GLICOPIRROLATO EN VADEMECUM

GLICOPIRROLATO

	DESCRIPCION El glicopirrolato es un agente anticolinérgico sintético utilizado para antagonizar los efectros de la acetilcolina. El glicopirrolato se usa como terapia adjunta del broncoespasmo y de la úlcera péptica. También se usa para bloquear los efectos muscarínicos de los fármacos anticolinesterásicos. El fármaco puede administrarse por vía oral o de modo parenteral, incluyendo la inhalación. Mecanismo de acción: el glicopirrolato, al igual que otros agentes anticolinérgicos (antimuscarínicos), inhibe la acción de la acetilcolina en las estructuras inervados por los nervios postganglionares colinérgicos y en los músculos lisos que responden a la acetilcolina, pero que carecen de inervación colinérgica. Estos receptores colinérgicos periféricos están presentes en las células efectoras autonómicas delmúsculo liso, músculo cardíaco, el nodo sinoauricular, el nódulo auriculoventricular, las glándulas exocrinas y, en un grado limitado, en los ganglios autónomos. Por lo tanto, disminuye el volumen y la acidez libre de las secreciones gástricas y controla la secreción faríngea excesiva, y las secreciones de la tráquea y bronquiales. El glicopirrolato antagoniza los síntomas muscarínicos (por ejemplo, broncorrea, broncoespasmo, bradicardia y hipermotilidad intestinal) inducidos or fármacos colinérgicos tales como los anticolinesterásicos. El grupo de amonio cuaternario altamente polar del glicopirrolato limita su paso a través de membranas lipídicas, tales como la barrera sangre-cerebro, en contraste con el sulfato de atropina y el bromhidrato de escopolamina, que son aminas terciarias no polares que penetran las barreras lipídicas fácilmente. Después de la inyección intravenosa, el inicio de acción es generalmente evidente dentro de un minuto. Después de la administración intramuscular, la aparición de la acción se observa en 15 a 30 minutos, con efectos máximos que ocurren dentro de aproximadamente 30 a 45 minutos. Los efectos de bloqueo vagal persisten durante 2 a 3 horas y los efectos antisialagogos persisten hasta 7 horas. Farmacocinética: después de la administración oral, el glicopirrolato se absorbe pobremente,. entre un 10 a un 25% de la dosis. Por la vía inyectable, la absorción es más rápida y mayor. Las concentraciones máximas del fármaco en suero se alcanzan en poco más de media hora; aplicando el medicamento por vía intramuscular o subcutánea la acción farmacológica inicia entre 15 y 30 minutos. Por vía intravenosa, la acción comienza pasados 60 segundos. El glicopirrolato se distribuye rápidamente por todo el cuerpo pero su metabolismo exacto es poco conocido. El volumen medio de distribución de glicopirrolato se estimó en 0,42 ± 0.22L/kg. El aclaramiento del glicopirrolato después de su administración intravenosa es 0,54 ± 0,14 L/kg/hr y su semi-vida plasmática de 0,83 ± 0,13 hr. Después de la administración IV de una dosis de 0,2 mg de glicopirrolato radiomarcado, el 85% de la dosis se recuperó en la orina se recuperó 48 horas, y una parte de la radiactividad también se recuperó en la bilis. Después de la administración IM de glicopirrolato en adultos, la semi-vida de eliminación osciló entre 0,55 a 1,25 horas. Más del 80% de la dosis IM administrada se recuperó en la orina y la bilis en forma de fármaco inalterado, eliminándose el 50% de las dosus en las primeras 3 horas. Toxicidad: no se han realizado estudios a largo plazo en animalespara evaluar el potencial carcinogénico. No se han realizado estudios para evaluar el potencial mutagénico de glicopirrolato. En los estudios de reproducción en ratas, la administración dietética de glicopirrolato resultó una disminución de la concepción de una manera dosis-dependiente. Otros estudios en perros sugieren que esto puede ser debido a la secreción seminal disminución de la cual es evidente a altas dosis de glicopirrolato.
	INDICACIONES Y POSOLOGIA Medicación preanestésica: Administración parenteral: Adultos: la dosis recomendada de glicopirrolato es de 0,004 mg/kg por vía intramuscular, dado de 30 a 60 minutos antes de la hora prevista de la inducción de la anestesia o en el momento se administran el narcótico y/o sedante preanestésico. Niños: La dosis recomendada de glicopirrolato en pacientes pediátricos es de 0,004 mg/kg por vía intramuscular, dado de 30 a 60 minutos antes de la hora prevista de la inducción de la anestesia o en el momento se administran el narcótico y/o sedante preanestésico Infantes de 1 mes a 2 años de edad: pueden requerir hasta 0.009 mg/kg. Medicación intraoperatoria: Administración parenteral Adultos: el glicopirrolato se puede usar durante la cirugía para contrarrestar los reflejos o arritmias inducidas por drogas vagales (por ejemplo, bradicardia). Se debe administrar por vía intravenosa en dosis únicas de 0,1 mg y repite, según sea necesario, a intervalos de 2 a 3 minutos. Deben realizarse los intentos habituales para determinar la etiología de la arritmia, y se deben realizar las manipulaciones quirúrgicas o anestésicas necesarias para corregir el desequilibrio parasimpático. Niños: debido a la larga duración de acción del glicopirrolato si se utiliza como medicación preanestésica, rara vez es necesaria una inyección adicional para un efecto anticolinérgico intraoperatorio adecuado. En el caso de que se requiera un efecto adicional, la dosis pediátrica recomendada es de 0.004 mg/kg por vía intravenosa, que no exceda de 0,1 mg en una sola dosis. Esta puede repetirse, según sea necesario, a intervalos de 2 a 3 minutos. Deben realizarse los intentos habituales para determinar la etiología de la arritmia, y se deben llevar a cabo las manipulaciones quirúrgicas o anestésicas necesarias para corregir el desequilibrio parasimpático. Reversión del bloqueo neuromuscular: Administración parenteral: Adultos: la dosis recomendada de glicopirrolato es de 0,2 mg por cada 1,0 mg de neostigmina o 5,0 mg de piridostigmina. Con el fin de minimizar la aparición de efectos secundarios cardíacos, los medicamentos se pueden administrar simultáneamente por inyección intravenosa y se pueden mezclar en la misma jeringa. Niños: la dosis pediátrica recomendada de glicopirrolato es de 0,2 mg por cada 1,0 mg de neostigmina o 5,0 mg de piridostigmina. Con el fin de minimizar la aparición de efectos secundarios cardíacos, los medicamentos se pueden administrar simultáneamente por inyección intravenosa y pueden mezclarse en la misma jeringa Tratamiento adyuvante de la úlcera péptica cuando se desea un rápido efecto anticolinérgico o cuando la medicación oral no es tolerada: Administración parenteral: Adultos la dosis recomendada de glicopirrolato es de 0,1 mg administradas a intervalos de 4 horas, 3 o 4 veces al día por vía intravenosa o intramuscular. Cuando se requiere un efecto más profundo, 0,2 mg pueden ser administrados. Algunos pacientes pueden necesitar una dosis única, y la frecuencia de administración debe ser dictada por la respuesta del paciente, hasta un máximo de cuatro veces al día. Niños: el glicopirrolato no se recomienda para el tratamiento de la úlcera péptica en pacientes pediátricos Tratamiento de la hiperhidrosis: Administración oral: Adultos: se han utilizado dosis entre 2 y 8 mg/día durante meses en pacientes de edades comprendidas entre 10 y 80 años.
	CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES El glicopirrolato está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al glicopirrolato o cualquiera de sus ingredientes inactivos. Además, en el manejo de los pacientes con úlcera péptica, debido a la mayor duración de la terapia, el glicopirrolato puede estar contraindicado en pacientes con las siguientes condiciones concurrentes: glaucoma; uropatía obstructiva (por ejemplo, obstrucción del cuello de la vejiga debido a hipertrofia prostática); enfermedad obstructiva del tracto gastrointestinal (como en la acalasia, estenosis piloroduodenal, etc); íleo paralítico, atonía intestinal del paciente de edad avanzada o debilitados; estado cardiovascular inestable en la hemorragia aguda; la colitis ulcerosa grave; megacolon tóxico que complica la colitis ulcerosa; miastenia gravis. El glicopirrolato debe usarse con gran precaución, en todo caso, en los pacientes con glaucoma. El glicopirrolato inyectable contiene alcohol bencílico. La exposición a cantidades excesivas de este alcohol se ha asociado con toxicidad (hipotensión, acidosis metabólica), sobre todo en los recién nacidos, y con una mayor incidencia de kernicterus, especialmente en las pequeñas recién nacidos prematuros. Se han notificado casos raros de muertes, principalmente en recién nacidos prematuros, asociados con la exposición a cantidades excesivas de alcohol bencílico. La cantidad de alcohol bencílico en los medicamentos generalmente se considera insignificante en comparación con la que reciben en las soluciones de lavado que contienen alcohol bencílico. La administración de dosis altas de medicamentos que contienen este conservante se debe tener en cuenta la cantidad total dealcohol bencílico dministrada. No se conoce la cantidad de alcohol bencílico en el que se puede producir toxicidad. Si el paciente necesita más de las dosis recomendadas de glicopirrolato u otros medicamentos que contienen este conservante, el médico debe tener en cuenta la carga metabólica diaria de alcohol bencílico a partir de estas fuentes combinadas. El glicopirrolato puede producir somnolencia o visión borrosa. El paciente debe ser advertido acerca de las actividades que requieran alerta mental, como conducir un vehículo motorizado u otra maquinaria o la realización de trabajos peligrosos mientras toma este medicamento. Además, en la presencia de fiebre, la temperatura alta del medio ambiente y/o durante el ejercicio físico, puede ocurrir una postración por calor con el uso de agentes anticolinérgicos incluyendo glicopirrolato (debido a la disminución de la sudoración), particularmente en los niños y los ancianos. La diarrea puede ser un síntoma temprano de obstrucción intestinal incompleta, especialmente en pacientes con ileostomía o colostomía. En este ejemplo, el tratamiento con glicopirrolato sería inapropiado y posiblemente perjudicial. El glicopirrolato puede ocasionar un aumento en la frecuencia cardíaca. Se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias cardíacas, hipertensión o hipertiroidismo Utilizar con precaución en pacientes con enfermedad renal ya que la eliminación renal de glicopirrolato puede verse seriamente afectada en pacientes con insuficiencia renal. Puede ser necesario un ajuste de la dosis El glicopirrolato se debe utilizar con precaución en los ancianos y en todos los pacientes con neuropatía autonómica, enfermedad hepática, colitis ulcerosa, hipertrofia prostic o hernia hiatal, ya que los fármacos anticolinérgicos pueden agravar estas condiciones. El uso de fármacos anticolinérgicosc en el tratamiento de la úlcera gástrica puede producir un retraso en el vaciado gástrico debido a la reducción de la actividad antral. Los bebés, los pacientes con síndrome de Down, y los pacientes pediátricos con parálisis espástica o daño cerebral pueden experimentar un aumento de la respuesta a los anticolinérgicos, aumentando así el potencial para efectos secundarios. Una reacción paradójica caracterizada por hiperexcitabilidad puede ocurrir en pacientes pediátricos tratados con grandes dosis de anticolinérgicos incluyendo el glicopirrolato. Los bebés y los niños pequeños son especialmente susceptibles a los efectos tóxicos de los anticolinérgicos.

	El glicopirrolato se clasifica dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo. Los estudios de reproducción con glicopirrolato se llevaron a cabo en ratas a una dosis en la dieta de aproximadamente 65 mg/kg/día (exposición fue de aproximadamente 320 veces la dosis humana diaria recomendada de 2 mg) y en conejos con dosis intramusculares de hasta 0,5 mg / kg / día (exposición fue aproximadamente 5 veces la dosis máxima diaria recomendada en humanos). Estos estudios no produjeron efectos teratogénicos para el feto. Debido a que los estudios de reproducción en animales no siempre son predictivos de la respuesta humana, este fármaco debe utilizarse durante el embarazo sólo si es claramente necesario. La literatura publicada sugiere lo siguiente con respecto al uso de glicopirrolato durante el embarazo: a diferencia de la atropina, glucopirrolato en dosis normales (0,004 mg / kg) no parece afectar a la frecuencia cardiaca fetal o ritmo cardíaco en un grado significativo. Las concentraciones de glicopirrolato en la sangre venosa y arterial umbilical y en el líquido amniótico son bajos después de la administración intramuscular a parturientas. Por lo tanto, glicopirrolato no parece penetrar a través de la barrera placentaria en cantidades significativas. Sin embargo, en los estudios de reproducción en ratas, la administración dietética de glicopirrolato resultó en una disminución de la supervivencia de las crías de una manera dosis-dependiente. No se sabe si este fármaco se excreta en la leche humana. Debido a que muchos fármacos se excretan en la leche humana, se debe tener precaución cuando el glicopirrolato se administra a una mujer lactante. Al igual que con otros anticolinérgicos, glicopirrolato puede causar supresión de la lactancia.
	INTERACCIONES El uso concurrente de glicopirrolato con otros anticolinérgicos o medicamentos con actividad anticolinérgica, como las fenotiazinas, fármacos antiparkinsonianos, o antidepresivos tricíclicos, puede intensificar los efectos antimuscarínicos y puede resultar en un aumento en los efectos anticolinérgicos secundarios. La administración concomitante de glicopirrolato y cloruro de potasio puede aumentar la gravedad de las lesiones gastrointestinales inducidas por cloruro de potasio como resultado de un tiempo de tránsito gastrointestinal más lento.
	REACCIONES ADVERSAS Los anticolinérgicos, pueden producir ciertos efectos adversos, la mayoría de los cuales son extensiones de sus acciones farmacológicas. Las reacciones adversas pueden incluir xerostomía (boca seca), retención urinaria, visión borrosa y fotofobia debido a midriasis (dilatación de la pupila), cicloplejía, aumento de la tensión ocular, taquicardia, palpitaciones; disminución de la sudoración, pérdida del gusto; dolor de cabeza; nerviosismo; somnolencia; debilidad; mareos; insomnio; náuseas; vómitos; la impotencia; supresión de la lactancia; estreñimiento; sensación de hinchazón; severas reacciones alérgicas, incluyendo reacciones anafilácticas / anafilactoides; hipersensibilidad; urticaria, prurito, piel seca, y otras manifestaciones dérmicas; un cierto grado de confusión mental y / o excitación, especialmente en personas de edad avanzada. Además, los siguientes eventos adversos han sido reportados: hipertermia maligna; arritmias cardiacas (incluyendo bradicardia, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular); paro cardiaco; la hipertensión; hipotensión; convulsiones; y paro respiratorio. Informes posteriores a la comercialización han incluido casos de bloqueo cardíaco y prolongación del intervalo QTc asociado con el uso combinado de glicopirrolato y un anticolinesterasa. También se han notificado reacciones en el lugar de inyección incluyendo prurito, edema, eritema y dolor. El glicopirrolato es químicamente un compuesto de amonio cuaternario y, por lo tanto, su paso a través de las membranas de lípidos, tales como la barrera sangre-cerebro está limitada en contraste con sulfato de atropina y bromhidrato de escopolamina. Por esta razón la aparición de efectos secundarios relacionados con el SNC es menor, en comparación con los e anticolinérgicos que son aminas terciarias que pueden cruzar fácilmente esta barrera.
	PRESENTACIONES ROBINUL Solución inyectable de glicopirrolato 0.2 mg por ml; en frascos de 1, 2, 5 y 20 ml.; comp. 1 y 2 mg.
	REFERENCIAS Gong TK, Kim D. Effectiveness of oral glycopyrrolate use in compensatory hyperhidrosis patients. Korean J Pain. 2013 Jan;26(1):89-93. Bartels C, Looby M, Sechaud R, Kaiser G. Determination of the pharmacokinetics of glycopyrronium in the lung using a population pharmacokinetic modelling approach.Br J Clin Pharmacol. 2013 Dec;76(6):868-79 Buhl R, Banerji D. Profile of glycopyrronium for once-daily treatment of moderate-to-severe COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:729-41. doi: 10.2147/COPD.S36001. Epub 2012 Oct 26. Review. Lyra Rde M, Campos JR, Kang DW, Loureiro Mde P, Furian MB, Costa MG, et al. Guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of compensatory hyperhidrosis. J Bras Pneumol. 2008;34:967–977 Hale DR, MacKenzie AI, Kavanagh GM. Our experience of glycopyrrolate 2% cream for axillary hyperhidrosis. Br J Dermatol. 2014 Jun;170(6):1373 Paller AS, Shah PR, Silverio AM, Wagner A, Chamlin SL, Mancini AJ. Oral glycopyrrolate as second-line treatment for primary pediatric hyperhidrosis.J Am Acad Dermatol. 2012 Nov;67(5):918-23.
	Monografía revisada el 20 de Julio de 2014Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).