DESCRIPCION

La metoclopramida es un fármaco gastrocinético con propiedades antieméticas. Aunque ésta químicamente emparentado con la procainamida, la metoclopramida no posee efectos antiarrítmicos ni anestésicos locales. La metoclopramida fue inicialmente desarrollada para el tratamiento de las náuseas del embarazo, pero también es utilizada en el tratamiento de las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia, en la gastroparesia diabética y en todos aquellos desórdenes en los que el tránsito digestivo está disminuído.

Mecanismo de acción: a diferencia del betanecol, la metoclopramida incrementa la motilidad gástrica sin aumenat las secreciones gástricas. La metoclopramida aumenta la actividad colinérgica periférica, bien liberando acetilcolina en las terminaciones nerviosas postgangliónicas, bien aumentando la sensibilidad de los receptores muscarínicos sobre el músculo liso. La vagotomía no inhibe los efectos de la metoclopramida sobre el tracto digestivo, y paradójicamente mientras que dosis bajas del fármaco estimulan la actividad mecánica del tracto digestivo, las dosis elevadas la inhiben. Los efectos de la metoclopramida sobre el tono del esfínter esofágico inferior, unidos a la mayor velocidad del vaciado gástrico, reducen el reflujo de gastro esofágico. Como consecuencia de todas estas acciones, el resultado global es una notable mejoría y coordinación de la motilidad digestiva.

La metoclopramida bloquea los receptores dopaminérgicos, especialmente los de tipo D2 en el área de excitación de los quimioreceptores, sin presentar actividad antipsicótica o tranquilizante. Igualmente la metoclopramida es menos sedante que otros antagonistas de la dopamina. Los efectos antieméticos de la metoclopramida resultan del antagonismo dopaminérgico central y de sus efectos gastrocinéticos. Además, la metoclopramida posee efectos antagonistas sobre los receptores 5-HT3, también implicados en los mecanismos de la náusea y el vómitos. El bloqueo de la dopamina en el sistema nervioso central produce efectos extrapiramidales, y a nivel de la pituitaria y el hipotálamo estimula la secreción de prolactina. Los efectos de la metoclopramida sobre las glándulas a renales incrementa la secreción de aldosterona.

Fármacocinética: la metoclopramida se administra por vía oral, parenteral e intranasal. Después de la administración oral, la metoclopramida se absorbe rápidamente alcanzándose los máximos niveles plasmáticos en las 2 horas después de la dosis. La biodisponibilidad asciende al 80%. Después de la inyección intravenosa, los efectos antieméticos se manifiestan en 1-3 minutos, mientras que después de la administración intramuscular los efectos se observan a los 10-15 minutos. La metoclopramida es excretada en la leche materna, atraviesa la barrera placentaria y la barrera hematoencefálica. Se une a las proteínas del plasma tan sólo en 30%. La metoclopramida prácticamente no es metabolizada pero se excreta en forma de conjugado con sulfatos o ácido glucurónico. En las 72 horas siguientes a un tratamiento oral, el 85% del fármaco se excreta en la orina sin alterar o en forma de conjugado, y 5% se elimina en las heces. La semi-vida de eliminación, que oscila entre 3 y 6 horas aumenta en los pacientes con insuficiencia renal.

INDICACIONES Y POSOLOGÍA

Prevención de la nausea y vómito subsiguientes a una operación quirúrgica:

Administración parenteral

• Adultos: 10 mg i.m. o iv. al final de la operación, repitiendo la dosis cada 4-6 horas. También puede utilizarse una dosis de 20 mg
• Niños: 0.1—0.2 mg/kg i.v. repitiendo cada 6—8 horas. También se ha utilizado una dosis de 0.25 mg/kg i.v. administrada después de la inducción de la anestesia por inhalación

Prevención de la nausea y vómito inducidos por la quimioterapia del cáncer:

Infusión intravenosa:

• Adultos: 1—2 mg/kg i.v. 30 minutos antes de la quimioterapia. Puede ser repetida dos veces a intervalos de 2 horas y, si prosiguen los vómitos, pueden repetirse 3 veces más a intervalos de 3 horas. Una vez suprimidos los vómitos, las dosis de mantenimiento son de 1 mg/kg a intervalos de 3 horas hasta 3 veces adicionales
• Niños: 1—2 mg/kg i.v. cada 2—4 horas. El pretratamiento con difenhidramina puede reducir el riesgo de síntomas extrapiramidales

Tratamiento de la gastroparesia diabética:

Administración oral o parenteral:

Adultos: 10 mg p.os., i.v o i.m cuatro veces al día 30 minutos antes de las comidas y a la hora de acostarse

Para facilitar la intubación intestinal y ayudar al vacíado en las radiografías gastrointestinales:

Administración intravenosa:

• Adultos: 10 mg i.v. en una dosis única
• Niños entre 6—14 años: 2.5—5 mg en una dosis única. La dosis no debe exceder 0.5 mg/kg/día
• Niños < 6 years: 0.1 mg/kg i.v. en una dosis única. La dosis no debe exceder 0.5 mg/kg/día

Tratamiento del reflujo gastroesofágico:

Administración oral:

• Adultos: 10—15 mg p.os. 4 veces al día, 30 minutos antes de las comidas y al acostarse. En los pacientes de la tercera edad puede ser suficiente una dosis de 5 mg. No se aconsejan tratamientos de una duración supeiror a las 12 semanas
• Niños y neonatos: 0.4—0.8 mg/kg/día divididos en 4 dosis

Tratamiento de la migraña antes de la administración de dihidroergotamina para prevenir las nauseas o como alternativa a otras terapias antimigrañosas:

Administración parenteral:

• Adultos: 10 mg i.m o i.v. en una dosis única

Tratamiento del hipo (singultus) persistente o intratable:

Administración oral o parenteral:

• Adultos: 10 mg i.m. o p.os, repitiendo la dosis cada 6 horas si fuera necesario.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La metoclopramida no debe ser utilizada en pacientes con hipersensibilidad o intolerancia a este fármaco. Dado que la metoclopramida es estructuralmente parecida a la procainamida, se deberá administrar con precaución a los pacientes con hipersensibilidad conocida a la procainamida. La metoclopramida está contraindicada en pacientes con alguna obstrucción intestinal o con perforación del tracto digestivo, y debe ser utilizada con precaución en casos de hemorragias gastrointestinales. Está contraindicada en pacientes con feocromocitoma debido a que incrementa la producción de catecolaminas, con el correspondiente riesgo de una crisis hipertensiva.

Dependiendo de la dosis, la metoclopramida puede inducir varias reacciones sobre el sistema nervioso central, sobre todo en pacientes con epilepsia o con enfermedad de Parkinson. Los pacientes de la tercera edad son relativamente propensos a desarrollar diskinesia tardía por lo que estos pacientes deberán ser tratados con precaución. Cuando se administra en dosis altas puede ocasionar somnolencia, debiéndose advertir de este efecto a los pacientes que conduzcan o que manejen maquinaria. Los niños y los adolescentes son más propensos a desarrollar efectos extrapiramidales, recomendandose restringir el uso de este fármaco a la intubación del intestino delgado.

La metoclopramida debe ser utilizada con precaución en los pacientes con disfunción renal reduciendo las dosis en función de la aclaramiento de creatinina.

Algunos cánceres de mama son dependientes de la prolactina por lo que la metoclopramida se deberá administrada con precaución a las pacientes con historias de cáncer de mama, debido a sus efectos estimulantes sobre la secreción de prolactina. De igual forma la metoclopramida puede causar infertilidad en hombres y mujeres secundarias a una hperprolactinemia.

La metoclopramida se clasifica dentro de la categoría B de de riesgo en el embarazo. No hay ninguna evidencia, ni en animales y en el ser humano, que sugiera efectos teratogénicos o tóxicos cuando se utiliza durante el embarazo. De hecho, este fármaco es prescrito frecuentemente en el tratamiento de las náuseas y vómitos del embarazo.

Debido a que la metoclopramida se excreta en la leche materna, se debe administrar con cuidado durante la lactancia. La Academia Americana de Pediatría acepta para la madre dosis de hasta 10 mg tres veces al día, que suponen una ingestión de un a 45 mg/kg/día para el lactante, dosis mucho menores que las que se utilizan terapéuticamente.

INTERACCIONES

Debido a efectos sobre el vaciado gástrico, la metoclopramida puede aumentar la absorción de otros fármacos en el intestino delgado, como por ejemplo el paracetamol, la aspirina, el diazepam o la tetraciclina. Pero también, la metoclopramida puede afectar la biodisponibilidad de algunos fármacos como la atovaquona, o la digoxina, otros fármacos que se absorben el estómago.

El consumo de alcohol puede incrementar los efectos depresores de la metoclopramida sobre el sistema nervioso central. Igualmente la utilización concomitante de metoclopramida con otros fármacos como los ansiolíticos, sedantes o hipnóticos pueden aumentar el efecto depresor sobre el sistema nervioso central.

Los fármacos con actividad anticolinérgica o antimuscarínica antagonizan los efectos estimulantes de la metoclopramida sobre el tracto digestivo. Algunos de estos fármacos son la atropina, la benztropina, diciclomina, flavoxato, glicopirrato y escopolamina. Algunos antihistamínicos H1, algunas fenotiazinas, y algunos antidepresivos triciclicos también antagonizan los efectos de la metoclopamida en mayor o menor grado. Otros fármacos que pueden antagonizar los efectos sobre la motilidad gástrica de la metoclopramida son el difenoxilato, la loperamida, y algunos antagonistas del calcio como el diltiazem y el verapamil

La administración concomitante de metoclopramida y ciclosporina incrementa la biodisponibilidad de esta última en el 30%. Se deberán tomar precauciones y monitorizar cuidadosamente los niveles plasmáticos de ciclosporina con objeto de evitar sus efectos tóxicos, si se administra conjuntamente metoclopramida. Puede ocurrir una interacción parecida con el tacrolimus o el sirolimus.

La metoclopramida incrementa la excreción de catecolaminas por lo que se debe administrar con precaución a sujetos con hipertensión y a pacientes tratados con inhibidores de la monoaminooxidasa.

Al ser la metoclopramida un antagonista dopaminérgico, puede inhibir los efectos de los agonistas de la dopamina tales como la amantadina, bromocriptina, levodopa, pergolide, ropinirol o pramipexol. Por el contrario, si se administra con otros fármacos antagonistas receptores de dopamina, puede producirse efectos extrapiramidales o distónicos aditivos. Algunos fármacos antagonistas de la dopamina son las fenotiazinas, los tioxantenos, la amoxapina, loxapina, el droperidol o el haloperidol.

Como la metoclopramida modifica el tránsito intestinal de los alimentos puede afectar los niveles de glucosa en sangre de los diabéticos, lo que puede obligar a modificar las dosis de insulina o de antidiabéticos orales. Debido a efectos sobre la secreción de prolactina, la metoclopramida no se debe administrar concomitantemente con fármacos que ocasionen hiperprolactinemia.

REACCIONES ADVERSAS

En general la metoclopramida es bien tolerada y los efectos secundarios observados en el 10% de los pacientes suelen ser fatiga somnolencia y sedación. Cuando las dosis aumentan a 1-2 mg por kilo (por ejemplo para el tratamiento de la náusea inducida por la quimioterapia) las reacciones adversas aumentan llegando a afectar hasta al 70% de los pacientes. Con menos frecuencia se han descrito insomnio, confusión, depresión y cefaleas. Ocasionalmente se han descrito convulsiones, si bien no se ha esclarecido por completo su relación con el fármaco. La reacciones extrapiramidales y las reacciones distónicas agudas ocurren sólo en el 0.2% de los casos. Los efectos extrapiramidales incluyen acatisia, muecas faciales, tortícolis, crisis de giros o oculares, o trismo. Los adolescentes y los adultos jóvenes son más propensos a estas reacciones que suelen ser dosis-dependientes. Los síntomas extrapiramidales se producen en las 24 a 48 horas siguientes al tratamiento y desaparecen 24 de horas después de la discontinuación del mismo. La administración de difenhidramina o benztropina suele reducir estos síntomas.

Se han comunicado casos de diskinesia tardía cuando la metoclopramida se administra crónicamente. La diskinesia tardía suele ser más frecuente en las mujeres ancianas y puede ser reversible.

Debido a sus efectos colinérgicos, la metoclopramida puede ocasionar náuseas o diarrea.

Puede desarrollarse hiperprolactinemia en hombres y mujeres ocasionando ginecomastia en los hombres y aumento del tamaño de las mamas en las mujeres. Estos efectos suelen ser irreversibles al discontinuar el tratamiento. Los niveles de prolactina vuelve a la normalidad en una semana y los demás efectos se ven reduciendo en unas pocas semanas. Los efectos cardiovasculares reportados incluyen bloqueo auriculo-ventricular, hipotensión, hipertensión, bradicardia sinusal y taquicardia suparaventricular.

Otros efectos más raros son las reacciones de hipersensibilidad cómo el rash, el angioedema, la urticaria o el broncoespasmo. Las reacciones adversas sobre el sistema urinario incluyen frecuencia e incontinencia. Se han descrito aumentos transitorios de la retención de líquidos secundarios a un incremento de la secreción de aldosterona inducida por la acción farmacológica de la metoclopramida. Sin embargo el edema no suele ser clínicamente significativo.

PRESENTACION

• PRIMPERAN Comp. 10 mg SANOFI-SYNTHELABO
• PRIMPERAN Gotas 2,6 mg/ml SANOFI-SYNTHELABO
• PRIMPERAN Sol. iny. 10 mg SANOFI-SYNTHELABO
• PRIMPERAN Sol. oral 1 mg/ml SANOFI-SYNTHELABO

Asociada a otros fármacos

• AEROFLAT Comp. mastic.(Simeticona + metoclopramida) MADAUS
• SUXIDINA Comp. (Dimeticona, Enzimas amilolíticas lipolíticas proteolíticas, Metoclopramida clorhidrato, Oxazepam). SEID
  

REFERENCIAS

• Scuderi PE, Weaver RG Jr, James RL et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled comparison of droperidol, ondansetron, and metoclopramide for the prevention of vomiting following outpatient strabismus surgery in children. J Clin Anesth 1997;9:551—8.
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• Kolodzik PW, Eilers MA. Hiccups (singultus): review and approach to management. Ann Emer Med 1992;20:565—72.
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• Harrington RA , Hamilton CW , Brogden RN , Linkewich JA , Romankiewicz JA , Heel RC. Metoclopramide. An updated review of its pharmacological properties and clinical use. Drugs 1983 May 25:5 451-94