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DESCRIPCION El sumatriptán es un fármaco antimigrañoso con una estructura química que recuerda a la de la serotonina. Es el primer fármaco descubierto perteneciente a la familia de los triptanos. El sumatriptán es muy específico hacia un subtipo de los receptores de serotonina, 5-HT1. Se utiliza para el tratamiento de las migrañas con o sin aura. No se debe utilizar en la profilaxis de la migraña o en el tratamiento de las migrañas basilar o hemipléjica. En comparación con la dihidroergotamina, el sumatriptán tiene una acción más rápida, si bien la frecuencia de recurrencias es menor con la dihidroergotamina. El sumatriptán también ha sido utilizado ocasionalmente en el tratamiento de la cefalea en racimos, pero su seguridad y eficacia en esta indicación no han sido todavía establecidas. Mecanismo de acción: el sumatriptán representa un nuevo avance en el tratamiento de la migraña. Este fármaco no tiene efectos analgésicos y su desarrollo estuvo fundamentado por la observación de los cambios en los niveles de serotonina que son paralelos a los ataques de migraña. Así, se observó que la serotonina plaquetaria aumentaba antes de un ataque y se reducía durante el mismo. Además, la depleción experimental de los niveles de serotonina inducían unas cefaleas migrañosas típicas. Se conocen numerosos receptores de la serotonina (receceptores 5-HT) de los cuales se han identificado los subtipos 1B y 1D que abundan en las arterias craneales de los perros y los primares, en las arterias cerebrales humanas así como en la vasculatura de la duramadre. El efecto del sumatriptán es una vasoconstricción selectiva de los vasos craneales de la circulación carotídea dilatados e inflamados. Los estudios en animales han puesto de manifiesto que el sumatriptán reduce selectivamente el flujo sanguíneo carotídeo, afectando sólo muy ligeramente la presión arterial, dado que sus efectos sobre las resistencias periféricas son nulos o muy pequeños. Se cree que los receptores 5-HT 1 en los que el sumatriptán actúa como ligando son presinápticos. Por lo general, la estimulación de los receptores presinápticos (o autoreceptores) desencadena una retroalimentación negativa, reduciendo la liberación del neurotransmisor controlado por dicho receptor. En otras palabras, la unión del sumatriptán al receptor 5-HT1 reduce la liberación de serotina y también la de otros neuropéptidos vasoactivos en los axones perivasculares de la duramadre. Este mecanismo de acción es confirmado por el hecho de que la fluoxetina (un fármaco que potencia las concentraciones sinápticas de serotonina), reduce la eficacia clínica del sumatriptán. La migraña puede ser también desencadenada por la estimulación del nervio trigémino que ocasiona la distensión de los grandes vasos intracraneales. El sumarriptán parece inhibir la liberación de mediadores inflamatorios del nervio trigémino. El sumatriptán no tiene ningún efecto sobre los receptores dopaminérgicos, muscarínicos o simpáticos y no posee una actividad analgésica intrínseca. Farmacocinética: el sumatriptán se puede administrar por vía oral, subcutánea o intranasal. La administración subcutánea suministra unos niveles plasmáticos más consistentes que los obtenidos por las otras vías, aunque las absorciones oral e intranasal son más rápidas. Después de una dosis oral, las concentraciones máximas son alcanzadas a las dos horas, mientras que por vía subcutánea e intranasal, las Tmax se alcanzan a los 5-20 minutos y a la 1-1.5 horas, respectivamente. Después de la inyección s.c., se comienza a observar un alivio del dolor a los 10 minutos y la mayoría de los pacientes responde al tratamiento en una hora. La biodisponibilidad del sumatriptán por via subcutánea es del 97%, mientras que es sólo del 15% tras la dosis oral. Esta baja biodisponibilidad se debe a una deficiente absorción y a un metabolismo hepático de primer paso. Una vez en la circulación sistémica, el sumatriptán se distribuye ampliamente por el organismo, siendo el volumen de distribución de 2.2 a 3.4 L/kg. La unión a las proteínas del plasma es baja (14-21%). La mayor parte del fármaco se metaboliza en el hígado generándose un metabolito inactivo y su conjugado glucurónido. El aclaramiento renal se lleva a cabo por secreción tubular y filtración glomerular. Después de la administración subcutánea, el 22% de la dosis se elimina en la orina sin alterar y el 38-40% en forma de un metabolito inactivo (ácido indol-acético). Una pequeña parte se elimina en las heces. Después de la administración oral, el 60% de la dosis se elimina por vía renal, en su mayor parte metabolizada (sólo un 3% de fármaco se encuentra sin alterar). El 40% restante se elimina en las heces. La semi-vida de eliminación es de 1.9 horas. Toxicidad: en los estudios de carcinogénesis en ratón y rata, el sumatriptán se administró por vía oral durante 78 y 104 semanas, respectivamente, en dosis de hasta 160 mg/kg/día. En la rata la dosis alta, se redujo desde 360 mg/kg/día durante 21 semanas a 160 mg/kg/día durante el resto del estudio. No hubo evidencia de un aumento de tumores relacionados con la administración de sumatriptán en ninguna de las dosespecies Las exposiciones plasmáticas (AUC) a las dosis más altas ensayadas fueron 20 y 8 veces mayor que en humanos a la dosis máxima recomendada en humanos de 200 mg/día. El sumatriptán fue negativo en los tests de mutagénesis in vitro (mutación inversa bacteriana de Ames, la mutación génica en células HGPRT, aberraciones cromosómicas en linfocitos humanos y en células de ovario V79 de hámster chino) e in vivo (micronúcleos de rata). Cuando el sumatriptán (5, 50, 500 mg / kg / día) se administró por vía oral a ratas machos y hembras antes y durante el período de apareamiento, hubo una disminución en la fertilidad secundaria a una disminución en el apareamiento en los animales tratados con dosis superiores a 5 mg/kg/día. No está claro si este hallazgo se debió a un efecto sobre los machos o sobre las hembras o en ambos.
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INDICACIONES Y POSOLOGÍA
Administración subcutánea:
Administración oral
Administración intranasal:
Máximas dosis diarias recomendadas:
En los pacientes con insuficiencia hepática se recomienda no sobrepasar la dosis de 50 mg ya que la disfunción hepática puede originar una elevación impredecible de la biodisponibilidad oral. Las dosis subcutáneas e intranasales no son afectadas por una insuficiencia hepática. Pacientes con disfunción renal: no se han establecido pautas de tratamiento para estos pacientes. Sin embargo, no parecen ser necesarios reajustes en las dosis. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES El sumatriptán está contraindicado en los pacientes que hayan mostrado hipersensibilidad al fármaco o a cualquier otro agonista 5-HT1 de la familia de los triptanos. El sumatriptán puede ocasionar un vasoespasmo coronario y por lo tanto está contraindicado en pacientes con enfermedad coronaria, isquemia del miocardio, enfermedades cerebrovasculares y enfermedades vasculares periféricas. Igualmente, se recomienda no utilizar el sumatriptán en pacientes con factores de riesgo para este tipo de enfermedades como son la hipertensión, hipercolesterolemia, obesidad, diabetes mellitus, historia familiar de enfermedades coronarias o menopausia, a menos que se haya comprobado mediante una evaluación cardiológica completa que están relativamente libres de riesgo cardiovascular. Pero, incluso para aquellos pacientes que hayan superado dicha evaluación cardiológica, se recomienda administrar la primera dosis bajo control electrocardiográfico en un lugar adecuado donde puedan ser tratadas emergencias cardiovasculares. Hay que tener en cuenta, además, que los pacientes tratados con sumatriptán de forma periódica desarrollan un factor de riesgo adicional, por lo que se recomiendan reconocimientos cardiovasculares periódicos si continuan recibiendo dicho fármaco. El sumatriptán no se debe administrar para una cefalea atípica en un paciente dado. Los agonistas 5-HT1 pueden empeorar condiciones cerebrovasculares con síntomas que pueden ser confundidos con los de la migraña. Tampoco se debe administrar a pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White o arritmias cardíacas ya que podrían producirse graves vasoespasmos, o a pacientes con hipertensión no controlada. En los pacientes con hipertensión controlada, el sumatriptán puede ocasionar una moderada subida de la presión arterial. Se desconoce la eficacia y seguridad del sumatriptán en el tratamiento de la migraña basilar o hemipléjica estando contraindicado para estas condiciones. Tampoco se recomienda para la profilaxis de la migraña, debiéndose usar solamente en el momento en el que se desencadena una crisis.
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El sumatriptán está clasificado dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Aunque hasta la fecha no se han encontrado evidencias de teratogenia en el ser humano, ni tampoco otros efectos adversos (abortos, mortalidad neonatal o defectos de nacimiento) no se recomienda el uso del sumatriptán durante el embarazo a menos que los beneficios para la madre superen los riesgos potenciales para el feto. Se desconoce si el sumatriptán se excreta en la leche materna, aunque sí lo hace en los animales de laboratorio, por lo que recomienda precaución si se administra durante la lactancia.
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El sumatriptán se debe utilizar con precaución en los pacientes con enfermedades hepáticas, ya que la disminución de su metabolismo puede aumentar las concentraciones plásmaticas, en particular después de la administración oral. Ocasionalmente se han observado casos de somnolencia después del sumatriptán, por lo que los pacientes que conduzcan o manejen maquinaria deben ser debidamente advertidos.
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INTERACCIONES La administración de sumatriptán con alcaloides del ergot (en particular la ergotamina y dihidroergotamina) puede ocasionar efectos aditivos de sus propiedades vasoconstrictoras produciendo vasoespasmos. No se recomienda la administración de sumatriptán al menos en las 24 horas siguientes a un tratamiento con derivados del ergot y viceversa. Se ha descrito un caso de infarto cerebral debido a la interacción de ergotamina y sumatriptán. Tampoco se debe administrar con otro agonista 5-HT1 (almotriptán, eletriptán, etc), debiendo transcurrir al menos 24 horas entre las administraciones de los dos fármacos. El sumatriptán es metabolizado por la monoaminoooxidasa tipo A. La moclobemida, un inhibidor de la monoaminooxidasa aumenta la biodisponibilidad del sumatriptán y su semi-vida plasmática, si bien no se observa un aumento significativo de los efectos adversos. Sin embargo, se recomienda precaución si se administra sumatriptán con un IMAO tipo A. Por el contrario, los inhibidores selectivos de la monoaminoxidasa B (como la seleginina) no afectan la farmacocinética del sumatriptán. Los inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, etc) potencian la serotonina al inhibir su recaptación. Al ser el sumatriptán un agonista serotoninérgico puede potenciar la actividad de la serotonina con la consecuencia de debilidad, hiperreflexia o incoordinación. Se ha descrito un caso de un paciente en el que la administración de fluoxetina ocasionó una pérdida del control de la migraña conseguida con el sumatriptán. Por el contrario el uso concomitante del sumatriptán con otros fármacos que se utilizan profilácticamente en la migraña (propranolol, amitriptilina o verapamil) no aumenta las reacciones adversas al sumatriptán ni reduce su eficacia. La asociación de fármacos que potencian la neurotransmisión serotoninérgica puede ocasionar el síndrome de la serotonina, una condición bastante seria que se manifiesta por alteraciones mentales. diaforesis, tremor, mioclono, hiperreflexia y fiebre. Se conocen diferentes tipos de fármacos que pueden potenciar los efectos de la serotonina, bien aumentando la síntesis de esta (L-triptófano). bien inhibiendo su metabolismo (IMAOs), bien incrementando su liberación (amfetamina, cocaína, fenfluramina), inhibiendo su captación (amfetamina, cocaína, meperidina, dextrometorfano, nefazodona, etc) o directamente sobre los receptores de serotonina (buspirona). Aunque es poco probable que el síndrome de serotonina tenga lugar el pacientes tratados con sumatriptán, los pacientes tratados al mismo tiempo con otros fármacos serotoninérgicos deberá ser vigilados por si se manifestasen síntomas del síndrome de la serotonina.
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No se han estudiado sistemáticamente los efectos de la administración de otras medicaciones antimigrañosas con el sumatriptán. Sin embargo, el Tanaceto, una hierba que inhibe la liberación de la 5-HT de las plaquetas y que se utiliza tradicionalmente como antimigrañosa, podría potenciar los efectos del naratriptán, por lo que parece oportuno recomendar que no se administre simultáneamente
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REACCIONES ADVERSAS El sumatriptán puede ocasionar serias reacciones adversas cardíacas debidas a espasmos coronarios que pueden llegar a causar la muerte. Estos casos suelen ser muy raros, teniendo lugar preferentemente en pacientes con enfermedad arterial coronaria o en pacientes que han sido tratados con ergotamina en las 24 horas anteriores. Algunas de las reacciones cardíacas observadas después del sumatriptán incluyen vasoespasmo coronario, angina isquemia de miocardio transitoria, infarto de miocardio y parada cardíaca. También se han descrito ocasionalmente arritmias. Otros efectos secundarios cardíacos, asociados al sumatriptan son hipotensión o hipertensión, crisis hipertensivas, síncope, bradicardia sinusal, cianosis, tromboembolismo, bloqueo A-V, bradicardia sinusal, fibrilación auricular o ventricular, taquicardia ventricular y alteraciones de la onda ST-T. Estos efectos cardiacos suelen ir acompañados de dolor torácico o de una sensación de opresión en el pecho. También ha sido asociada la administración de sumatriptán a vasoespasmos cerebrales que condujeron a hemorragias subaracnoideas, ictus, convulsiones y otros efectos cerebrovasculares. Sin embargo, no está muy claro si fueron provocados por el sumatriptán o, por el contrario, estaban presentes cuando se administró el fármaco para tratar un cefalea erróneamente atribuida a un ataque de migraña. Otros efectos vasoespásticos del sumatriptán se manifiestan periféricamente, manifestandose como isquemia vascular (que puede agravar un síndrome de Raynaud) o como dolor abdominal y diarrea consecutivaa a una isquemia intestinal. Se han comunicado mareos, debilidad, mialgia y calambres musculares en el 13% de los pacientes tratados con sumatriptán. También pueden producirse nausea/vómitos. Otros efectos secundarios que se han producido en el 1% o más de los pacientes son dolor o sequedad de garganta, fotofobia, fonofobia, disnea, diaforesis, tumefacción, sensación de quemazón y parestesias. Después de la inyección subcutánea puede aparecer una reacción local, y ocasionalmente sofocos que desaparecen en pocos minutos. Después de la administración intranasal se han comunicado molestias locales representadas por disgeusia, vértigo, ardor en las cavidades nasales y síntomas neurológicos.
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PRESENTACION
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REFERENCIAS
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Monografía
revisada el 5 de Marzo de 2010.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina). 
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Tratamiento agudo de la migraña con o sin aura y de las
cefales en racimos: