Mª Eugenia PULGAR BAUTISTA

Estudiante de Medicina, 6º curso. Hospital Universitario de la Princesa. U.A.M.

La artrosis es uno de los mayores problemas de salud pública debido a la escasa efectividad de los tratamientos actualmente en uso. Afecta aproximadamente a un 10% de la población mayor de 60 años y se asocia, frecuentemente, a otros problemas físicos y psicosociales (1). Así mismo, implica un alto coste económico, tanto directo como indirecto, debido al elevado consumo de fármacos por estos pacientes.

La artrosis es una patología degenerativa primaria que afecta al cartílago articular originando impotencia funcional progresiva acompañada de dolor de intensidad variable. Aunque la causa primaria del proceso osteoartrítico es desconocida, se acepta que una alteración metabólica de los condrocitos iniciaría la secuencia degenerativa al originar una desorganización de los componentes de la matriz cartilaginosa junto a una reducción de su contenido en agua. También intervendría en este proceso una elastasa degradando las fibras colágenas y los proteoglicanos.

Entre las medidas terapéuticas empleadas actualmente (educación, terapia física, analgesia, cirugía ortopédica, etc.), los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son los fármacos más comúnmente prescritos, pero también son causa frecuente de importantes efectos adversos. En los últimos años han comenzado a emplearse los llamados "slow acting drug in osteoarthritis" (SADOA), que comprenden tanto aquellos fármacos sintomáticos (SYSADOA) como los fármacos modificadores de enfermedad (DMOA), éstos últimos no del todo conocidos (2). Entre los SYSADOA, que tienen acción analgésica retardada, se encuentran determinadas moléculas contenidas fisiológicamente en el cartílago articular como: condroitín sulfato, glucosamina y ácido hialurónico.

Los hallazgos clínicos han revelado que el condroitín sulfato podría ser una alternativa eficaz en el tratamiento de la artrosis y, de hecho, lleva utilizándose con este fin desde hace varios años debido a que: aumenta la síntesis de ARN en condrocitos induciendo un incremento en la síntesis de colágeno y proteoglicanos; inhibe parcialmente la elastasa tisular e inhibe la migración de polimorfonucleares frenando con ello el proceso de degradación cartilaginosa (1). Parece ser que, además de su eficacia en la reducción del dolor y mejora de la función articular, es un fármaco altamente seguro; no obstante existe cierto escepticismo acerca de dicha eficacia. En cualquier caso parece ampliamente aceptado que, dada su seguridad, sería de gran utilidad si tuviera alguna efectividad, por mínima que ésta fuera.

El objetivo de este trabajo es valorar la eficacia del condroitín sulfato en el tratamiento del dolor y de la disfunción articular en pacientes con artrosis, mediante una revisión de los estudios realizados hasta el momento.

Se ha realizado una búsqueda en MEDLINE (desde 1987 a Marzo 2001) y en la biblioteca Cochrane, empleando los términos "osteoarthritis" y "chondroitin sulfate". La búsqueda se limitó a meta-análisis y ensayos clínicos en humanos, controlados con placebo y aleatorizados, en lengua inglesa y francesa, encontrándose 10 artículos, de los cuales:

• 2 no cumplían los criterios de selección al no valorar aisladamente la eficacia del condroitín sulfato solo, sino combinado con otros fármacos (3, 4) .

• 4 se encontraban en la revista Osteoarthritis Cartilage, que es difícil de localizar, por lo que sólo han podido ser evaluados por el resumen (5,6,7,8); no obstante, todos ellos han sido incluidos en los meta-análisis empleados en la realización de este trabajo (2, 9).

• 2 de los meta-análisis incluidos en el estudio y considerados válidos en un primer momento, ofrecían idénticos datos y conclusiones lo que sugiere que se trata del mismo estudio realizado por el equipo de B.F. Leeb y colaboradores, pero presentado en el mismo año en dos publicaciones distintas con diferente título (2, 10).

De este modo, los tres artículos finalmente incluidos en el estudio comprenden dos meta-análisis (2, 9) y un ensayo clínico realizado en Enero de 2001 (1) y, por tanto, no incluido en ninguno de los meta-análisis realizados hasta el momento.

Existe una serie de estudios que sugieren que el condroitín sulfato es una alternativa eficaz y segura en el tratamiento de la artrosis. Dos meta-análisis recientes revisan una serie de ensayos clínicos en los que se valora la efectividad del condroitín sulfato comparado con placebo.

El meta-análisis de Burkhard F. Leeb y col. (2), incluye 16 publicaciones de las cuales seleccionaron 7 ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego, concernientes exclusivamente a coxartrosis y gonartrosis. Estos siete estudios suponen un total de 703 pacientes, de los que 372 fueron tratados con condroitín sulfato 400 (dosis entre 800-2000 mg/día) comparados con 331 pacientes que recibieron placebo. Todos los pacientes incluidos en el estudio recibían analgésicos y AINES durante la duración de los mismos. Los autores emplearon como parámetros de evaluación de eficacia el índice de Lequesne (valorado en 6 publicaciones) y la escala analógica visual del dolor (en las 7 publicaciones). Los resultados obtenidos mostraban una reducción del dolor en el grupo tratado con condroitín sulfato mayor que la observada en el grupo placebo (tabla 1). Así se pudo comprobar que, tras 180 días de tratamiento, el dolor se reducía en un 58% con respecto al inicio del estudio (significativo p<0.005) mientras que la reducción en el grupo placebo oscilaba entre el 20 y el 35%. Igualmente, se constató una mejoría significativa del índice Lequesne en el grupo de condroitín sulfato a partir del 60 día de tratamiento (p<0.01), en tanto que en el grupo placebo esta mejoría no resultó significativa.

La evaluación de los resultados muestra una reducción del dolor en el grupo tratado con condroitín sulfato superior a la observada en el grupo de placebo para el 65% de los pacientes. De igual modo, al evaluar el índice de Lequesne, se comprueba que el 55% de los pacientes tratados presentan una mejoría mayor que la constatada en el grupo control. No obstante, en este mismo estudio, se pudo comprobar que no existe una relación dosis-efecto significativa, indicando que el incremento de dosis no conlleva mayor eficacia. Por otra parte, sí se observó una reducción en el consumo de analgésicos y/o AINES en el grupo de condroitín sulfato con respecto al inicio del tratamiento, siendo esta reducción mucho menor en el grupo placebo.

El segundo meta-análisis (9) hace una revisión de 15 ensayos clínicos de los cuales 6 se realizan con glucosamina (911 individuos) y 9 con condroitín sulfato (799). De estos 9, cuatro ensayos clínicos (5, 6, 8, 11) también estaban incluidos en el meta-análisis anterior. Los 15 ensayos cumplían los criterios de inclusión establecidos: duración mínima del tratamiento de 4 semanas, estudios aleatorizados y doble ciego. Los autores adoptaron dos enfoques para analizar el resultado de los estudios. El primer análisis se realizó valorando el resultado obtenido según el método de medición empleado originariamente en cada ensayo. Sin embargo, para evitar el posible sesgo resultante del análisis de estos resultados primarios, se hizo un segundo análisis en el que se emplearon los cinco parámetros recomendados para el diseño de ensayos clínicos de pacientes con artrosis, según el artículo publicado en 1996 en la revista Osteoarthritis Cartilage por el grupo de Altman (tabla 2) (12). Según estos dos enfoques, los resultados obtenidos eran sensiblemente menos satisfactorios mediante el segundo análisis, pero en ambos casos se pudo comprobar que el empleo de condroitín sulfato era más eficaz en el tratamiento de la artrosis que el placebo. No obstante la eficacia era menor en los estudios con duración del tratamiento de 4 semanas que en aquéllos con una duración superior a un mes, lo que sugiere que la inducción del mayor beneficio terapéutico del condroitín sulfato tiene lugar a partir del primer mes del tratamiento.

El último ensayo clínico, prospectivo, doble ciego, controlado con placebo, que valora la eficacia y seguridad del condroitín sulfato en la artrosis, es el realizado por B. Mazieres y col. (1). Este estudio partía de un total de 139 pacientes que fueron aleatorizados y asignados al grupo placebo (68) y al grupo de tratamiento (64), que recibía dosis fija de 1 g/día de condroitín sulfato durante los primeros 3 meses. De éstos, iniciaron el protocolo 130 (67 placebo/63 condroitín sulfato), completándolo 114 (59 placebo/55 condroitín sulfato) con un período de seguimiento global de 6 meses. El análisis de eficacia se realizó mediante el empleo del índice de Lequesne y de la escala visual analógica del dolor (EVA), valorándose también la reducción del consumo de AINES y/o analgésicos por ambos grupos. El análisis de los pacientes que completaba el tratamiento mostraba una reducción del índice de Lequesne mayor en el grupo tratado con condroitín sulfato que en el grupo placebo (2.9 ± 2.5 vs 1.7 ± 3.1), siendo esta diferencia significativa (p = 0.02). También se pudo comprobar una reducción del valor de la EVA en el grupo de condroitín sulfato mayor que la observada para el grupo placebo (16.9 ± 21.0 vs 8.8 ± 21.9). Sin embargo, aunque el análisis por intención de tratamiento también mostraba mejoría para ambos grupos, la diferencia entre ambas no era significativa (Tabla 3). Por otro lado, esta diferencia, en cuanto a la mejoría entre ambos grupos, se mantenía estadísticamente significativa tras 1 mes de la interrupción del tratamiento, persistiendo a favor del condroitín sulfato hasta el final del estudio (no significativo) (Tabla 4).

El consumo de AINES y analgésicos mostraba diferencias entre ambos grupos sin ser significativas pero siendo menor su consumo en el grupo tratado con condroitín sulfato. De igual modo no se hallaron diferencias significativas en cuanto a la seguridad y aparición de eventos adversos en ambos grupos.

Los resultados obtenidos en estos estudios están a favor de la eficacia del condroitín sulfato en el tratamiento de la artrosis en humanos, apareciendo el condroitín sulfato superior al placebo en lo que se refiere a los siguientes parámetros: mejora del índice algofuncional de Lequesne, reducción del dolor y disminución del consumo de AINES y analgésicos, considerado éste último el mayor criterio de respuesta en el tratamiento de la artrosis (13). Además no produce efectos adversos relevantes.

A pesar de los estudios realizados a este respecto, un análisis más minucioso sugiere que los efectos positivos atribuidos al condroitín sulfato son, en cierta medida, exagerados, debido a problemas metodológicos con los ensayos, y a que el número de pacientes incluidos es demasiado pequeño y el período de seguimiento demasiado corto. Por ello, sigue existiendo una gran controversia en cuanto a su utilización en el tratamiento de la artrosis como un fármaco realmente eficaz. Con el propósito de despejar esta duda, actualmente se está realizando un ensayo clínico a gran escala en Estados Unidos, que aspira a aportar los datos definitivos que permitan demostrar la eficacia y seguridad de este fármaco.