado consiguiendo gradualmente un buen control metabólico antes de la concepción y mediante fotocoagulación por laser en aquellas mujeres en las que sea necesario. De esta forma, el examen de la retina con dilatación antes de la concepción es necesario para obtener un valor basal de la retinopatía que pueda existir, y la paciente debe ser advertida y aconsejada sobre los riesgos que el embarazo lleva consigo en lo que se refiere a la progresión de esta condición. Si no es posible un exámen previo por un especialista de la retina, puede ser suficiente el examen por otro profesional experimentado. Deben preverse exámenes oftalmológicos durante todo el embarazo en todas las mujeres diabéticas. Hipertensión La hipertensión es una complicación concomitante muy frecuente en la diabetes. Los pacientes con diabetes tipo 1 frecuentemente desarrollan hipertensión asociada a una nefropatía diabética que se manifiesta por la presencia de microalbuminuria o albuminuria. Los diabéticos tipo 2 muestran a menudo hipertensión como una enfermedad concomitante. Además, la hipertensión inducida por el embarazo es un problema potencial para las mujeres con diabetes, en particular cuando hay presencia de microalbúmina antes de la concepción. Es imperativo un tratamiento agresivo y una buena monitorización de la hipertensión para minimizar la progresión de la nefropatía diabética, la ocurrencia de accidentes cerebrovasculares o cardiovasculares y la retinopatía. Es importante tener presentes las interacciones potenciales de los agentes antihipertensivos sobre el desarrollo embrionario y fetal. Los inhibidores de la enzima de conversión, los b-bloqueantes y los diuréticos deben ser evitados en las mujeres que consideran un embarazo. Nefropatía Debe llevarse a cabo una evaluación de la función renal basal mediante la determinación de la creatinina sérica y determinación de la excreción urinaria de proteínas (razón albúmina/creatinina o albúmina en orina de 24 horas) antes de la concepción y a intervalos regulares, debido al impacto del embarazo sobre la proteinuria y al impacto de una insuficiencia renal sobre el desarrollo embrionario y fetal. Las mujeres con una insuficiencia renal incipiente (creatinina sérica>3 mg/dl o aclaramiento de creatinina <50 ml/min) deben ser aconsejadas para que eviten el embarazo, a menos que la función renal pueda ser estabilizada mediante un transplante de riñón. En sujetos con nefropatía menos severa, la nefropatía empeora durante el embarazo en sólo un 3-10% de los casos y a una velocidad similar a la que se observa en condiciones basales. Por tanto, no constituye una contraindicación para la concepción y el embarazo. Neuropatía La presencia de una neuropatía autonómica manifestada por gastroparesia, retención urinaria, ausencia de sensación de hipoglucemia o hipotensión ortostática puede complicar el tratamiento de la diabetes durante el embarazo. Estas complicaciones deben ser identificadas y tratadas adecuadamente antes de la concepción. La neuropatía periférica, especialmente algunos síndromes compartimentales como el síndrome del túnel carpiano puede exacerbarse durante el embarazo. Enfermedad cardiovascular La existencia de enfermedad coronaria puede ser la causa de una elevada mortalidad durante el embarazo. Debe ser considerada la enfermedad cardiovascular en las pacientes con más de 10 años de enfermedad o en presencia de complicaciones. Una severa enfermedad cardiovascular debe ser adecuadamente tratada antes de la concepción. Tratamiento de la primera fase de la gestación Tan pronto sea posible después de la concepción, el embarazo debe ser confirmado mediante pruebas de laboratorio y la paciente debe ser examinada por el equipo de profesionales de la salud. Se deben reforzar los objetivos del tratamiento y las técnicas terapeúticas poniendo un énfasis especial en los puntos siguientes:
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