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DESCRIPCION La naltrexona es un antagonista del receptor opioide, derivado de la tebaína y muy similar en estructura a la oximorfona. Como la naloxona, la naltrexona es un antagonista puro (es decir, no tiene actividad agonista), pero la naltrexona tiene una mejor biodisponibilidad oral y una duración de acción más prolongada que la naloxona. Clínicamente, la naltrexona se utiliza para ayudar a mantener la abstinencia de opiáceos en pacientes adictos. La naltrexona es de mayor beneficio en los pacientes que toman el medicamento como parte de un programa integral de rehabilitación ocupacional u otro programa de desintoxicación.. A diferencia de la metadona, la naltrexona no refuerza la medicación opiácea y no impide su retirada. La naltrexona se ha usado como parte de técnicas rápidas y ultrarrápidas de desintoxicación. Estas técnicas están diseñadas para la retirada rápida de los opiáceos mediante la administración de antagonistas. La desintoxicación ultrarrápida se realiza bajo anestesia general o sedación profunda. La naltrexona apoya la abstinencia, previene recaídas y disminuye el consumo de alcohol en los pacientes tratados de alcoholismo. La naltrexona no es beneficiosa en todos los pacientes alcohólicos y sólo puede proporcionar una pequeña mejora en el resultado cuando se añade a la terapia convencional.
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Mecanismo de acción: Al igual que la naloxona, la naltrexona es un antagonista competitivo de los receptores opioides m (mu), k (kappa) y d (delta). La naltrexona desplaza a los agonistas opiáceos de sus receptores, impiidiendo que se fijen a los mismos. La naltrexona no antagoniza los efectos de otros estimulantes no opiáceos, como la cocaína, etanol, anfetaminas, barbitúricos o benzodiacepinas. El bloqueo de los receptores opiáceos por la naltrexona es un fenómeno competitivo que resulta en la eliminación del efecto eufórico de los opiáceos. A las concentraciones habituales de opiáceos, la mayor afinidad de la naltrexona para el receptor impide la unión del agonista. Sin embargo, cuando las concentraciones de opiáceos son extremadamente altas, el opiáceo puede desplazar a la naltrexona, siendo entonces posible una depresión respiratoria y / o la muerte. Aunque naltrexona puede poseer algunas propiedades agonistas, son menores en comparación con sus potentes acciones antagónicas. La naltrexona es 17 veces más potente que nalmorfina y dos veces mas potente que la naloxona. En los pacientes que son físicamente dependientes de los opiáceos, la naltrexona puede precipitar un síndrome de abstinencia. El uso de la naltrexona no está asociado con la tolerancia o la dependencia, y por lo tanto, no se produce ningún efecto adverso con su retirada. Cuando se co-administra con agonistas opiáceos, la naltrexona bloquea la dependencia física a la morfina, la heroína, y otras substancias opiáceas. Dependiendo de la dosis, los efectos clínicos de la naltrexona pueden persistir durante hasta 72 horas. Los opioides endógenos, tales como beta-endorfinas y encefalinas pueden desempeñar un papel importante en el alcoholismo. El sistema de recompensa opioide mediada por receptores ?-y delta y un sistema de aversión opuesto mediada por los receptores kappa debe estar en equilibrio para mantener un estado neutral en lo que respecta al desarrollo de la adicción. Existen varias teorias sobre la adicción al alcohol y la función de los opioides endógenos, basadas en un desequilibrio a favor de las vías de recompensa endogenas debidas al alcohol. La naltrexona inhibe los efectos de los opioides endógenos y disminuye las vías positivas o de recompensa asociadas con el alcoholismo. La naltrexona no es una terapia aversiva y no producirá una reacción de tipo disulfiram si se ingieren opiáceos o etanol al recibir naltrexona. Farmacocinética: La naltrexona se administra por vía oral. La absorción es rápida y casi completa (aproximadamente 96%). Debido al extenso metabolismo de primer paso en el hígado, sin embargo, sólo 5-40% del fármaco alcanza la circulación sistémica sin cambios. La naltrexona se distribuye ampliamente en todo el cuerpo, y su actividad antagonista parece estar relacionada a las concentraciones plasmáticas y tisulares. Los estudios de farmacología clínica indican que 50 mg de naltrexona bloquean los efectos de 25 mg IV de heroína durante 24 horas. Otros datos sugieren que la duplicación de la dosis de naltrexona proporciona bloqueo durante 48 horas y cuando se triplicar la dosis se consigue un bloqueo de hasta 72 horas. La unión a proteínas es de aproximadamente 21-28%. La naltrexona se metaboliza a 6-beta-naltrexol, que también tiene actividad antagonista, pero es menos potente que predecesor. Se han identificado otros dos metabolitos minoritarios, 2-hidroxi-3-metoxi-6-beta-naltrexol y 2-hidroxi-3-metil-naltrexona. Parece que hay poca acumulación de naltrexona y 6-beta-naltrexol después de la administración crónica. La naltrexona es un fármaco casi totalmente aclarado (> 98% es metabolizado) pudiendo existir sitios extra-hepáticos del metabolismo. Tanto la naltrexona como sus metabolitos se conjugan con ácido glucurónico y se excretan principalmente por vía renal (53-79% de la dosis). Sólo alrededor del 2% de la naltrexona se excreta en la orina sin cambios dentro de las 24 horas. El 6-beta-naltrexol se aclara mediante secreción tubular renal. Aunque la naltrexona y sus metabolitos experimentan un reciclaje enterhepático, la eliminación fecal es una vía de eliminación menor. La semi-vida de la naltrexona es de 4 horas y la del 6-beta-naltrexol es de aproximadamente 14 horas. No se han realizado estudios adecuados de naltrexona en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Sin embargo, en los pacientes con cirrosis hepática compensada y descompensada, el AUC de naltrexona aumentó 5 - y 10 veces, respectivamente, en comparación con los pacientes con una función hepática normal. Puede ser necesario un ajuste de la dosis en pacientes con disfunción renal o hepática. |
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| INDICACIONES
Y POSOLOGIA
NOTA: Una declaración de consenso sobre el uso de la naltrexona en el tratamiento del alcoholismo está disponible en la Serie Tratamiento de Mejoramiento del Departamento de Salud y Servicios Humanos (naltrexona y Alcoholismo Tratamiento (TIP. ) 28. 1998. DHHS Publicación No. (SMA) 98-3206). Administración oral:
NOTA: La naltrexona ha sido designado fármaco huérfano por la FDA para esta indicación. Administración oral:
NOTA: la desintoxicación rápida y ultrarrápida de opiáceos sólo debe hacerse en un entorno controlado bajo la supervisión de un médico con experiencia en el tratamiento de la abstinencia de opiáceos. Se han comunicado síntomas de abstinencia graves y la muerte en pacientes sometidos a desintoxicación ultrarrápida de opiáceos - desintoxicación rápida de opiáceos: Administración oral:
- desintoxicación ultrarrápida de de opiáceos Administración oral:
Administración oral:
Administración oral:
Administración oral:
Pacientes con insuficiencia renal: Tanto la naltrexona como su metabolito activo se excretan por vía renal, por lo que la dosis de naltrexona debe ajustarse en Sin embargo, no están disponibles pautas específicas para el ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal Pacientes con insuficiencia hepática: La naltrexona sufre un metabolismo hepático significativo. Pueden observarse los pacientes con disfunción hepática aumentos de hasta 10 veces en el AUC naltrexona. Deben ajustarse las dosis en los pacientes con insuficiencia hepática. Sin embargo, no están disponiblesl pautas específicas para el ajuste de la dosis en pacientes con disfunción hepática .
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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES La naltrexona está contraindicada en pacientes con hepatitis aguda o insuficiencia hepática. El uso de la naltrexona en pacientes con enfermedad hepática debe ser cuidadosamente considerado debido a los efectos hepatotóxicos de la naltrexona y la disminución de su aclaramiento. El margen de separación entre la dosis aparentemente segura de naltrexona y la dosis que causa daño hepático parece ser de 5 veces o menos. La naltrexona no parece ser hepatotóxico a las dosis aprobadas. Sin embargo, los pacientes con cirrosis hepática compensada y descompensada presentan incrementos de 5-10 veces en el AUC de la naltrexona en comparación con pacientes con función hepática normal a dosis equivalentes. La naltrexona se debe evitar en pacientes que reciben analgésicos opiáceos o que tienen o se sospecha que tienen dependencia de agonistas opiáceos activos o abuso de sustancias. La naltrexona no debe utilizarse en pacientes que experimentan la abstinencia a agonistas opiáceos. El uso de la naltrexona no elimina o previener los síntomas de abstinencia. Sin embargo, la naltrexona se puede utilizar como parte de los procedimientos de desintoxicación de opiáceos en entornos controlados. Para evitar la aparición de un síndrome de abstinencia aguda (síndrome de abstinencia) o para prevenir la exacerbación de un síndrome de abstinencia subclínica preexistente, los pacientes deben abstenerse de utilizar unr agonista opiáceo durante un mínimo de 7-10 días. Dado que la ausencia de un fármaco de opiáceos en la orina a menudo no es prueba suficiente de que un paciente está libre de opiáceos, se debe probar primero la naloxona. Una reacción positiva al tratamiento con naloxona predice una respuesta similar a la naltrexona. Si está previsto un procedimiento doloroso, como la cirugía, la naltrexona debe interrumpirse 72 horas antes del mismo. Los pacientes deben abstenerse de una analgesia con opiáceos durante al menos 7 días antes de reiniciar la naltrexona. Los pacientes tratados con naltrexona que requieren analgesia con opiáceos pueden necesitar la administración de grandes dosis de opiáceos para proporcionar un control adecuado del dolor, lo que puede aumentar el riesgo de depresión respiratoria profunda o prolongada. Por este motivo se prefiere un agonista opioide de acción rápida con objeto de limitar la duración de la depresión respiratoria. Pueden ocurrir efectos mediados por receptores no opiáceos (es decir, mediados por la histamina) con el uso de naltrexona (por ejemplo, hinchazón de la cara, picor, eritema generalizado o broncoconstricción). Otras alternativas para la analgesia en pacientes que toman naltrexona incluyen el uso de la anestesia locoregional , sedación consciente, analgésicos no opiáceos o anestésicos generales. Los intentos para superar los efectos antagónicos de naltrexona con grandes dosis de un agonista opiáceo de pacientes mantenidos con naltrexona puede resultar en una sobredosis de opiáceos fatal. Incluso con la administración de dosis bajas de agonistas de opiáceos, existe la posibilidad de que los pacientes tratados con naltrexona experimenten los efectos secundarios de los opiáceos (insuficiencia respiratoria o paro o colapso circulatorio). Si el agonista opiáceo se consume de tal manera que altas concentraciones del mismo permanecen en el cuerpo más allá del tiempo durante el cual la naltrexona ejerce sus efectos terapéuticos, se pueden producir efectos secundarios graves. Los pacientes deben ser informados de las graves consecuencias de intentar superar la adicción a los opiáceos y de que pueden ser más sensibles a dosis más bajas de agonistas opiáceos. El riesgo de suicidio es mayor en los pacientes con abuso de sustancias con o sin depresión concomitante. El riesgo de suicidio o ideación suicida no se ve reducida por el tratamiento con naltrexona. La naltrexona y su principal metabolito activo se excretan principalmente por el riñón. Se requiere precaución en la administración de naltrexona a los pacientes con insuficiencia renal.
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La naltrexona se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No se han realizado estudios adecuados en mujeres embarazas y se procurará evitar su uso durante el embarazo. No se sabe si la naltrexona se excreta en la leche materna. Debido a que muchos fármacos se excretan en la leche materna, la decisión de si se debe continuar la lactancia materna debe basarse en el beneficio de la naltrexona para la madre frente al riesgo para el lactante. No se ha establecido la seguridad del uso de la naltrexona en niños <18 años. La naltrexona está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a la naltrexona o cualquier componente del producto disponible en el mercado. También, la naltrexona no debe utilizarse en pacientes con hipersensibilidad conocida a la naloxona o el nalmefeno debido a que estos tres fármacos son todos estructuralmente similares.
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INTERACCIONES La administración de naltrexona concomitantemente con fenotiazinas aumenta los síntomas de somnolencia y letargo. Se desconoce la seguridad y eficacia del uso concomitante de naltrexona y disulfiram. Existe la posibilidad de una hepatotoxicidad aditiva, por lo que no se recomienda el uso concurrente de estos agentes. Si fuera necesario el uso de naltrexona y disulfiram, se deben realizar pruebas de la función hepática (LFT) antes de comenzar el tratamiento, repitiéndolas cada 2 semanas durante 1-2 meses. La clonidina puede disminuir el tiempo requerido para conseguir la abstinencia de opiáceos cuando se utiliza concomitantemente con naltrexona. La naltrexona no debe ser administrado a pacientes tratados on agonistas opiáceos tales como analgésicos, antidiarreicos o preparaciones para la tos. La naltrexona se antagonizar los beneficios terapéuticos de estos agentes. Además, la administración de naltrexona inducirá una reacción de abstinencia en pacientes con dependencia física a los agonistas opiáceos. Los pacientes deben estar libres de opiáceos durante al menos 7-10 días antes de iniciar el tratamiento con naltrexona. La naltrexona revierte los efectos analgésicos y adversos de los opiáceos agonistas/antagonistas (por ejemplo, butorfanol, nalbufina, y pentazocina). Los pacientes con dolor o los pacientes que son físicamente dependientes de opiáceos analgésicos agonistas/antagonistas pueden experimentar un agravamiento del dolor o de los síntomas de abstinencia, respectivamente. Por lo tanto, los médicos deben estar preparados para manejar estas posibles reacciones tras la administración de naltrexona.
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REACCIONES ADVERSAS El potencial hepatotóxico de la naltrexona se ha descrito en un estudio controlado con placebo, con una 300 mg/día dosis de naltrexona. En este estudio, 20% de los pacientes experimentaron enzimas hepáticas elevadas (valores basales 3-19 veces). Todos los pacientes estaban asintomáticos y los niveles de transaminasas volvieron a los valores basales o disminuyeron en cuestión de semanas. Otros estudios de dosis de naltrexona > 50 mg / día en pacientes con dependencia de opiáceos o el alcoholismo también resultó en un aumento de las enzimas hepáticas. En un estudio de seguridad con cerca de 570 pacientes alcohólicos tratados con naltrexona los siguientes eventos adversos se produjeron en 2% o más de los pacientes: náuseas/vómitos (10%/3%), dolor de cabeza (7%), mareos (4% ), nerviosismo (4%), el insomnio (3%), la ansiedad (2%), y somnolencia (2%). Se han notificado casos de depresión, ideación suicida e intento de suicidio en individuos tratados con naltrexona, en cura para el alcoholismo y la dependencia de opiáceos. Aunque se sospecha que hay una relación causal con naltrexona, los médicos deben ser conscientes de que el tratamiento con naltrexona no reduce el riesgo de suicidio en estos pacientes. Durante la terapia de mantenimiento para la dependencia de opiáceos, las reacciones adversas de naltrexona ocurren temprano en el curso del tratamiento y son transitorios. Las siguientes reacciones han sido reportados en > 10% de los pacientes tratados con naltrexona para la dependencia de opiáceos: Dolor abdominal, ansiedad, artralgia, dolor de cabeza, insomnio, letargo, mialgias, náuseas / vómitos y nerviosismo. Estas reacciones fueron reportados en la línea base y durante los ensayos clínicos. No siempre es posible distinguir estas ocurrencias a partir de los signos y síntomas del síndrome de abstinencia inducida por la naltrexona. En algunos individuos, el uso de antagonistas de opiáceos se ha asociado con un cambio en los niveles basales de algunas hormonas del hipotálamo, pituitaria, adrenal o gonadal.
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PRESENTACION ANTOXONA caps. 25 y 50 mg; NALTREXONA Depade®, ReVia® | Trexan™
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REFERENCIAS
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Monografía
revisada el 25 de junio de 2013.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).  |
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Como coadyuvante en el tratamiento de alcoholismo: 