DESCRIPCION

La neostigmina es un agente parasimpaticomimético oral y parenteral. Es similar a, pero de acción más corta que la piridostigmina. El bromuro de neostigmina es la forma oral del fármaco, mientras que el metilsulfato de neostigmina es la forma intravenosa, intramuscular y subcutánea. La piridostigmina, que tiene una duración de acción más prolongada que la neostigmina, es el agente preferido por la mayoría de los clínicos para la terapia de mantenimiento. La neostigmina metilsulfato se puede utilizar para tratar las exacerbaciones agudas de la miastenia gravis y también para diagnosticar la enfermedad, a pesar de edrofonio es el medicamento preferido para el diagnóstico, ya que tiene una duración mucho más corta de la acción. 

Mecanismo de acción: la neostigmina ejerce sus efectos al competir con la acetilcolina por su sitio de unión en la acetilcolinesterasa. Al interferir con la destrucción enzimática de la acetilcolina, la neostigmina potencia la acción de la acetilcolina tanto en el músculo esquelético (receptor nicotínico) como en el tracto gastrointestinal (receptores muscarínicos). La neostigmina también puede estimular las respuestas colinérgicas en los ojos (que causan miosis) si se aplica directamente. Los diferentes grupos de músculos presentan diferentes niveles de respuesta a los agentes anticolinesterásicos, y las dosis que producen la estimulación de un grupo muscular pueden causar debilidad, a través de una sobredosis, en otro. Las respuestas específicas a los inhibidores de la colinesterasa son: aumento del tono del músculo esquelético (receptor nicotínico), aumento de la motilidad gástrica y el tono GI (receptores muscarínicos), bradicardia (receptores muscarínicos), estrechamiento del uréter (receptores muscarínicos), estimulación del sudor y las glándulas salivales (receptores muscarínicos), y la constricción de los bronquios (receptores muscarínicos). También hay alguna evidencia de que tienen una acción directa sobre el músculo esquelético. El metilsulfato de neostigmina también se puede utilizar para antagonizar los efectos de los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes tales como pancuronio y tubocurarina. Otros usos incluyen el tratamiento de la retención urinaria no obstructiva y pre- y postoperatoria, distensión abdominal no obstructiva, para la cual el betanecol es más comúnmente utilizado.

Farmacocinética: la neostigmina se administra por vía oral y parenteral. Sólo el 1-2% de la neostigmina se absorbe en el tracto gastrointestinal. El inicio de la acción se produce a partir de 2-4 horas cuando se toma por vía oral, 10 a 30 minutos cuando se inyecta. Aproximadamente el 15-25% de la neostigmina se une a la albúmina sérica. El fármaco se metaboliza por las enzimas microsomales del hígado y es hidrolizado por las colinesterasas. La duración del efecto varía considerablemente entre los pacientes. Alrededor del 80% del agente se excreta en la orina dentro de las 24 horas como fármaco inalterado y metabolitos.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento sintomático de la miastenia gravis:

Administración oral:

• Adultos: La dosis inicial habitual es de 15 mg por vía oral tres veces al día. La dosis diaria debe aumentarse gradualmente a intervalos de 1 o más días. La dosis de mantenimiento habitual es de 15 a 375 mg / día (media de 150 mg) PO en dosis divididas. Algunos pacientes pueden necesitar 30 a 40 mg por vía oral cada 2-4 horas.
• Niños: 0.333 mg/kg o 10 mg/m2 PO 6 veces al día. Algunos médicos recomiendan una dosis inicial de 7,5 a 15 mg por vía oral 3-4 veces al día. Las dosis > 45 mg por vía oral cada 2 horas raramente se requieren. 

Administración Intravenosa, intramuscular o subcutánea de dosis: NOTA: Las dosis parenterales grandes deben ir acompañados por vía intravenosa de atropina para contrarrestar los efectos adversos muscarínicos de neostigmina.

• Adultos: 0,5-2,5 mg IV, IM o SC cada 1-3 horas. 
• Niños: 0,01-0,04 mg / kg IV, IM o SC cada 2-4 horas.

 Diagnóstico de la miastenia gravis

NOTA: Todos los medicamentos anticolinesterásicos deben suspenderse durante al menos 8 horas antes de la administración de neostigmina. La atropina se debe administrar por vía intravenosa inmediatamente antes o por vía intramuscular 30 minutos antes de la neostigmina. 

Administración intramuscular:

• Adultos: 1,5 mg (0,022 mg / kg) IM en una sola dosis. Si se produce una reacción colinérgica, la prueba debe suspenderse y atropina se debe administrar adicional. Si los resultados no son concluyentes, el paciente puede ser probado en otro día con 0.031 mg/kg IM en una sola dosis (precedido por la atropina).
• Niños: 0,025-0,04 mg / kg o 1 mg/m2 IM en una sola dosis.

Reversión del bloqueo neuromuscular no despolarizante:

Administración intravenosa:

• Adultos: 0,5-2,5 mg en un bolo lento IV. Repetir según se requiera hasta una dosis total de 5 mg. La administración concomitante o previa de atropina 0,6-1,2 mg IV o glicopirrolato 0,2-0,6 mg (aproximadamente 0,2 mg de glicopirrolato para cada 1 mg de neostigmina) IV debe llevarse a cabo unos pocos minutos antes de neostigmina. 
• Niños: 0,025 a 0,08 mg / kg IV en un bolo lento, con la administración concomitante de 0,01 mg / kg de atropina IM o SC, con cada dosis. 
• Bebés: 0,025-0,1 mg / kg IV en combinación con atropina o glicopirrolato. 

Tratamiento o prevención la retención urinaria no obstructiva post-operatoria o de la distensión abdominal no obstructiva (íleo adinámico):

• para el tratamiento:

Administración dosis intramuscular o subcutánea:

• Adultos: 0,5-1 mg IM o SC, que se repiten cada 4-6 horas si es necesario. Si no se observa respuesta dentro de 1 hora de la primera dosis, el paciente debe ser cateterizado. Después de que el paciente ha orinado, o la vejiga se ha vaciado, continuar las inyecciones cada 3 horas durante al menos 5 dosis.

• para la prevención:

Administración intramuscular o subcutánea:

• Adultos: 0,25 mg IM o SC cada 4-6 horas durante 2-3 días. 

Pacientes con insuficiencia renal: no se han publicado directrices específicas para ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal. Parece ser necesario realizar ajustes de las dosis.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La neostigmina está absolutamente contraindicada en pacientes con obstrucción gastrointestinal, íleo u obstrucción del tracto urinario, ya que aumenta las contracciones del músculo liso. La neostigmina puede exacerbar la peritonitis mediante el aumento de la motilidad gastrointestinal y no se debe utilizar en esta condición. 

La neostigmina también estimula la secreción de ácido gástrico y se debe utilizar con precaución en la úlcera péptica. 

La neostigmina no se debe utilizar como inhibidor de la toxicidad de la colinesterasa.

Es importante diferenciar entre la crisis miasténica y crisis colinérgica, ya que ambas condiciones se presentan con síntomas similares. La crisis miasténica requiere tratamiento con anticolinesterásicos, mientras que la crisis colinérgica (indicativo de sobredosis de anticolinesterasa, con un exceso de acetilcolina disponible a través de la inhibición de la colinesterasa) requiere la interrupción del tratamiento con inhibidores de la colinesterasa.

La neostigmina se debe utilizar con precaución en pacientes con hipotensión y bradicardia, ya que puede disminuir aún más la presión arterial y la frecuencia cardíaca mediante el aumento del tono vagal. La neostigmina también tiene efectos estimulantes directos sobre el miocardio, lo que puede aumentar la demanda de oxígeno. Esto puede ser peligroso para los pacientes con enfermedad cardíaca, enfermedad de la arteria coronaria y/o arritmias cardíacas. 

La neostigmina también se debe utilizar con precaución en pacientes con hipertiroidismo o epilepsia, ya que puede agravar estas condiciones mediante la estimulación del SNC. 

La neostigmina puede provocar broncoconstricción y por lo tanto se debe utilizar con precaución en pacientes con asma.

La neostigmina es clasificada dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo.No se sabe si es o no teratogénico. Los fármacos anticolinesterásicos puede causar una irritación uterina que puede dar lugar a un parto prematuro si se administra por vía intravenosa. Su uso durante el embarazo debe evitarse a menos que los beneficios potenciales del tratamiento superen a los posibles riesgos que implica.

INTERACCIONES

La atropina se utiliza con frecuencia para contrarrestar los efectos muscarínicos de neostigmina. Se debe evitar el uso rutinario de atropina en el tratamiento del día a día de la miastenia gravis porque la atropina puede enmascarar los signos de un exceso de neostigmina. La atropina se añade con frecuencia a la neostigmina, cuando se utiliza neostigmina para revertir el bloqueo neuromuscular no despolarizante debido a sus efectos sobre ell músculo esquelético. En esta condición, la atropina, controla los efectos colinérgicos muscarínicos no deseados de neostigmina. Usada ​​correctamente, la combinación de atropina con neostigmina causa una interacción favorable.

Los inhibidores de colinesterasa, tales como neostigmina, siendo idóneos para revertir la acción de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, no deben ser utilizados para revertir los bloqueadores neuromusculares despolarizantes. Los bloqueadores neuromusculare despolarizantes , como la succinilcolina, son metabolizados por la acetilcolinesterasa. La administración de un agente como la neostigmina podría paradójicamente prolongar las acciones del relajante del músculo esquelético.

Los efectos de la neostigmina son aditivos a los otros parasimpaticomiméticos, por lo que cualquier combinación debe utilizarse con precaución debido a que se incrementa el riesgo de reacciones adversas, incluidas una crisis colinérgica 

La quinina se prescribe a menudo como un relajante del músculo esquelético. Sus acciones son farmacológicamente opuestas a los de la neostigmina. Esto representa una interacción farmacodinámica con inhibidores de la colinesterasa en lugar de una interacción farmacocinética. Los bloqueantes ganglinares como la mecamilamina o el trimetafán, pueden antagonizar los efectos de la neostigmina. Además, la neostigmina podría reducir las propiedades de estos agentes antihipertensivos. 

La disopiramida posee propiedades anticolinérgicas, si bien no está claro si puede interferir con la actividad colinomimético de neostigmina. La procainamida y la quinidina también tienen propiedades anticolinérgicas, aunque algo menos de disopiramida. 

Los antiarrítmicos se deben utilizar con precaución en pacientes con miastenia gravis. 

Los antibióticos aminoglucósidos pueden ocasionar un bloqueo neuromuscular cuando se utilizan como irrigantes abdominales durante la cirugía. Aunque el riesgo de bloqueo neuromuscular es remota con los aminoglucósidos parenterales, estos antibióticos deben utilizarse con precaución en pacientes miasténicos. 

Los anestésicos locales pueden antagonizar los efectos de inhibidores de la colinesterasa por la inhibición de la transmisión neuronal en el músculo esquelético, especialmente si se utilizan en grandes dosis.

REACCIONES ADVERSAS

Los efectos no deseados más comunes de la estimulación colinérgica de la neostigmina en órganos terminales son náuseas/vómitos, diarrea, dolor abdominal, miosis, salivación, diaforesis, bradicardia sinusal, broncoespasmo, y aumento de la secreción bronquial. También pueden presentarse miastenia, calambres musculares, fasciculaciones e hipotensión

En la crisis colinérgica causada por sobredosis pueden ocurrie reacciones adversas graves, como los mencionados anteriormente, así como parálisis respiratoria y paro cardíaco. Sin embargo, todos estos síntomas pueden producirse en diversos grados y no indican necesariamente una crisis colinérgica. La atropina se puede utilizar de forma concomitante para reducir los efectos muscarínicos adversos, pero esto también puede enmascarar los síntomas tempranos de la verdadera crisis.

PRESENTACION

Neostigmina Braun 0.5 mg/ml

Prostigmin®

REFERENCIAS

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