PRESENTADESCRIPCION
El metronidazol
es un nitroimidazol con propiedades antibacterianas y antiprotozoarias,
que se utiliza para tratar las infecciones producidas por Tricomonas
vaginalis, así como las amebiasis y giardasis. Es uno de los
fármacos más eficaces frente a las bacterias anaerobias
y, en combinación con otros antibióticos, se utiliza para
la erradicación del Helicobacter pylori. También
es utilizado para el tratamiento de la enfermedad de Crohn, la diarrea
asociada a los tratamientos antibióticos y la rosácea.
Mecanismo
de acción: el metronidazol es amebicida, bactericida,
y tricomonicida. Actúa sobre las proteínas que transportan
electrones en la cadena respiratoria de las bacterias anaerobias, mientras
que en otros microorganismos se introduce entre las cadenas de ADN inhibiendo
la síntesis de ácidos nucleicos. El metronidazol es efectivo
tanto frente a las células en fase de división como en las
células en reposo. Debido a su mecanismo de acción, bajo
peso molecular, y unión a las proteínas muy baja, el metronidazol
es muy eficaz como antimicrobiano, y prácticamente no induce resistencias.
El espectro de actividad del metronidazol incluye protozoos y gérmenes
anaerobios incluyendo el Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Veillonella,
Clostridium difficile y C. perfringens, Eubacterium, Peptococcus,
y Peptostreptococcus. No es efectivo frente a los gérmenes,
aerobios comunes aunque sí lo es frente al Haemophylus vaginalis.
Entre los protozoos sensibles se incluyen la Entamoeba histolytica,
Giardia lamblia, y el Trichomonas vaginalis.
Los siguientes
microorganismos son considerados, por regla general, susceptibles al metronidazol:
Bacteroides distasonis; Bacteroides fragilis; Bacteroides ovatus;
Bacteroides thetaiotaomicron; Bacteroides ureolyticus; Bacteroides vulgatus;
Balantidium coli; Blastocystis hominis; Campylobacter fetus; Clostridium
difficile; Clostridium perfringens; Dientamoeba fragilis; Dracunculus
medinensis; Entamoeba histolytica; Entamoeba polecki; Eubacterium sp.;
Fusobacterium sp.; Gardnerella vaginalis; Giardia lamblia; Helicobacter
pylori; Mobiluncus sp.; Mycoplasma hominis; Peptococcus sp.; Peptostreptococcus
sp.; Porphyromonas asaccharolytica; Porphyromonas gingivalis; Prevotella
bivia; Prevotella disiens; Prevotella intermedia; Prevotella melaninogenica;
Prevotella oralis; Trichomonas vaginalis; Veillonella sp.
El metronidazol
muestra también efectos inmunosupresores y antiinflamatorios y
se utiliza en enfermos con rosácea. Los efectos antimicrobianos
del metronidazol afectan el metabolismo bacteriano de los ácidos
biliares en el tracto digestivo disminuyendo el prurito en los pacientes
con colestasis secundaria a una cirrosis biliar primaria.
Farmacocinética: el metronidazol se puede administrar por vía oral e intravenosa,
tópicamente, y por vía intravaginal. Cuando se administra
tópicamente, sólo se absorbe en una mínima cantidad,
siendo las concentraciones plasmáticas unas 100 veces menores que
las obtenidas después de una dosis oral de 250 mg. Después
de la administración intravaginal, las concentraciones del fármaco
en el plasma son del orden del 2% de las obtenidas después de una
dosis oral de 500 mg.
La administración
de 7.5 mg/kg por vía intravenosa cada 6 horas a voluntarios sanos
produce unas concentraciones plasmáticas máximas de unos
26 µg/ml. La absorción del metronidazol oral es muy buena con una
biodisponibilidad de al menos 90%. Después de la administración
en ayunas de dosis de 250 mg, 500 mg o 2 g a voluntarios sanos, las concentraciones
plasmáticas máximas son a las 1-3 horas, de 4.6—6.5 µg/ml,
11.5—13 µg/ml, y 30—45 µg/ml, respectivamente.
El metronidazol
se distribuye ampliamente en la mayor parte de los tejidos y fluídos
corporales incluyendo el hueso, la bilis, la saliva y los fluídos
peritoneales, pleurales, vaginales y seminales. También cruza la
barrera hematoencefálica produciendo niveles significativos en
el líquido cefalorraquídeo, así como la barrera placentaria,
excretándose en la leche. Una importante parte del metronidazol
es metabolizada en el hígado por hidroxilación, oxidación
y conjugación con el ácido glucurónico. El metabolito
más importante, el 2-hidroximetil metronidazol, tiene una cierta
actividad bactericida y antiprotozoaria. La mayor parte del metronidazol
se elimina en la orina (60-80%), mientras que la eliminación en
las heces asciende al 6-15% de la dosis. La semi-vida de eliminación
es aproximadamente de 8 horas.
La disfunción
renal no altera los parámetros fármacocinéticos del
metronidazol. El fármaco es eliminado por hemodiálisis pero
no por diálisis peritoneal. En los pacientes con disfunción
hepática, el metabolismo del metronidazol es más lento produciendo
una acumulación del fármaco y de sus metabolitos, lo que
requiere un reajuste de las dosis. Los ancianos y los niños prematuros
muestran una reducción de metabolismo hepático, aumentando
la semivida de eliminación.
INDICACIONES
Y POSOLOGIA
Tratamiento
de la Tricomoniasis:
Administración
oral:
- Mujeres
adultas y adolescentes: el CDC recomienda una dosis única de
2 g. en mujeres adultas o adolescentes, debiendose evitar su uso durante
el primer trimestre del embarazo. Alternativamente, se pueden administrar
500 mg dos veces al día durante 7 días. En las mujeres
en situación de lactancia, se recomienda una dosis única
de 2 g.
- Niños:
las dosis recomendadas son de 15 mg/kg/dia en tres administraciones
durante 7-10 días
Tratamiento de la vaginosis por Gardnerella vaginalis,
Mycoplasma hominis, y bacterias anaerobias:
Administración
vaginal:
- Mujeres
adultas y adolescentes embarazadas: el CDC recomienda la administración
de unos 5 g de crema (37.5 mg de metronidazol) intravaginalmente dos
veces al día durante 5 días, evitando su uso durante el
primer trimestre del embarazo. Algunos expertos prefieren el uso del
metronidazol sistémico
- Mujeres
adultas y adolescentes no embarazadas: el CDC recomienda la administración
de unos 5 g de crema (37.5 mg de metronidazol) intravaginalmente una
o dos veces al día durante 5 días
Administración
oral:
- Mujeres
adultas y adolescentes embarazadas: evitar su uso durante el primer
trimestre. El CDC recomienda 250 mg por vía oral, tres veces
al día. Un régimen alternativo es una dosis única
de 2 g.
- Mujeres
adultas y adolescentes no embarazadas: 500 mg dos veces al día
durante 7 días o alternativamente, una dosis única de
2 g, si bien este régimen es menos eficaz que el primero.
Tratamiento
de la amebiasis intestinal debida a Entamoeba histolitica o a
la Entamoeba poleckit:
Administración
oral:
- Adultos:
la dosis recomendada es de 750 mg tres veces al día durante 10
días, bien solo, bien en combinación con iodoquininol
o furoato de diloxanida (500 mg tres veces al día durante 10
días)
- Niños:
la dosis recomendada es de 35—50 mg/kg/día o 1.3 g/m2/día
en dosis divididas cada 8 horas, durante 5-10 días
Tratamiento de la amebiasis debida a Dientamoeba fragilis:
Administración
oral:
- Niños:
se han utilizado dosis de 250 mg tres veces al día durante 7
días.
Tratamiento de la giardiasis:
Administración
oral:
- Adultos:
se han utilizado dosis de 250 mg 3 veces al día durante 5 a 7
días o 2 g/día durante tres días. En los pacientes
con SIDA la dosis recomendada es la de 250 mg tres veces al día
durante 5 días. En los pacientes en los que coexiste una amebiasis,
se recomiendan dosis de 750 mg tres veces al día durante 10 días.
- Niños:
15 mg/kg/día divididos en 3 administraciones durante 5 días.
Tratamiento
de infecciones anaerobias (intraabdominales, del tracto respiratorio,
piel, sistema nervioso central, articulaciones, ginecológicas,
etc):
Administración
intravenosa:
- Adultos
y adolescentes: se administra una dosis inicial de 15 mg/kg en una horas
seguida de 7.5 mg/kg cada 6 horas.
- Niños:
la dosis recomendada es de 30 mg/kg/día en 4 infusiones, cada
6 horas. La dosis máxima recomendada es de 4 g/día
- Neonatos
de > 7 días y un peso > 2 kg: 15 mg/kg/día divididos
en dos dosis a intervalos de 12 horas
Administración
oral
- Adultos
y adolescentes: la dosis recomendada es de 7.5 mg/kg cada 6 horas, sin
sobrepasar los 4 g en un período de 24 horas. La duración
del tratamiento es usualmente de 7 a 10 días, aunque algunas
infecciones de huesos y articulaciones y del tracto respiratorio inferior
pueden requerir un tratamiento más largo
- Niños
e infantes: la dosis recomendada es de 30 mg/kg/día en dosis
divididas cada 6 horas. No se deben sobrepasar los 4 g/día
- Neonatos
de > 7 días con un peso > 2 kg: la dosis recomendada es de 30
mg/kg/día en dosis divididas cada 12 horas
- Neonatos
de < 7 días con un peso > 2 kg: la dosis recomendada es
de 15 mg/kg administrados cada 12 horas
- Prematuros
de < 7 días con un peso de 1.2-2 kg: la dosis recomendada
es de 7.5 mg/kg administrados cada 24 horas
- Prematuros
de < 1.2 kg: la dosis recomendada es de 7.5 mg/kg administrados cada
48 horas
Tratamiento
de la colitis seudomembranosa debida a Clostridium difficile:
Administración
oral:
- Adultos:
se han recomendado dosis de 250—500 mg 3—4 veces al día durante
7—14 días
- Niños:
se han utilizado dosis de 20 a 35 mg/kg/día en dosis divididas
cada 6 horas
Tratamiento
de la enfermedad de Crohn:
Administración
oral:
- Adultos:
se han utilizado dosis de 250 mg 3—4 veces al día, aunque en
algunos pacientes pueden ser necesarias dosis de hasta 20 mg/kg/día
Tratamiento de abscesos hepáticos producidos por la Entamoeba
histolytica:
Administración
oral:
- Adultos:
las dosis recomendadas son de 500 o 750 mg tres veces al día
durante 10 días. En enfermos con SIDA, las dosis son las mismas
- Niños:
se recomiendan 35-50 mg/kg al día (equivalentes a 1.3 g/m2/día),
administrados en 3 veces durante 5-10 días
Tratamiento
del acné rosacea:
Administración
tópica (crema o gel)
- Adultos:
aplicar una crema o gel al 0.75% o 1% sobre la zona afectada dos veces
al día.
Erradicación del Helicobacter pylori:
Metronidazol
+ amoxicilina
Administración
oral
- Adultos:
la administración de 500 mg de metronizadol 3 veces al día
en combinación con la amoxicilina durante 12 días en pacientes
tratados con ranitidina ocasionó un 89% de erradicación
de la H. pylori (frente a un 2% en el placebo) con una cicatrización
de la úlcera del 92% (75% con placebo) y una menor recurrencia
(2% frente al 85% con placebo)
Metronidazol
+ subsalicilato de bismuto:
Administración
oral
- Adultos:
se ha sugerido un tratamiento de 250 mg de metronidazol 3 veces al día
con subsalicilato de bismuto durante 4 semanas en pacientes en los que
han fracasado otros tratamientos
Metronidazol
+ subsalicilato de bismuto + amoxicilina
Administración
oral
- Adultos:
se ha sugerido un régimen de tratamiento consistente en 250 mg
(o alternativamente 500 mg) 4 veces al dia durante 10 días en
combinación con subsalicilato de bismuto y amoxicilina durante
14 días
- Niños:
se han utilizado dosis de 15—20 mg/kg/día en dos administraciones
durante 4 semanas en combinación con subsalicilato de bismuto
y amoxicilina durante 6 semanas
Metronidazol
+ subsalicilato de bismuto + tetraciclina
Administración
oral
- Adultos:
en pacientes tratados con ranitidina, la combinación de 250 mg
de metronidazol tres veces al día en combinación con subsalicilato
de bismuto y tetraciclina durante 14 días indujo una cicatrización
de las úlceras significativamente mayor y una recurrencia menor
que el placebo
Metronidazol
+ omeprazol + claritromicina
Administración
oral:
- Niños:
Se han utilizado dosis de 250 mg dos veces al día (niños
menores de 10 años) o de 500 mg dos veces al día (niños
mayores de 10 años) en combinación con omeprazol y claritromicina
durante dos semanas
Tratamiento del prurito secundario a la colestasis:
Administración
oral:
- Adultos:
se han utilizado dosis de 250 mg tres veces al día durante una
semana
Tratamiento
de la dracunculiasis:
Administración
oral
- Adultos:
se han recomendado dosis de 250 mg tres veces al día durante
10 días
- Niños:
se han utilizado dosis de 25 mg/kg/día divididos en tres administraciones
durante 10 días, sin sobrepasar los 750 mg/día
Prevención
de infecciones en la cirugía rectal (sólo el metronidazol
o asociado a neomicina oral) :
Administración
intravenosa:
- Adultos:
se recomiendan 15 mg/kg administrados por infusión i.v. a lo
largo de 30 a 60 minutos, una hora antes de la cirugía. Algunos
autores recomiendan 0.5-1 g de metronidazol administrados por infusión
i.v. de 30-60 minutos una hora antes de la cirugía seguidos de
500 mg en infusión de 30 minutos a las 8 y 16 horas. Alternativamente
pueden administrarse 750 mg 2 o 3 veces al día comenzando 2 días
antes de la operación
Las dosis
máximas recomendadas son:
- Adultos:
4 g/día por vía oral o intravenosa
- Anciandos:
4 g/día por vía oral o intravenosa
- Adolescentes:
4 g/día por vía oral o intravenosa
- Niños:
30 mg/kg/día por vía oral o intravenosa excepto en casos
de amebiasis en los que se puede llegar a 50 mg/kg/día por vía
oral. No sobrepasar los 4 g/día por vía oral o i.v.
- Neonatos
> 7 días (peso > 2 kg): 30 mg/kg/día p.os o i.v.
- Neonatos
> 7 días (peso entre 1.2—2 kg): 15 mg/kg/día p.os
o i.v.
- Neonatos
< 7 días (peso entre 1200—2000 g): 7.5 mg/kg/day PO or IV.
- Prematuros
de < 1200 g): usualmente 7.5 mg/kg por vía oral o i.v. cada 48
horas.
Pacientes
con insuficiencia hepática: la dosis se debe reducir en un 50-60%
dependiendo del grado de disfunción y de la respuesta clínica
Pacientes
con insuficiencia renal: no se requieren reajustes en las dosis. En la
hemodiálisis se elimina hasta el 65% de la dosis, por lo que puede
ser necesaria administrar el fármaco o una dosis suplementaria
después de la diálisis con objeto de mantener unas concentraciones
plasmáticas adecuadas. Por el contrario, la diálisis peritoneal
ambulatoria continua no afecta a las concentraciones plasmáticas
del metronidazol
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
El metronidazol
está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al fármaco
o a otros derivados nitroimidazólicos. Se debe utilizar con precaución
en pacientes con historia o presencia en enfermedades hematológicas.
Se han descrito neutropenias durante el tratamiento con el metronidazol,
aunque no se trata de anormalidades permanentes. Se recomienda realizar
análisis de sangre antes y después de un tratamiento. Igualmente
el metronidazol se debe utilizar con precaución en pacientes con
supresión de la médula ósea.
El metronidazol
se metaboliza en el hígado y, por tanto, se debe utilizar con precaución
en pacientes con enfermedades o disfunciones hepáticas. En estas
condiciones disminuye el aclaramiento del fármaco y de sus metabolitos
pudiéndose producir una acumulación. Los pacientes con disfunción
hepática grave pueden necesitar un reajuste de la dosis.
En los pacientes
de la tercera edad la fármacocinética del metronidazol puede
estar alterada por lo que puede ser necesario monitorizar los niveles
plasmáticos y ajustar las dosis de forma adecuada.
El metronidazol
ha sido asociado a convulsiones y neuropatías periféricas
durante tratamientos prolongados. Los pacientes con historia de enfermedades
neurológicas o epilepsia son más propensos a desarrollar
estos efectos tóxicos. Los pacientes deben de ser advertidos acerca
de esta posibilidad e instruidos para que interrumpan el tratamiento y
contacten con su médico si observan cualquier síntoma neurológico.
El metronidazol
parenteral se debe utilizar con precaución en enfermos con enfermedades
cardíacas o con predisposición al edema debido a que la
solución contiene 28 mEq de sodio por gramo de metronidazol. Esta
elevada cantidad de sodio puede exacerbar un edema periférico o
una insuficiencia cardíaca congestiva.
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