DESCRIPCION

El irbesartán es un antagonista oral del receptor de la angiotensina II utilizado para tratar la hipertensión, similar al losartán y al valsartán. El irbesartán tiene una semi-vida más larga que losartán y valsartán, si bien los tres fármacos son efectivos cuando se dosifican una vez al día. En comparación con el losartán, el irbesartán no requiere ajuste de dosis en la insuficiencia hepática, no se origina un metabolito activo, y carece de efectos uricosúricos. Debido a que los receptores AT1 son casi saturados con las dosis iniciales de la mayoría de los antagonistas de angiotensina II, la curva dosis-respuesta antihipertensiva de estos medicamentos no es lineal, con disminuciones proporcionalmente mas pequeñas en la presión arterial cuando se aumenta la dosis.  La mayor eficacia antihipertensiva se consigue generalmente mediante la adición de una pequeña dosis de hidroclorotiazida con el antagonista de la angiotensina II. irbesartán tiende a revertir la pérdida de potasio asociada con hidroclorotiazida. Debido a irbesartán no inhibe el enzima convertidora de la angiotensina (ACE), no da lugar a la acumulación de bradiquinina que se supone es la que provoca la tos y el angioedema asociado con inhibidores de la ECA. El irbesartán se está investigando para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, de proteinuria debido a la hipertensión y de la nefropatía diabética.

Mecanismo de acción: El irbesartán es un antagonista de la angiotensina II en el subtipo de receptor AT1. Se han identificado dos receptores de angiotensina II, los receptores AT1 y AT2. El irbesartán tiene una afinidad de aproximadamente 8500-veces mayor para el subtipo AT1 que el subtipo AT2, no interviniendo este subtipo AT en la homeostasis cardiovascular. La angiotensina II es la principal hormona vasoactiva del sistema renina-angiotensina y juega un papel importante en la fisiopatología de la hipertensión y la insuficiencia cardíaca congestiva. Además de ser un potente vasoconstrictor, la angiotensina II estimula la secreción de aldosterona por la glándula adrenal. Así, mediante el bloqueo de los efectos de la angiotensina II, el irbesartán reduce la resistencia vascular sistémica sin un marcado cambio en la frecuencia cardíaca. Los niveles circulantes de renina aumentanl 2-3 veces y los de la angiotensina en circulación 1.5-2 veces en respuesta al bloqueo de los receptores AT1.  Las concentraciones plasmáticas de aldosterona en general disminuyen, pero la concentración sérica de potasio no se modifica significativamente a las dosis recomendadas.

La administración crónica de irbesartán no tiene efecto en la tasa de filtración glomerular o el flujo de plasma renal. Al igual que el losartán, irbesartán tiene efectos antiproteinúricos. En contraste con el losartan, el irbesartán no tiene efectos sobre el ácido úrico en suero. Debido a irbesartán no inhibe la ECA, no inhiben la degradación de la bradiquinina. Además, el irbesartán no afecta significativamente los triglicéridos en ayunas, el colesterol total, el colesterol HDL, o las concentraciones de glucosa en ayunas.

Farmacocinética: el irbesartán se administra por vía oral. Los efectos máximos sobre la presión arterial diastólica y sistólica ocurrir en las 3-6 horas siguientes. Después de la administración oral, la absorción es rápida y completa. La biodisponibilidad absoluta es del 60-80% y no es afectada por la comida. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan aproximadamente en 1.5-2 horas después de la dosificación. La farmacocinética de irbesartán es lineal en el intervalo de dosis terapéuticas; sin embargo, la curva dosis-respuesta antihipertensiva no es lineal, con disminuciones proporcionalmente pequeñas en la presión arterial obtenidos a medida que aumenta la dosis. La unión a proteínas de irbesartán es de aproximadamente 90% (principalmente a la glucoproteína albúmina y alfa1 ácido-), con unión insignificante a los componentes celulares de la sangre. 

Los estudios en animales indican que irbesartán cruza débilmente la barrera hematoencefálica y la placenta. El fármaco nativo se metaboliza por conjugación glucurónida y oxidación. Los estudios "in vitro" indican que irbesartán se oxida principalmente. Tras la administración oral o IV de irbesartán marcado radioactivamente, más del 80% de la radioactividad plasmática circulante se debe a irbesartán inalterado. El principal metabolito circulante es el irbesartán glucurónido inactivo conjugado (aproximadamente 6%). El Irbesartán y sus metabolitos se excretan por vía biliar y rena. Aproximadamente el 20% de una dosis marcada se recupera en la orina y aproximadamente 80% en las heces, como irbesartán o irbesartán glucurónido.

La semi-vida media de eliminación del irbesartán es de aproximadamente 11-15 horas.

La farmacocinética de irbesartán no se modifica por el género, edad, hemodiálisis, insuficiencia renal, o en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada cirrosis hepática. El Irbesartán no se ha estudiado en pacientes con enfermedad hepática grave.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento de la hipertensión:

Administración oral:

• Adultos: Inicialmente, 150 mg una vez al día a menos que el paciente se encuentra reducido en volumen. Para los pacientes con depleción de volumen, la dosis inicial es de 75 mg una vez al día PO. La dosis puede aumentarse hasta 300 mg PO una vez al día, o una pequeña dosis de un diurético (es decir, 12,5 mg de hidroclorotiazida) pueden ser añadida. La adición de un diurético tiene generalmente una reducción de la PA mayor o similar en comparación con la monoterapia con irbesartán aumentando a 300 mg/día.
• Pacientes de edad avanzada: ver dosis para adultos. No es necesario ajustar la dosis es necesaria.
• Adolescentes y Niños: El uso seguro y eficaz no se ha establecido.

Límites máximos de dosificación:

• Adultos: 300 mg / día PO. 

• Ancianos: 300 mg / día PO.

• Adolescentes: No se ha establecido su uso seguro y eficaz.

• Niños: El uso seguro y eficaz no se ha establecido.

• Pacientes con insuficiencia hepática: no es necesario ajustar la dosis necesaria en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada enfermedad hepática; sin embargo, el irbesartán no se ha estudiado en pacientes con enfermedad hepática grave

• Pacientes con insuficiencia renal: no se requiere ajuste de dosis es necesario a menos que el paciente se encuentra también en con deplecion de volumen.

• Hemodiálisis intermitente: el irbesartán no se elimina por hemodiálisis y la farmacocinética de irbesartán no se altera en los pacientes en hemodiálisis. No se requiere ajuste de dosis es necesario a menos que el paciente se encuentre también en depleción de volumen.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La hipovolemia aumenta el riesgo de hipotensión sintomática y azotemia durante la terapia. Los pacientes con depleción de volumen o de sodio (por ejemplo, los que reciben tratamiento de hemodiálisis o un diurético potente) deben corregir estos trastornos antes de utilizar irbesartán. Además, en estos pacientes se recomienda una dosis más baja (75 mg) de irbesartán.

Este fármaco se debe utilizar con precaución en pacientes cuya función renal es críticamente dependiente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAS) (por ejemplo, pacientes con insuficiencia cardiaca). Los inhibidores del enzima conversor de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II afectan el sistema RAS y han causado el aumento de la creatinina sérica en individuos susceptibles. Aunque la creatinina sérica basal se estabiliza en la mayoría de los pacientes con el uso continuado, se han descrito oliguria, azotemia progresiva e insuficiencia renal aguda. Además, los IECA se han asociado con azotemia en pacientes con estenosis unilateral o bilateral de la arteria renal. Aunque el irbesartán no se ha estudiado en estas situaciones clínicas, se podrían esperar efectos similares a los IECA, debido a la farmacología de irbesartán.

El irbesartán se debe utilizar con precaución los pacientes con hiperpotasemia. Aunque la hiperpotasemia generalmente no se produce con dosis recomendadas de irbesartán, el bloqueo de la angiotensina II teóricamente puede elevar las concentraciones séricas de potasio mediante el bloqueo de la secreción de aldosterona y podría empeorar una hiperpotasemia pre-existente . Los pacientes deben ser instruidos para que no usen suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contengan potasio sin consultar con el médico. 

Aunque la farmacocinética de irbesartán no se ha alterado en un estudio de 10 pacientes con hepatitid leve a cirrosis hepática moderada, hay que tener en cuenta que aproximadamente el 80% del irbesartán se elimina por la vía biliar como irbesartán o irbesartán glucurónido. El irbesartán no se ha estudiado en pacientes con enfermedad hepática grave. El fabricante no recomienda ningún ajuste de la dosis inicial en pacientes con insuficiencia hepática, pero hasta que haya más datos disponibles, debe mantenerse una estrecha vigilancia de los pacientes con enfermedad hepática. Los aumentos de dosificación debe hacerse con cuidado.

En los pacientes sometidos a cirugía mayor o durante la anestesia con agentes que reducen la presión arterial, el irbesartán puede aumentar los efectos hipotensores través del bloqueo de la angiotensina II. Por lo tanto, el irbesartán se debe usar con precaución antes de la cirugía. 

El irbesartán no debe utilizarse durante el segundo o tercer trimestre del embarazo (categoría D de riesgo en el embarazo), a menos que los beneficios superan a los riesgos potenciales. Los fármacos que afectan al sistema renina-angiotensina se han asociado con daño fetal y neonatal cuando se administra a mujeres embarazadas. Estos efectos incluyen hipotensión, hipoplasia del cráneo neonatal, anuria, insuficiencia renal reversible o irreversible y la muerte.

También se ha descrito oligohidramnios, que se atribuye a la disminución de la función renal fetal y está asociado con contracturas de las extremidades fetales, deformación craneofacial y desarrollo pulmonar hipoplásico.

Los efectos sobre la morbilidad fetal / neonatal y la mortalidad podrían ser el resultado de la exposición al fármaco durante el primer trimestre. Por ello, una vez que se detecta el embarazo, todos los esfuerzos deben hacerse para interrumpir el tratamiento con irbesartán.

El irbesartán se excreta en la leche de ratas lactantes. No se sabe si irbesartán se excreta en la leche humana. Sin embargo, debido a la posibilidad de efectos adversos en el lactante, se debe tomar la decisión de interrumpir la lactancia o interrumpir el tratamiento con irbesartán.

INTERACCIONES

Los estudios de interacciones en pacientes tratados con dosis de mantenimiento de warfarina, hidroclorotiazida, o digoxina, indicaron que la administración de irbesartán durante 7 días no tiene ningún efecto sobre la farmacodinamia o la farmacocinética de la warfarina y de la digoxina.

La farmacocinética de irbesartán no es afectada por la coadministración de nifedipina o hidroclorotiazida.

Los efectos antihipertensivos de irbesartán pueden ser aditivos con otros agentes antihipertensivos, como los diuréticos. Este efecto aditivo puede ser deseable, pero las dosis deben ajustarse en consecuencia. 

El irbesartán tiende a revertir la pérdida de potasio, pero no el aumento de ácido úrico asociados con la monoterapia con hidroclorotiazida. No hay interacción farmacocinética entre la hidroclorotiazida y el irbesartán. Las concentraciones plasmáticas de aldosterona generalmente disminuyen con crónicas antagonistas de los receptores de angiotensina II. 

Las concentraciones séricas de potasio no se ven afectadas en las dosis recomendadas en la ausencia de la administración exógena de potasio. El uso concomitante de antagonistas de los receptores de angiotensina II con diuréticos ahorradores de potasio, sales de potasio o sustitutos de la sal que contienen potasio puede aumentar el potasio sérico. 

Los medicamentos que inhiben las isoenzimas 2C9 el citocromo CYP in vitro se deben utilizar con precaución en pacientes tratados con irbesartán.

Igual que la fenitoína y la S-warfarina el irbesartán es un substrato de la isoenzima CYP 2C9.y, por tanto, los inhibidores de la isoenzima CYP 2C9 entre los que se incluyen fármacos tales como amiodarona, cloranfenicol, cimetidina, fluconazol, fluoxetina, fluvastatina, fluvoxamina, isoniazida, INH, omeprazol, sertralina, sulfonamidas o zafirlukast, podrían afectar al metabolismo del irbesartán, si bien no se han informado interacciones clínicamente significativas entre irbesartán y estos inhibidores de CYP 2C9. Adicionalmente en el supuesto de que tuvieran lugar, estas interacciones no serían clínicamente importantes, ya que el irbesartán tiene una amplio efecto terapéutico, así como múltiples vías de excreción (biliar y renal) y metabólicas (conjugación y oxidación). 

El ketoconazol, un potente inhibidor de CYP 3A4 (también un débil inhibidor de CYP 2C9), no inhibió significativamente la oxidación in vitro del irbesartán. Otros sustratos conocidos de la isoenzima CYP 3A4 incluyendo nifedipina, tolbutamida, y warfarina inhiben el metabolismo oxidativo del irbesartán in vitro, pero no ocasionan efectos clínicamente sugnificativos.

El espino blanco, Crataegus laevigata puede reducir la resistencia vascular periférica. En combinación con otros agentes antihipertensivos pueden dar lugar a reducciones adicionales de la presión arterial en algunas personas.

REACCIONES ADVERSAS

El irbesartán es generalmente bien tolerado. En ensayos clínicos controlados, la incidencia de efectos adversos en los pacientes tratados con irbesartán fue similar a la descrita en pacientes tratados con placebo. 

La interrupción del tratamiento debido a un evento adverso se informó en el 3,3% de los pacientes tratados con irbesartán y el 4,5% de los pacientes que recibieron placebo. Los eventos adversos que ocurrieron en al menos el 1% de los pacientes tratados con irbesartán y con una incidencia mayor en comparación con placebo incluyeron la diarrea (3% vs 2%), dispepsia (2% vs 1%), dolor musculoesquelético (2% vs 1%), fatiga (4% vs 3%), y la infección respiratoria superior (9% vs 6%). Ninguna de estas diferencias fue estadísticamente significativa.

La impotencia (disfunción sexual) se produce <1% en el grupo tratado con irbesartán, sin tener en cuenta la causalidad. La incidencia de la tos es menor con irbesartán que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).  En estudios controlados con placebo, la incidencia de tos seca fue del 2,8% en el grupo tratado con irbesartán y el 2,7% en pacientes tratados con placebo.

Se ha observado angioedema en un cierto número de pacientes que reciben IECA. Teóricamente, los antagonistas de los receptores la angiotensina II (AG II) deberían ser menos propensos que los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) para precipitar angioedema porque el bloqueo de la angiotensina II no da lugar a la acumulación de cinina. Sin embargo, han sido reportados algunos casos raros de angioedema (hinchazón de la cara, labios, faringe y / o lengua) y urticaria, en pacientes tratados con irbesartán (después de la comercialización).

El irbesartán se asocia con una baja incidencia de hipotensión o hipotensión ortostática (0,4%). Durante los ensayos clínicos iniciales, la hipotensión no fue relacionada con la dosis y fue similar en su incidencia entre los pacientes tratados con placebo (0,2%). Los mareos, síncope, vértigo aparecen con una frecuencia igual o menor en los pacientes tratados con irbesartán en comparación con placebo. 

La monoterapia con irbesartán está asociado con una escasa incidencia de hipotensión excesiva en pacientes hipertensos sin complicaciones (<0,1%), pero puede ocurrir en pacientes con depleción de volumen (por ejemplo, los que reciben dosis elevadas de diuréticos o diálisis). 

Raras veces se detectan alteraciones de laboratorio clínicamente significativas con irbesartán. Incrementos menores en el BUN o creatinina sérica (es decir, azotemia) se observaron en <0,7% de los pacientes con hipertensión esencial tratados con irbesartán en monoterapia frente a 0,9% con placebo. Neutropenia (ANC <1000 células/mm3) en frecuencias similares entre los pacientes que recibieron irbesartán (0,3%) y los pacientes que recibieron placebo (0,5%). Las concentraciones plasmáticas de aldosterona en general disminuyen, pero la concentración sérica de potasio por lo general no aumentó significativamente a las dosis recomendadas. Sin embargo, la hiperpotasemia se ha comunicado raramente en la experiencia post-comercialización. 

Los fármacos que afectan el sistema renina-angiotensina se han asociado con anormalidades fetales y neonatales cuando se administran a mujeres durante los trimestres segundo y tercero del embarazo.  Los efectos adversos fetales y neonatales han incluido hipotensión, hipoplasia del cráneo neonatal, anuria, insuficiencia renal reversible o irreversible, oligohidramnios y la muerte. El oligohidramnios se ha asociado con contracturas de las extremidades fetales, deformación craneofacial y desarrollo pulmonar hipoplásico. Debido a la posibilidad de teratogénesis, irbesartán no se debe utilizar durante el segundo o tercer trimestre del embarazo.

De vez en cuando, elevación de enzimas hepáticas, ictericia o hiperbilirrubinemia se han producido durante el tratamiento con irbesartán.