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DESCRIPCION El pamidronato es un bisfosfonato parenteral, químicamente emparentado con el etidronato y el clodronato. Como estos últimos fármacos, el pamidronato se utiliza en el tratamiento de la enfermedad de Paget moderada o grave y de la hipercalcemia asociada a neoplasias malignas. Aunque el pamidronato es más eficaz que el etidronato, sólo es eficaz por vía parenteral, y además es tiene un precio muy elevado por lo que se usa sólo en los pacientes con dolores intensos. También se utiliza para la reducción de la morbilidad esquelética en pacientes con cáncer de mama avanzado que tienen metástasis osteolíticas. Otras indicaciones incluyen la osteoporosis postmenopáusica o la inducida por corticoides y la osteogenesis imperfecta. Mecanismo de acción: el pamidronato muestra los efectos farmacológicos similares a los del pirofosfato, una sustancia natural existente en el cuerpo, que inhibe la resorción ósea. La resorción del hueso libera un exceso de calcio en el la sangre. El pamidronato se fija a la matriz ósea mineralizada, en particular a los cristales de hidroxiapatita, reduciendo la solubilidad de la matriz y en consecuencia la resorción osteoclástica. El pamidronato bloquea la fijación de los precursores de los osteoclastos a la matriz mineralizada, evitando que se transformen en osteoclastos maduros. El pamidronato reduce la remodelación ósea y cuando se administra en una condiciones de hidratación adecuadas favorece la excreción urinaria de calcio. En la primera semana de tratamiento los niveles plasmáticos de calcio y las ratios calcio urinario/creatinina e hidroxiprolina/creatinina suelen retornar a la normalidad. Se desconoce el mecanismo exacto de los efectos del pamidronato en la enfermedad de Paget. La enfermedad de Paget es una enfermedad idiopática y progresiva de los huesos, en los que se producen en determinados lugares un número excesivo de osteclastos. La resorción producida es compensada por una formación de hueso nuevo, pero este es de inferior calidad y a menudo deforme, pudiéndose fracturar con facilidad. El pamidronato reduciría la solubilidad de la matriz ósea y bloquearía la fijación de los precursores de los osteoclastos a estas. Se ha observado que lesiones osteolíticas refractarias a una combinación de calcitonina y etidronato son parcial o totalmente resueltas por el pamidronato.El pamidronato reduce la resorción ósea resultante de la hiperactividad de los osteoclastos. La hipercalcemia es un problema común en los pacientes con cancer que resulta de una resorción ósea acelerada producida por la acción de varios tumores sobre el hueso. En el mieloma múltiple, las células tumorales liberan factores solubles que activan los ostoeclastos. El pamidronato inhibe la resorción ósea sin afectar la formación de hueso ni su mineralización. El pamidronato no tiene propiedades antineoplásicas. Farmacocinética: el pamidronato se absorbe poco por vía oral, siendo además, mal tolerado, de tal manera que su principal vía de administración es la endovenosa en infusión. La farmacocinética del pamidronato es bifásica con una semi-vida de la fase alfa entre 1.8 y 3.5 horas y una semi-vida de la fase beta de 20 a 35 horas. El 46% del fármaco se excreta sin alterar en la orina de 120 horas, mientras que el resto es retenido en el cuerpo. Con el tiempo, el 100% de la dosis es eliminada a través de los riñones. Toxicidad: tanto en la rata como en el perro, la administración intravenosa de pamidronato está asociada a una nefropatía. En el perro la infusión de dosis de 1-20 mg/kg durante 7 días en 1, 4 o 24 horas, se observó necrosis tubular y aumentos de nitrógeno ureico, tanto más graves cuanto mayor era la dosis y menor el tiempo de infusión. Además, en todos los animales se observó dilatación tubular renal. En las ratas tratadas con 2, 6 y 20 mg/kg en una infusión de 1 hora una vez a la semana durante 3 meses, seguidos de un mes de recuperación, se observó nefrotoxicidad con las dosis de 6 mg/kg y 20 mg/kg. Con estas últimas los niveles elevados de creatinina sérica con degeneración tubular y necrosis estaban presentes después del mes de descanso. En los perros tratados de igual forma con dosis de 2, 4, 6 y 20 mg/kg, las dosis mas elevadas produjeron la muerte de la mayoría de los animales. Las dosis de 4 y 6 mg/kg mostraron elevación de la creatinina sérica y degeneración tubular renal, mientras que las dosis de 1 mg/kg no mostraron efectos adversos sobre la función renal. INDICACIONES Y POSOLOGIA
El tratamiento de la hipercalcemia debe ir acompañado de un fuerte hidratación salina, de manera que el volumen de orina sea de más de 2 litros por día. a) Hipercalcemia asociada a un tumor: Administración intravenosa
b) Hipercalcemia asociada a hiperparatiroidismo primario: Administración intravenosa:
c) Hipercalcemia asociada a una insuficiencia renal terminal:
Administración intravenosa
a) Pacientes con mieloma múltiple: Administración intravenosa:
b) Pacientes con carcinoma de mama: Administración intravenosa:
a) Osteoporosis inducida por corticosteroides: Administración intravenosa:
b) Osteoporosis postmenopáusica: Administración intravenosa;
Administración oral:
Administración intravenosa:
Pacientes con insuficiencia renal: las dosis de pamidronato se deben modificar dependiendo de la respuesta clínica y el grado de insuficiencia renal. Sin embargo no se ha publicado recomendaciones específicas. No se ha establecido la seguridad y eficacia del pamidronato en la insuficiencia renal grave (creatinina sérica > 5 mg/dl). Sin embargo, no se han observado empeoramientos de la función renal en los pacientes con hipercalcemia secundaria a mieloma múltiple, rabdomiolisis o glomerulonefritis crónica.
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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES El pamidronato no se debe administrar a pacientes con hipersensibilidad al fármaco o a cualquiera de los componentes de su formulación. Se debe administrar con precaución a pacientes con hipersensibilidad a los bisfosfonatos. El pamidronato se debe usar con precaución en los pacientes con insuficiencia renal. Todos los bisfosfonatos, incluyendo el pamidronato están asociados a una toxicidad renal que se manifiesta como un deterioro de la función renal. No se deben administrar dosis de pamidronato superiores a los 90 mg de una sola vez, y siempre en forma de una infusión intravenosa de una duración adecuada. Se han descrito casos de glomerulosclerosis focal segmental con o sin síndrome nefrótico que pueden progresar a una insuficiencia renal en pacientes tratados con pamidronato, en particular en casos de mieloma múltiple y cancer de mama. Las dosis de pamidronato se deben ajustar en función de la respuesta clínica. Se han comunicado casos de osteonecrosis de la mandíbula con los bisfosfonatos administrados por vía intravenosa, incluyendo el pamidronato. Muchos de estos pacientes estaban bajo tratamiento quimioterápico y corticoides, ambos siendo factores de riesgo para la osteonecrosis. Sin embargo, en la literatura se observa una mayor frecuencia de osteonecrosis de la mandíbula en los pacientes tratados con bisfosfonatos que padecer mieloma múltiple y cancer de mama avanzado o infecciones locales avanzadas. incluyendo osteomielitis. La incidencia de osteonecrosis de la mandíbula también depende de la situación de la boca (extracciones dentales, enfermedad periodontal, traumas locales incluyendo prótesis mal ajustadas). Se recomienda a todos los pacientes con cancer que vayan a ser tratados con pamidronato que mantengan una buena higiene oral y sean revisados regularmente con su dentista. Durante el tratamiento con pamidronato, los pacientes deben evitar procedimientos dentales invasivos.
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El pamidronato se clasifica dentro de la categoría D de riesgo en el embarazo. En los animales de laboratorio, se han observado alteraciones en la formación de dentina después de la administración de bisfosfonatos. No se han llevado a cabo estudios controlados sobre los efectos del pamidronato en el embarazo, por lo que este fármaco debe evitarse en la medida de lo posible. Si una mujer queda embarazada durante un tratamiento con pamidronato, deberá ser advertida del riesgo que existe para el feto Se desconoce si el pamidronato se excreta en la leche materna. Deberán considerarse los beneficios de la lactancia frente a los posibles riesgos para el lactante.
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No se han establecido la eficacia y seguridad del pamidronato en niños.
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INTERACCIONES No se han señalado interacciones con otros fármacos clínicamente significativas.
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REACCIONES ADVERSAS Debido a que el pamidronato se utiliza para el tratamiento de la hipercalcemia asociada a enfermedades malignas o de la enfermedad de Paget, es difícil atribuir las reacciones adversas asociadas al fármaco, ya que estas patologías van acompañas de numerosos síntomas. La fiebre ha estado presente en el 18-26% de los pacientes tratados con pamidronato, siendo esta la reacción adversa más frecuente. La fiebre se suele desarrollar en los primeros 3 días después de la dosis, aumentando su frecuencia e intensidad con la dosis. En los pacientes con la enfermedad de Paget tratados con 90 mg de pamidronato el 21% experimentó un aumento de la temperatura de 1 ºC en las 48 horas siguientes. Ocasionalmente, la fiebre ha estado asociada a un leucopenia y linfopenia, pero también puede producirse independientemente. En el 18% de los pacientes se observan efectos secundarios en el lugar de la inyección, caracterizados por eritema, inflamación o induración y dolor al tacto. Estos efectos fueron más frecuentes en los pacientes tratados con la dosis de 90 mg. En el 3% de los pacientes se han observado convulsiones, pero como la frecuencia de estas es similar en los pacientes tratados con placebo, no pueden atribuirse al pamidronato con toda seguridad. Se comunicado alteraciones de las analíticas entre las que se incluyen hipocalcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipokaliemia. Estas alteraciones son por lo general sintomáticas y suelen presentarse en el 15% de los pacientes. La hipofosfatemia se debe a una reducción de la salida de fosfato óseo y a un aumento de la excreción renal a medida que las concentraciones de la hormona paratiroidea retornan a la normalidad. En efecto, esta hormona es suprimida durante la hipercalcemia asociada a una enfermedad maligna. La hipocalcemia se presenta en el 5-12% de los pacientes tratados con pamidronato y, aunque usualmente es asintomática, se descrito algunos casos de tetania. La hipomagnesemia ocurre en el 11% de los pacientes y la hipokaliemia en el 7%. Por estos motivos se recomienda la monitorización de todos estos cationes al iniciarse un tratamiento con pamidronato. Las reacciones adversas sobre el tracto digestivo incluyen anorexia (hasta el 12%), náuseas y vómitos (hasta el 18%) y dispepsia y son mas severas y frecuentes cuando se usa el pamidronato por vía oral. Otras reacciones adversas observadas en pacientes tratados con pamidronato son fatiga, malestar general y dolor óseo (6-40%), siendo este último pasajero.
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PRESENTACIONES Aredia: iny. 15, 30 y 60 mg. HOSPIRA UK LIM Aminonux: comp. 100 mg
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REFERENCIAS
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Monografía
creada el 16 de abril de 2011.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina). 
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Tratamiento
de la hipercalcemia: