La diabetes se ha convertido en la causa más frecuente de la enfermedad renal terminal (ERT) en los EE.UU y en Europa. Este se debe a:

• La diabetes, en especial la de tipo 2 está aumentando en su prevalencia
• Los pacientes diabéticos viven hoy más
• Los pacientes con nefropatía diabética terminal están siendo aceptados en programas de tratamiento en los que antes estaban excluídos.

En los EE.UU la nefropatía diabética supone un tercio de todos los casos de enfermedad renal terminal y en 1991 el coste del tratamiento de los pacientes diabéticos con ERT ascendió a más de 2.000 millones de $. Aproximadamente el 20–30% de los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 desarrollan alguna evidencia de nefropatía, pero en la diabetes tipo 2 sólo una pequeña fracción de los mismos evolucionan hasta una enfermedad renal terminal. Sin embargo, dado que la prevalencia de la diabetes tipo 2 es mucho mayor, estos pacientes constituyen casi la mitad de los diabéticos que tienen que ser sometidos a diálisis. Existe una considerable variabilidad interétnica o racial, siendo los hispanos (en particular mejicanos) y los indios más propensos que los blancos no hispánicos a padecer esta complicación de la diabetes.

Estudios recientes han demostrado que el inicio y el curso de la nefropatía diabética pueden ser retrasados significativamente mediante varias intervenciones, pero que estas intervenciones tienen su mayor impacto cuando se instauran en un estadio precoz del desarrollo de esta complicación. La guía está basada en la revisión de varias publicaciones que se refieren a la investigación y problemas todavía sin resolver de la nefropatía diabética y suministra algunas recomendaciones relacionadas con la detección, prevención y tratamiento de la nefropatía diabética.

HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATIA DIABÉTICA

La primera evidencia de nefropatía es la aparición de pequeñas pero anormales cantidades de albúmina en la orina (>30 mg/dia or 20 µg/min), lo que se conoce como microalbuminuria y los pacientes con microalbuminuria se definen como pacientes con nefropatía incipiente.

Sin intervenciones específicas, ~80% de los sujetos con diabetes tipo 1 que desarrollen microalbuminuria aumentarán la excreción renal de albúmina en un ~10–20% anual para llegar a una situación de nefropatía abierta o albuminuria clínica (>300 mg/24 h o >200 µg/min) en un plazo de 10–15 años, desarrollándose al mismo tiempo hipertensión. Una vez alcanzado el grado de nefropatía, la velocidad de filtración glomerular gradualmente disminuye a lo largo de un período de varios años de una forma que varía considerablemente según los individuos (2–20 ml · min–1 * año–1). La enfermedad renal terminal se desarolla en el 50% de los pacientes con diabetes tipo 1 con nefropatía en un período de 10 años y en el 75% de los mismos en un período de 20 años.

En los sujetos con diabetes tipo 2, se observa con mayor frecuencia la presencia de microalbuminuria y nefropatía poco después del diagnóstico. Esto se debe a que esta diabetes puede haber estado muchos años sin diagnosticar y también porque la microalbuminuria puede ser menos específica de una nefropatía diabética, tal como han mostrado una serie de estudios en los que se practicaron biopsias.

Sin intervenciones específicas entre el 20 y el 40% de los pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria progresarán hacia una nefropatía abierta, pero a los 20 años de llegados a este punto, sólo el 20% progresarán hasta la enfermedad renal terminal. Una vez que la velocidad de filtración glomerular comienza a disminuir, su caída también varía mucho según los individuos, pero en general no es substancialmente diferente entre los diabéticos de tipo 1 y de tipo 2. Sin embargo, el mayor riesgo de muerte de enfermedad coronaria asociada a la diabetes tipo 2 en sujetos de edad puede prevenir que la nefropatía progrese hasta la enfermedad renal terminal. A medida que los tratamientos e intervenciones de la enfermedad coronaria mejoran, más diabéticos tipo 2 sobrevivirán y por lo tanto serán capaces de desarrollar el fallo renal terminal.

Además de ser la manifestación más temprana de la nefropatía, la albuminuria es un marcador de una morbilidad y mortalidad cardíacas aumentadas en los pacientes con diabetes tipos 1 y 2. De esta forma, el hallazgo de microalbuminuria es una indicación para un screening de una posible enfermedad cardiovascular y de una intervención agresiva para reducir los factores de riesgo cardiovasculares. (p. e., la reducción de las LDLs, un tratamiento antihipertensivo, cese del hábito de fumar, institución de ejercicio, etc.). Adicionalmente, existe alguna evidencia preliminar que sugiere que la reducción del colesterol puede también reducir la proteinuria.