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DESCRIPCION La nalbufina es un opioide sintético con propiedades agonistas y antagonistas que está químicamente emparentado con la naxolona (un narcótico antagonista) y con la oximorfona (un potente analgésico narcótico). La nalbufina se utiliza para el tratamiento del dolor entre severo y moderado asociado a algunos desórdenes agudos y crónicos como el cáncer, los cólicos renales o biliares, la migraña y los dolores vasculares y para la analgesia obstétrica durante el parto. Este fármaco no parece inducir depresión respiratoria, al menos de una forma dosis-dependiente. Mecanismo de acción: la nalbufina tiene una actividad mixta de agonista/antagonista de los receptores opioides. Estos incluyen los receptores µ (mu), k (kappa), y d (delta), que han sido recientemente reclasificados como OP1 (delta), OP2 (kappa), y OP3 (µ). La actividad de la nalbufina sobre los diferentes subtipos de receptores opioides se asemeja a la de la pentazocina, si bien la nalbufina es más potentre con antagonista de los receptores OP3 y tiene menos efectos disfóricos que la pentazocina. Son los efectos agonistas de la nalbufina en los receptores k-1 y k-2 los que facilitan la analgesia. Se cree que los efectos sobre los receptores kappa producen alteraciones en la percepción del dolor así como en la respuesta emocional al mismo, posiblemente alterando la liberación de neurotransmisores desde los nervios aferentes sensibles a los estímulos dolorosos. Como adyuvante de la anestesia, se cree que la nalbufina protege el organismo frente a las agresiones ocasionadas por la cirugía. Parádojicamente, la nalbufina puede producir síndrome de abstinencia si se administra a pacientes opiaceo-dependientes. Este efecto es debido a un antagonismo sobre los receptores µ. Como la depresión respiratoria resulta de la estimulación de los receptores µ, la nalbufina produce menos depresión respiratoria que la morfina u otros agentes similares. Por el contrario, la nalbufina produce más efectos disfóricos que la morfina quizás debido a sus efectos estimulantes sobre los receptores sigma. Es posible la aparición de un síndrome de abstinencia después de una administración crónica de nalbufina, aunque siempre será menos intenso que el producido por la morfina u otros agonistas de los receptores µ. Los efectos farmacológicos observados después de la unión de los opioides a sus receptores implican un segundo mensajero tal como el AMP-cíclico que es sintetizado por la adenilato-ciclasa. Los receptores opioides están acoplados a estos sistemas de segundos mensajetos a través de una proteína G (así llamada porque se fija al nucleótido de guanina). Las proteínas G se localizan en la superficie de la célula igual que otros muchos receptores y parece ser que interaccionan con los receptores opiodes aumentando su afinidad hacia el opioide. La unión del opioide al receptor estimula el intercambio de guanosina trifosfato (GPT) por guanidina difosfato (GDP) en el complejo proteico G. A su vez, la unión del GPT ocasiona la liberación de una proteína G que actúa sobre la adenilato-ciclasa inhibiendo la producción de ATP. El resultado final es una reducción de los niveles intracelulares del AMP-cíclico. Otras investigaciones han demostrado que los receptores µ, d y k están asociados a canales iónicos y controlan el flujo de los canales iónicos en las células. Los agonistas m y k han sido asociados a un aumento de los flujos de potasio y los receptores k a una reducción de las corrientes de calcio en algunas células localizadas en los sistemas nerviosos de animales y del hombre. Todos estos efectos se traducen finalmente en la reducción de la liberación de los neurotransmisores y también pueden estar mediados por proteínas G. La nalbufina muestra algunos de los efectos fisiológicos de los agonistas opiodes tales como un aumento del tono muscular en la porción antral del estómago, en el intestino delgado (especialmente en el duodeno), el intestino grueso y los esfínteres. La nalbufina también reduce la secreción gástrica, la pancreática y la biliar. Como resultado final se produce constipación y ralentización de la digestión. El tono del músculo detrusor de la vejiga, los uréteres y el esfinter es aumentado, lo que a veces ocasiona retención urinaria. La hipotensión es probablemente debida a un aumento en la secreción de histamina y/o a una depresión del centro vasomotor en la médula, aunque este efecto es menor con la nalbufina que otros agonistas opioides. La inducción de náuseas y vómitos se debe posiblemente a un efecto directo sobre los centros quimioreceptores. Farmacocinética: Debido a la extensa metabilización hepática que experimenta la nalbufina no se puede administrar por vía oral. Por esta vía los efectos analgésicos son menos de una quinta parte de los que se observan por vía parenteral. Después de la administración de una dosis de 10 mg i.m. las concentraciones plasmáticas máximas se observan a los 30 minutos. La administración intravenosa produce unos efectos analgésicos mucho más rápidos (entre 2 y 3 minutos), con unos efectos máximos a los 30 minutos. Después de la inyección subcutánea, las concentraciones máximas se obtienen al los 15-30 minutos con una duración del efecto analçésico de 3 a 6 horas. La nalbufina se une muy poco a las proteínas de plasma y atraviesa la placenta produciendo unas concentraciones iguales o mayores que las observadas en el plasma. La semi-vida del fármaco es de unas 5 horas en los sujetos normales y de 2.4 horas en la mujer durante el parto. El metabolismo de la nalbufina tiene lugar en el hígado, excretandose sus metabolitos en la orina, la bilis y las heces. Toxicidad: se han realizado estudios de carcinogenicidad a largo plazo en ratas (24 meses) y ratones (19 meses) por vía oral en dosis de hasta 200 mg / kg (1,180 mg / m2) y 200 mg / kg (600 mg / m2) por día, respectivamente . No hubo evidencia de un aumento de tumores en ninguna es estas especies relacionadas con el clorhidrato de nalbufina. El máximo recomiendan dosis humana en un día es de 160 mg por vía subcutánea, intramuscular o intravenosa, o aproximadamente 100 mg / m2 / día para un sujeto de 60 kg. El clorhidrato de nalbufina no tuvo actividad mutagénica en la prueba de Ames con cuatro cepas bacterianas, en los ensayos en ovario de hámster chino o en el ensayo de intercambio de cromátidas hermanas. Sin embargo, el clorhidrato de nalbufina indujo una mayor frecuencia de mutación en el ensayo de linfoma de ratón. No se observó actividad clastogénica en el ensayo de micronúcleos de ratón del ensayo o en el ensayo de citogenicidad en médula ósea en ratas. La nalbufina no afectó la fertilidad de ratas macho y hembra con dosis subcutáneas de hasta 56 mg/kg/día.
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INDICACIONES Y POSOLOGIA La nalbufina se administra por vía parenteral. Administración parenteral:
Administración parenteral:
Las dosis máximas de nalbufina son de 20 mg como dosis únicas y de 160 mg al día en los adultos. No se dispone de información sobre las dosis máximas en niños. No se dispone de directrices específicas para los pacientes con insuficiencia renal. No parecen ser necesarios reajustes en las dosis.
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| CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
Debido a sus efectos sobre el tracto digestivo, la nalbufina se debe usar con precaución en los pacientes con alteraciones digestivas incluyendo obstrucción gastrointestinal, colitis ulcerosa y constipación. Los pacientes con colitis ulcerosa aguda u otras enfermedades inflamatorias agudas del tracto digestivo son más sensibles los efectos constipantes de los opioides. La nalbufina está contraindicada en los casos de diarrea secundario a casos de envenenamiento o infecciosa, no debiendo ser administrada hasta que el agente infeccioso o tóxico haya sido eliminado. La nalbufina se debe administrar con precaución en los pacientes con infarto de miocardio agudo ya que se desconocen sus posbles efectos en estos sujetos. La nalbufina puede aumentar el tono del tracto biliar, especialmente en el esfínter de Oddi, produciendo espasmos biliares. Por lo tanto, se deberá usar con precaución en los pacientes que padezcan desórdenes biliares o vayan a ser sometidos a cirugía en el tracto biliar. La nalbufina se debe usar con precaución en pacientes con asma y/o insuficiencia respiratoria ya que, igual que otros analgésicos opioides, puede exacerbar estas condiciones. En los pacientes con traumas craneoencefálicos, se administrará la nalbufina con precaución debido al riesgo de hipoxia y de aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo. De igual forma, se deberán tromar las debidas precauciones en niños y ancianos que son más propensos a una depresión respiratoria. La nalbufina puede ocasionar un estado de excitación paradójico si se administran otros analgésicos opioides, en particular en los niños. En los ancianos puede producir retención urinaria.
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La nalbufina está clasificada dentro de la catregoría C de riesgo en el embarazo, pero dentro de la categoría D para uso crónico o durante periódos muy prolongados. Se deberán tener en cuenta los riesgos para el feto si se administra este fármaco a la madre. Se desconocen los efectos que puede tener la nalbufina durante la lactancia, por lo que no se aconseja su uso durante este período.
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En casos de un mal uso, puede desarrolarse tolerancia y dependencia. La discontinuación abrupta de la nalbufina puede provocar síndrome de abstinencia. El potencial de la nalbufina para producir adicción deberá ser coniserado en pacientes con historia de drogadicción o en sujetos emocionalmente intestables. La nalbufina se metaboliza en el hígado y se elimina preferentemente en las heces. Se deberán tomar precauciones en pacientes con la función hepática deteriorada. Los pacientes que hayan mostrado una reacciones de hipersensibilidad a los opioides no deberán ser tratados con nalbufina por el riesgo a que se desarrollen reacciones anafilácticas. Las formulaciones galénicas con nalbufina suelen contener metabisulfito sódico que puede causar reacciones de hipersensibilidad en algunos sujetos.
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INTERACCIONES La nalbufina se debe usar con precaución en los pacientes que consuman alcohol u otros fármacos que afectan al sistema nervioso debido a sus efectos depresores sobre la respiración. La depresión respiratoria y nerviosa son acumulativas, pudiendo aparecer también hipotensión si se utilizan conjuntamente ambos tipos de agentes. La depresión del SNC puede ser aditiva si la nalbufina se usa conjuntamente con antihistaminas H1 sedantes, anestésicos generales, antidepresivos tricíclicos, benzodiazepinas, barbitúricos, fenotizinas, tramadol, ansiolíticos o hipnóticos. En estos casos, se deben reducir las dosis de uno o de ambos fármacos. Los agentes con efectos agonistas/antagonistas de los opiáceos (como el butorfanol o la pentazocina) pueden bloquear parcialmente los efectos depresores de los los agonistas opiáceos puros. La depresión respiratoria producida por la nalbufina puede ser aditiva si se administran concomitante fármacos bloqueantes neuromusculares. Cuando la nalbufina se utiliza conjuntamente con antihipertensivos puede producirse hipotensión. En estos pacientes, la presión arterial debe ser vigilada ya que puede producirse con facilidad hipotensión ortostática.
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REACCIONES ADVERSAS Las reacciones adversas más frecuentes de la nalbufina incluyen sedación, mareos, vértigo, cefaleas, miosis, naúsea/vómitos y xerostomia. Otras reacciones adversas observadas incluyen visión borrosa. calambres abominales, dispepsia, mal sabor de boca, disnea, sofocs, depresión respiratoria, asma y urgencia urinaria. Los efectos adversos sobre el sistema nervioso central observados con la nalbufina incluyen nerviosismo, depresión, llanto, euforia, borrachera, hostilidad, pesadillas y confusión. Sin embargo, estos efectos han sido comunicados en menos del 1% de los pacientes. Estos efectos adversos están relacionados con las dosis. Los fármacos de la clase de los agonistas/antagonistas opiáceos pueden tener un cierto potencial para inducir dependencia. Algunos pacientes han mostrado comportamientos consistentes con los cambios fisiológicos que provoca la adicción y el síndrome de abstinencia subsiguiente a la interrupción del tratamiento. Sin embargo, la posibilidad de dependencia es mucho menor que con la morfina. Los síntomas que acompañan al síndrome de abstinencia son nausea y vómitos, diarrea, tos, lacrimación, rinorrea, sudoración, y piloerecciòn (carne de gallina). También puede producirse una elevación de la temperatura, de la frecuencia respiratoria y de la presión arterial. La posibilidad de abuso de nalbufina debe tenerse en cuenta en pacientes con historia de drogadicción o que sean emocionalmente inestables. En menos del 1% de los pacientes, la nalbufina puede ocasionar efectos cardíacos: hipotensión, bradicardia sinusal, taquicardia sinual, palpitaciones, hypertensión, hipotensión ortostática y síncope. Se sabe que los agonistas opiáceos pueden inducir prurito a través de una estimulación de los receptores opiáceos centrales. En el caso de la nalbufina, se ha observado prurito, urticaria o ardor de piel en menos del 1% de los pacientes.
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La administración intravenosa de inmediato un antagonista de los opiáceos como la naloxona o nalmefeno es un antídoto específico. Se deben utilizar oxígeno, líquidos intravenosos, vasopresores y otras medidas de apoyo. La administración de dosis únicas de 72 mg de clorhidrato de nalbufina por vía subcutánea a ocho sujetos normales se ha traducido principalmente por síntomas de somnolencia y leve disforia.
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PRESENTACION Nubain® : ampollas de 10 mg.
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REFERENCIAS
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Monografía
creada el 1 de febrero de 2015.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina). 
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Tratamiento
del dolor moderado:
