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DESCRIPCION La nicardipina es un agente bloqueante de los canales de calcio, perteneciente a la familia de las dihidropiridinas, que se utiliza para el tratamiento de los trastornos vasculares tales como la angina de pecho estable crónica, la hipertensión, y el fenómeno de Raynaud. Se encuentra disponible en formulaciones orales e intravenosas. Su mecanismo de acción y los efectos clínicos se parecen mucho a los de nifedipina y las otras dihidropiridinas (amlodipina, felodipina), excepto que nicardipina es más selectiva para los vasos sanguíneos cerebrales y coronarios. Además, nicardipina no disminuye la contractilidad miocárdica y puede ser útil en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva. La nicardipina también tiene una semi-vida más prolongada que la nifedipina. Mecanismo de acción: igual que la nifedipina, la nicardipina imopide la entrada de calcio extracelular a través de las membranas de las células del músculo liso vascular sin alterar las concentraciones séricas de calcio intracelula. Sin embargo, a diferencia de la nifedipina, la nicardipina tiene una mayor selectividad hacia el músculo liso vascular que hacia el músculo cardiaco. Por lo tanto, nicardipina relaja los vasos periféricos sin afectar inotropismo. Mientras que el verapamilo y el diltiazem ejercen efectos equilibrados en los canales de calcio en el nodo SA, el nodo AV, y la vasculatura, nicardipina y otros miembros del grupo de las dihidropiridinas actúan predominantemente en la vasculatura, por lo que estos agentes más potentes vasodilatadores periféricos. La disminución en el calcio intracelular inhibe los procesos de contracción de las células musculares lisas de miocardio, que resulta en la dilatación de las arterias coronarias y sistémicas. Estos efectos provocan un aumento del aporte de oxígeno al tejido miocárdico, y una disminución de la resistencia periférica total, la presión arterial sistémica, y la poscarga. Aunque originalmente se creía que estos fármacos mejoraban el suministro de oxígeno, su eficacia como agentes anti-isquémicos surge de su capacidad para alterar el equilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno. La nicardipina aumenta el suministro de oxígeno del miocardio (secundaria a la vasodilatación coronaria) y también disminuye la demanda de oxígeno del miocardio (secundaria a la disminución de la poscarga). La nicardipina aparece particularmente eficaz en el tratamiento de la angina de pecho inestable (es decir, angina de pecho vasoespástica) debido a esta capacidad de aumentar el suministro de oxígeno del miocardio mediante la inducción de vasodilatación coronaria. La eficacia de nicardipina en los pacientes con angina estable crónica, por otra parte, está relacionada con la disminución de la demanda de oxígeno del miocardio secundario a la disminución de la poscarga. La nicardipina no tiene ninguún efecto sobre los sistemas de conducción cardíaca en los nódulos sinusal oauriculoventricular. Rara vez se observan efectos inotrópicos negativos, presumiblemente debidos a un aumento reflejo de la frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad vasodilatadora de nicardipina, así como un efecto insignificante sobre la contractilidad miocárdica. El tratamiento con Nicardipina generalmente no afecta a los parámetros hemodinámicos en pacientes con función ventricular normal, aunque los pacientes con disminución de la función ventricular izquierda pueden experimentar un aumento en la fracción de eyección y una disminución de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo. La nicardipins es igual o superior a la nifedipina como vasodilatador, siendo sus efectos vasodilatadores más pronunciados en los pacientes hipertensos que en los normotensos. En general, los bloqueadores de los canales de calcio tienen efectos favorables sobre la insuficiencia ventricular izquierda, y no empeoran la resistencia a la insulina o tienen efectos perjudiciales sobre el perfil lipídico. Farmacocinética: nicardipina es rápida y completamente absorbida después de una dosis oral, pero experimenta un extenso metabolismo de primer paso, lo que resulta en una biodisponibilidad de 35%. La biodisponibilidad de nicardipina se reduce cuando se administra con alimentos, particularmente las comidas altas en grasa. La insuficiencia hepática y la edad avanzada parecen aumentar la biodisponibilidad, aunque en un grado desconocido. Los niveles séricos máximos y la actividad farmacodinámica se producen en aproximadamente 1 hora con el producto de liberación estándar y dentro de 2-6 horas con el producto de liberación prolongada. La nicardipina se une extensamente a las proteínas del plasma (> 95%). El metabolismo hepático de la nicardipina provoca la formación de metabolitos inactivos, que se glucuronizan y eliminan principalmente por vía renal (60%) y fecal (35%). Menos del 1% de fármaco inalterado se excreta en la orina. La semi-vida de eliminación de la nicardipina es bifásica debido al metabolismo de primer paso saturable, con la inicial o alfa-semivida aproximadamente igual a la semivida monofásica de nifedipina, 2-4 horas. La semivida terminal es de 11,5 horas para la nicardipina. La duración de la acción es de 8 horas. En pacientes con insuficiencia renal leve a moderada insuficiencia renal, el aclaramiento sistémico es significativamente más bajo. Igualmente se observan niveles elevados nicardipinaen sangre, en los pacientes con enfermedad hepática grave. La semivida dela nicardipina puede aumentar hasta 19 horas en insuficiencia hepática grave. Los parámetros farmacocinéticos no fueron diferentes entre los pacientes hipertensos de edad avanzada (> 65 años) y controles sanos después de una semana de tratamiento con nicardipina en dosis de 20 mg tres veces al día. Además, las concentraciones en plasma de nicardipina en los sujetos hipertensos de edad avanzada (edad media 70 años) eran similares a las concentraciones de plasma en sujetos adultos jóvenes sanos nicardipina cuando se administró a dosis de 10-30 mg tres veces al día, lo que sugiere que la farmacocinética de nicardipina igual en pacientes hipertensos jóvenes y ancianos. Sin embargo, los datos de los pacientes ancianos con edad avanzada (edad media, 86 años) indicaron aumentos por lo menos dos veces en las concentraciones plasmáticas después de la administración oral de 90 mg / día durante una semana, en comparación con los pacientes de mediana edad (edad media, 54 años).
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INDICACIONES Y POSOLOGIA
Administración oral (cápsulas de liberación regular):
• para el tratamiento de la hipertensión crónica: Administración dosis oral (cápsulas de liberación regular):
Administración oral (cápsulas de liberación sostenida):
• para el tratamiento a corto plazo de la hipertensión cuando la terapia oral no es posible o deseable, o para el tratamiento de la urgencia hipertensiva o emergencia hipertensiva, excepto en el contexto de la insuficiencia cardiaca aguda: Administración intravenosa:
• para el tratamiento de la hipertensión postoperatoria en ausencia de taquicardia supraventricular o infarto de miocardio reciente: Administración intravenosa:
Administracion oral (cápsulas de liberación regular):
Límites máximos de las dosis: • Adultos: 120 mg / día PO cápsulas de liberación normal o cápsulas de liberación sostenida, o 15 mg / hr infusión IV durante 15 minutos hasta que se consigue la respuesta terapéutica. • Ancianos: 120 mg/día PO cápsulas regulares de liberación o cápsulas de liberación sostenida, o infusión de 15 mg/hr IV durante 15 minutos hasta que se alcance una respuesta terapéutica. • Adolescentes: Uso seguro y eficaz no se ha establecido. • Niños: El uso seguro y eficaz no se ha establecido. Pacientes con insuficiencia hepática: El fabricante recomienda precaución en pacientes con insuficiencia hepática o disminución del flujo sanguíneo hepático y una reducción de la dosis. Inicialmente, 20 mg por vía oral dos veces al día para las cápsulas de liberación regular. Pacientes con insuficiencia renal: comienzar con la dosis inicial para adultos, y con cautela ajustar la dosis de nicardipina en base a la respuesta clínica. Hemodiálisis intermitente: la nicardipina no se elimina significativamente por hemodiálisis.
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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES La nicardipina debe utilizarse con precaución en pacientes con bradicardia severa, infarto agudo de miocardio con congestión pulmonar concomitante, o insuficiencia cardíaca congestiva debido a que puede precipitar o exacerbar la insuficiencia cardiaca debido a sus efectos inotrópicos negativos, sobre todo en los pacientes que reciben tratamiento concomitante con betabloqueantes. Puede ocurrir un desarrollo o empeoramiento del edema pulmonar cuando se interrumpe la nicardipina. La nicardipina está relativamente contraindicada en shock cardiogénico. La nicardipina disminuye la resistencia periférica y puede empeorar la hipotensión por lo que no debe ser utilizada en pacientes con presión arterial sistólica de menos de 90 mm Hg (es decir, hipotensión grave). La nicardipine debe utilizarse con precaución en pacientes con hipotensión leve a moderada. La presión arterial debe controlarse cuidadosamente en todos los pacientes tratados con nicardipina. La nicardipina está relativamente contraindicada en pacientes con estenosis aórtica avanzada ya que el gradiente de presión anormal asociado con esta condición puede empeorar con el tratamiento. La nicardipina debe utilizarse con mucha precaución en pacientes con un accidente cerebrovascular agudo o hemorragia intracraneal debido a las secuelas de estas condiciones puede empeorar si el paciente desarrolla hipotensión sistémica. Los pacientes ancianos y pacientes con insuficiencia renal, enfermedad renal o insuficiencia renal, pueden experimentar un retraso en el aclaramiento de nicardipina y pueden estar en mayor riesgo de acumulación y toxicidad. La uremia puede inhibir el metabolismo de nicardipina. Se recomienda un ajuste de dosis cuidadoso al tratar a pacientes con insuficiencia renal Debido a que la nicardipina se metaboliza en el hígado, debe utilizarse con precaución en pacientes con alteración de la función hepática, enfermedad hepática (por ejemplo, cirrosis) o disminución del flujo sanguíneo hepático. La nicardipina administrada por vía intravenosa en dosis altas (5 mg/20 min) puede aumentar el gradiente de presión venosa hepática hasta en 4 mm Hg en pacientes cirróticos. Por lo tanto, nicardipina intravenosa debe utilizarse con precaución en pacientes con hipertensión portal.
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La nicardipina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo y se debe usar sólo cuando los beneficios para la madre superen claramente a los riesgos para el feto. La nicardipina se distribuye a la leche materna y su administración durante la lactancia debe considerarse según la proporción del riesgo para el bebé y el beneficio para la madre.
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INTERACCIONES Algunos antagonistas de los canales de calcio aumentan las concentraciones séricas de digoxina. Aunque esta reacción no se ha comunicado con la nicardipina, los pacientes deben ser estrechamente monitorizados para esta eventualidad si la nicardipina se añade a la terapia con digoxina. El uso concomitante de agentes bloqueantes de los canales de calcio y alfa-bloqueantes u otros agentes antihipertensivos puede causar efectos aditivos sobre la hipotensión, así como la posibilidad de que se desarrolle una hipotensión ortostática. Aunque la terapia concomitante con nicardipina y beta-bloqueantes generalmente se tolera bien y puede incluso ser beneficioso en algunos casos (por inhibición de taquicardia refleja inducida por la nicardipina), los beta-bloqueantes pueden inducir una bradicardia o hipotensión excesivas. Esta combinación también puede causar efectos aditivos inotrópicos negativos. Por último, se ha informado angina de pecho cuando los agentes bloqueadores beta-adrenérgicos se retiran abruptamente y se inicia tratamiento con nicardipina. El descenso gradual de la dosis del beta-bloqueante durante la iniciación de la terapia de nicardipina puede minimizar o eliminar esta interacción potencial. Los pacientes deben ser controlados cuidadosamente, por la posibilidad de una bradicardia excesiva, alteraciones de la conducción cardíaca o hipotensión cuando estos fármacos se administran juntos. En general, estas reacciones son más propensos a ocurrir con verapamilo o diltiazem que con nicardipina. La cimetidina y, en menor grado, la ranitidina aumentan la biodisponibilidad oral de otras dihidropiridinas. Estos fármacos pueden potencialmente afectar a la disposición de la nicardipina debido a sus efectos inhibitorios sobre el citocromo P-450 y, por lo tanto, sobre el metabolismo de primer paso de nicardipina. Deben considerarse las dosis más bajas de nicardipina durante el tratamiento concomitante con cualquiera de estos antagonistas de H2. El uso concomitante de nicardipina y fentanilo, especialmente en combinación con agentes bloqueadores beta-adrenérgicos durante procedimientos quirúrgicos, ha dado lugar a una hipotensión grave. Se recomienda que la nicardipina ser discontinuada durante al menos 36 horas, si es posible, antes del uso de altas dosis de fentanilo. Las concentraciones plasmáticas de quinidina disminuyen en un 20-40% cuando se añade nicardipina, aumentando después de que la nicardipina se retira. Aunque esto parece ser una reacción idiosincrásica, las dosis de quinidina pueden necesitar ser ajustadas cuando se añade o se retira la nicardipina. El etanol puede aumentar la biodisponibilidad de nicardipina, presumiblemente debido a la inhibición de P-450. La administración exógena de sales de calcio puede atenuar la respuesta farmacodinámica a los antagonistas de los canales de calcio. No se recomienda el uso concomitante de nicardipina con disopiramida o flecainida debido a sus propiedades inotrópicas negativas, posiblemente aditivas. Los estrógenos pueden causar el exceso de retención de líquidos que puede aumentar el edema periférico, así como la presión arterial. Los datos preclínicos sugieren que los bloqueantes de los canales de calcio podrían disminuir la eficacia de la terapia fotodinámica con verteporfina o porfímero. La administración simultánea de sirolimus y diltiazem aumentó significativamente la biodisponibilidad del sirolimus, con aumentos de las Cmax, Tmax y AUC 1,4, 1,3 y 1,6 veces, respectivamente. Por su parte el sirolimus no afectó a la farmacocinética del diltiazem o de sus metabolitos. Otros bloqueantes de los l canales de calcio, como la nicardipina o ell verapamil, también pueden aumentar las concentraciones séricas de sirolimus. La zonisamida se metabolizaa través de la isoenzima CYP3A4. La nicardipina puede inducir la actividad de esta enzima y aumentar el metabolismo de la zonisamida. La administración concomitante de nicardipina y zonisamida no se ha evaluado. La administración concomitante de diltiazem, verapamilo o nicardipina con la ciclosporina puede conducir a un aumento de las concentraciones de ciclosporina y, por tanto a su toxicidad (por ejemplo, disfunción renal). La nicardipine debe utilizarse con precaución en pacientes estabilizados con ciclosporina, pudiendo ser necesaria la reducción de la dosis de ciclosporina. La nicardipina y el tacrolimus tienen un potencial de interacciones farmacológicas, ya que ambos son metabolizados por el citocromo P450 CYP3A4. Los niveles de tacrolimus en sangre total deben ser vigilados durante un tratamiento concurrente con nicardipina . El alosetron es parcialmente metabolizado por la CYP3A4. La nicardipina puede inhibir esta enzima y reducir su metabolismo lo que resulta en un aumento de las concentraciones plasmáticas de alosetrón. La rifampicina es un potente inductor de los enzimas hepáticos y se ha demostrado que ejercen una reducción sustancial de la biodisponibilidad oral de algunos bloqueantes de los canales de calcio. Los pacientes deben ser monitorizados para detectar la pérdida del efecto antihipertensivo si la rifampicina u otros inductores enzimáticos CYP3A4 (rifabutina, carbamazepina, fenitoína o fosfenitoína, fenobarbital o primidona) se añaden a la terapia con nicardipina. Cuando se administraron con nicardipina algunos medicamentos altamente unidos a proteínas, como la warfarina, fenitoína, AINE, salicilatos, sulfinpirazona o amiodarona, se observó un aumento de las concentraciones libres de nicardipina debido al desplazamiento de sus sitios de unión a las proteínas. La nicardipina también puede desplazar a cualquiera de estos agentes, aunque estas reacciones no se han producido en la práctica clínica.
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El espino blanco, Crataegus laevigata puede reducir la resistencia vascular periférica. El uso de esta planta en combinación con agentes antihipertensivos puede dar lugar a reducciones adicionales de la presión sanguínea en algunas personas.
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REACCIONES ADVERSAS Los efectos adversos asociados con la nicardipina generalmente no son graves y responden bien a cualquier reducción de la dosis o al suspender el tratamiento. La mayoría de los efectos adversos durante la terapia de nicardipina están relacionados con sus efectos vasodilatadores, que son más significativa con las cápsulas de liberación regular que con el producto de liberación prolongada, y que en muchos casos, están relacionados con la dosis. El efecto cardiovascular adverso más común atribuido a los tratamientos con nicardipina es el edema periférico, el cual es un reflejo del potente efecto vasodilatador, a pesar de que se produce con menos frecuencia que con la nifedipina. El edema periférico puede ser indicador de un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva, pero más comúnmente es debido a la vasodilatación. Aunque los bloqueantes de los canales de calcio son medicamentos eficaces para el tratamiento de la angina de pecho, se produce un empeoramiento de la angina en hasta un 10% de los pacientes como consecuencia de una hipotensión excesiva, del robo coronario, o de una taquicardia sinusal refleja. En casos raros, se ha producido el infarto de miocardio, si bien esta reacción no se puede atribuir únicamente al fármaco y puede haber sido sólo un reflejo de la evolución de la enfermedad. Los pacientes con angina de pecho deben controlar si los síntomas empeoran cuando se inicia la nicardipina, sobre todo si se está retirando la terapia beta-bloqueante. Otros efectos secundarios comunes de la nicardipina, principalmente relacionados con la vasodilatación, incluyen sofocos, debilidad, dolor de cabeza, síncope, hipotensión, palpitaciones, mareos y aturdimiento. Efectos adversos menos comunes pero potencialmente graves de nicardipina incluyen disnea, sibilancia (especialmente si el paciente padece una enfermedad respiratoria o edema pulmonar), astenia, vértigo, y alteraciones visuales. La ginecomastia se ha asociado con el uso de bloqueadores de los canales de calcio.
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REFERENCIAS
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Monografía
revisada el 14 de septiembre de 2013 .Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina). 
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Para
el tratamiento de la angina de pecho estable crónica:
