DESCRIPCION

El fosamprenavir es un profármaco del amprenavir, un inhibidor de la proteasa del VIH, con una mejor absorción por vía oral que el amprenavir. Se utiliza sólo o en combinación con el ritonavir en el tratamiento de las infecciones por VH1 (SIDA).

Mecanismo de acción: el fosamprenavir es un profármaco que se hidroliza rápidamente a amprenavir por las fosfatasas celulares en el epitelio intestinal, en donde se absorbe. El amprenavir es un inhibidor de la proteasa del VIH-1. El amprenavir se une al sitio activo de la proteasa del VIH-1 evitando el procesamiento del Gag viral y de los precursores de poliproteína Gag-Pol,lo que resulta en la formación de partículas virales inmaduras no infecciosas.

El fosamprenavir tiene poca o ninguna actividad antiviral in vitro. La actividad antiviral in vitro de amprenavir ha sido evaluada frente al VIH-1 IIIB en líneas celulares linfoblásticas infectadas de forma aguda y crónicamente (MT-4, CEM-CCPR, H9) y en linfocitos de sangre periférica. La concentración efectiva 50% (CE50) del amprenavir osciló desde 0,012 hasta 0,08 mM en las células infectadas de forma aguda y fue de 0,41 mM en células infectadas crónicamente (1 M = 0,50 mg/ml). El valor medio de la EC 50 del amprenavir contra el VIH-1 fue 0,00095 M en aislados de células mononucleares de sangre periférica.

El amprenavir exhibió una actividad sinérgica anti-VIH-1 en combinación con los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) abacavir, didanosina, lamivudina, estavudina, tenofovir y zidovudina; los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (NNRTI) delavirdina y efavirenz; y inhibidores de la proteas aatazanavir y saquinavir. El amprenavir exhibió una efecto anti-VIH-1 aditivo en combinación con los NNRTIs nevirapina, inhibidores de la proteasa, indinavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir y el inhibidor de la fusión , enfuvirtida. Estas combinaciones de fármacos no se han estudiado adecuadamente en humanos.

El análisis genético de virus VIH-1 con susceptibilidad reducida al amprenavir mostró mutaciones en el gen de la proteasa del VIH-1 que resulta en sustituciones de aminoácidos principalmente en las posiciones V32I, M46I/L, I47V, I50V, I54L/ M, y I84V, así como mutaciones en el p7/p1 y p1/Gag Gag p6 y en los sitios de corte de la Pol-poliproteína precursora. Algunas de estas mutaciones asociadas a resistencia al amprenavir también se han detectado en el VIH-1 aislado de pacientes no tratados previamente cuando se administró fosamprenavir. Por el contrario, practicamente no se detectaron mutaciones asociadas a la resistencia de amprenavir en pacientes previamente no tratados cuando se administró fosamprenavi /ritonavir durante 48 semanas.

Se han observado varios grados de resistencia cruzada entre los inhibidores de la proteasa del VIH-1. Se da una asociación entre la respuesta virológica a las 48 semanas (RNA del VIH-1 con un nivel inferior a 400 copias/mL) y las mutaciones de resistencia a inhibidores de la proteasa detectadas en la línea de base del VIH-1 aislados de los pacientes con inhibidores de la proteasa que recibieron fosamprenavir/ritonavir dos veces al día (n = 88 ) o lopinavir/ritonavir dos veces al día.

Farmacocinética: después de la administración de una dosis única de fosamprenavir a pacientes infectados por el VIH-1, el tiempo para alcanzar la concentración máxima amprenavir (Tmax) se produce entre 1,5 y 4 horas (mediana de 2,5 horas). La biodisponibilidad oral absoluta de amprenavir tras la administración de fosamprenavir en los seres humanos no se ha establecido.

Después de la administración de una dosis única de 1400 mg en ayunaso, la suspensión oral (50 mg / ml) y los comprimidos (700 mg) de fosamprenavir generó exposiciones de amprenavir similares (AUC). Siin embargo, la Cmax del amprenavir tras la administración de la formulación en suspensión fue 14.5% mayor en comparación con el comprimido.

La administración de una dosis única de 1.400 mg de fosamprenavir con una comida rica en grasa se asoció con reducciones significativas en los Cmax, Tmax, o AUC_0-8 del amprenavir.

In vitro, el amprenavir se une aproximadamente en un 90% a las proteínas plasmáticas, principalmente a la glucoproteína alfa-1 ácida. Esta unión es dependiente de la concentración en el rango de concentraciones de 1 a 10 mg/ml, con una disminución de la unión a las concentraciones más altas. La partición del amprenavir en los eritrocitos es baja, pero aumenta a medida que aumentan las concentraciones de amprenavir, lo que refleja la mayor cantidad de fármaco no unido a concentraciones más altas.

Después de la administración oral, el fosamprenavir es rápida y casi completamente hidrolizado a amprenavir y fosfato inorgánico antes de alcanzar la circulación sistémica. Esto ocurre en el epitelio intestinal durante la absorción. El amprenavir se metaboliza en el hígado por el sistema enzimático citocromo P450 3A4 (CYP3A4). Los 2 principales metabolitos son el resultado de la oxidación de los restos de tetrahidrofurano y anilina. Se han identificado conjugados glucurónidos de metabolitos oxidado como metabolitos menores en la orina y las heces.

El amprenavir es a la vez un sustrato para y un inductor de la P-glicoproteína.

La excreción de amprenavir inalterado en la orina y las heces es mínima. El fármaco sin alterar en la orina es aproximadamente el 1% de la dosis, mientras que no es detectable en las heces. Aproximadamente el 14% y el 75% de una sola dosis de 14C-amprenavir pueden contabilizarse como metabolitos en la orina y las heces, respectivamente. Dos de los metabolitos representan más del 90% de la radioactividad en las muestras fecales. La semi-vida de eliminación plasmática del amprenavir es de aproximadamente 7,7 horas.

Toxicidad: en los estudios de carcinogenicidad a largo plazo, el fosamprenavir se administró por vía oral durante hasta 104 semanas en dosis de 250, 400 ó 600 mg/kg/día en ratones y en dosis de 300, 825 o 2.250 mg/kg/día en ratas. Las exposiciones a estas dosis fueron de 0,3 a 0,7 veces (ratones) y de 0,7 a 1,4 veces (ratas) las humanos que recibieron 1.400 mg dos veces al día de fosamprenavir solo, y de 0,2 a 0,3 veces (ratones) y de 0,3 a 0,7 veces (ratas) los de los humanos que recibieron 1400 mg una vez al día de fosamprenavir más 200 mg de ritonavir una vez al día.

Se observó un aumento de adenomas y carcinomas hepatocelulares en todas las dosis en los ratones machos y en las hembras del grupo tratado con 600 mg/kg/día. También se observaron adenomas de tiroides de células foliculares en todas las dosis en las ratas macho, y con las dosis de 835 mg/kg/día y 2250 mg/kg/día en las ratas hembra. La relevancia de estos hallazgos hepatocelulares para los seres humanos es incierto.

Los estudios de dosis repetidas con el fosamprenavir en las ratas mostraron unos efectos consistentes con la inducción enzimática, que predispone a las ratas, pero no los seres humanos, a los tumores de tiroides. Además, en las ratas sólo hubo un incremento en la hiperplasia de células intersticiales con 825 mg/kg/día y 2.250 mg/kg/día, y un aumento en el adenocarcinoma de endometrio uterino con 2250 mg/kg/día. La incidencia de hallazgos endometriales se incrementó ligeramente en los controles concurrentes. La relevancia de los hallazgos relacionados con el adenocarcinoma de endometrio uterino en ratas es incierta para los humanos.

El fosamprenavir no fue mutagénico o genotóxico en una batería de ensayos in vitro e in vivo. Estos ensayos incluyeron mutación bacteriana inversa (Ames), linfoma de ratón, micronúcleo de rata y aberraciones cromosómicas en linfocitos humanos.

Los efectos del fosamprenavir en la fertilidad y el rendimiento reproductivo general se investigaron en ratas machos (tratados durante 4 semanas antes del apareamiento) y ratas hembras (tratados durante 2 semanas antes del apareamiento hasta el día después del parto 6). La exposición sistémica al amprenavir en estos estudios fueron 3 (machos) a 4 (hembras) veces superior a la exposición en los seres humanos después de la administración de la dosis máxima humana recomendada de fosamprenavir solo o similares a las observadas en los seres humanos después de la administración de fosamprenavir en combinación con ritonavir. El fosamprenavir no deterioró el apareamiento o la fertilidad de ratas macho o hembra y no afectó el desarrollo y maduración del esperma de las ratas tratadas.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento pacientes infectados por El VIH-1 no tratados previamente:

Administración oral:

• Adultos: fosamprenovir 1.400 mg dos veces al día (sin ritonavir). También se pueden utilizar fosamprenavir 1.400 mg más de 200 mg de ritonavir una vez al día una vez al día, o 1.400 mg de fosamprenavir una vez al día más 100 mg de ritonavir una vez al día.
• Niños de 2 a 5 años: 30 mg/kg dos veces al día de la suspensión oral de fosamprenavir, sin exceder la dosis de adulto de 1,400 mg dos veces al día.
• Niños de > 5 años: 30 mg/kg dos veces al día de la suspensión oral de fosamprenvir o 18 mg/kg de la suspensión más 3 mg/kg de ritonavir dos vreces al día

Tratamiento pacientes infectados por El VIH-1,tratados con anterioridad, en combinación con otros fármacos antirretrovirales:

NOTA: el fosamprenovir sólo debe administrarse con ritonavir o en combinación con otros agentes antirretrovirales.El tratamiento deberá ser iniciado por un médico con experiencia en el tratamiento de la infección por el VIH.

Administracion oral:

• Adultos: La dosis recomendada de fosamprenavir es 700 mg dos veces al día junto con 100 mg de ritonavir dos veces al día.
• Niños mayores de 6 años: En niños que pesen al menos 39 kg y sean capaces de tragar los comprimidos enteros, se puede utilizar el mismo régimen posológico de fosamprenavir que el recomendado en adultos, es decir 700 mg de fosamprenavir dos veces al día con 100 mg de ritonavir dos veces al día.
  Para niños que pesen menos de 39 kg se recomienda utilizar fosamprenavir suspensión oral, para así poder realizar una dosificación más precisa en base al peso corporal del niño.
• Niños menores de 6 años: no se recomienda el uso de fosamprenavir con ritonavir en niños menores de 6 años debido a que no hay datos suficientes de la farmacocinética, seguridad y respuesta antiviral en este grupo de población.
• Ancianos de más de 65 años: No se ha estudiado la farmacocinética de fosamprenavir en esta población de pacientes. Por tanto, no pueden hacerse recomendaciones en esta población de pacientes.

Insuficiencia renal: no se considera necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal.

Insuficiencia hepática: en adultos con insuficiencia hepática leve (puntuación Child-Pugh: 5-6), la dosis recomendada es de 700 mg de fosamprenavir dos veces al día, con 100 mg de ritonavir una vez al día. En adultos con insuficiencia hepática moderada (puntuación de Child-Pugh: 7-9), la dosis recomendada es de 450 mg de fosamprenavir dos veces al día, con 100 mg de ritonavir una vez al día. Como no es posible conseguir esta dosis de fosamprenavir utilizando la formulación en comprimidos, estos pacientes deberán ser tratados con la suspensión oral de fosamprenavir.
En adultos con insuficiencia hepática grave (puntuación Child-Pugh: 10-15), se debe utilizar fosamprenavir con precaución y con una dosis reducida de 300 mg de fosamprenavir dos veces al día, en combinación con 100 mg de ritonavir una vez al día. Como no es posible conseguir esta dosis de fosamprenavir utilizando la formulación en comprimidos, estos pacientes deberán ser tratados con la suspensión oral.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

El fosamprenovir está contraindicado en pacientes que hayan mostrado previamente hipersensibilidad clínicamente significativa (por ejemplo, síndrome de Stevens-Johnson) al amprenavir o a cualquiera de los componentes de su formulación y cuando se coadministra con medicamentos que son altamente dependientes del CYP3A4 para su eliminación y en los que las concentraciones plasmáticas elevadas pueden producir efectos graves y/o potencialmente mortales.

El fosamprenavir se debe utilizar con precaución en pacientes con alergia conocida a las sulfonamidas. En efecto, el fosamprenavir contiene un grupo sulfa y se desconoce si puede existir una hipersensibilidad cruzada. En en estudio en el que el fosamprenavir fue usado en monoterapia, se desarrolló un rash en el 20% de los pacientes con historia de alergia a las sulfas.

El fosamprenavir se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. La administración de fosamprenavir en ratas y conejas preñadas no produjo efectos importantes sobre el desarrollo embrionario y fetal. Sin embargo, la incidencia de abortos aumentó en los conejos que se les administró fosamprenavir. La exposición sistémica (AUC 0-24 hr) a amprenavir en estas dosis fueron 0,8 (conejos) a 2 (ratas) veces la exposición en los seres humanos después de la administración de la dosis máxima recomendada en humanos. Por el contrario, la administración de amprenavir se asoció con abortos y una mayor incidencia de variaciones esqueléticas menores resultantes de osificación deficiente del fémur, el húmero, y la tróclea en las conejas preñadas con una dosis originando aproximadamente una vigésima de la exposición observada con la dosis recomendada en humanos.

El apareamiento y la fertilidad de la generación F1 nacido a ratas hembras tratadas con fosamprenavir no fue diferente de los animales de control; Sin embargo, el fosamprenavir causó una reducción de la supervivencia y del peso de las crías. Las ratas hembra supervivientes F1 mostraron un aumento del tiempo para el apareamiento con éxito, una mayor duración de la gestación, un reducido número de lugares de implantación uterina por camada, y una reducción de peso corporal gestacional comparación con los animales control. La exposición sistémica (AUC _0-24 hr) a amprenavir en las ratas embarazadas F0 fue aproximadamente 2 veces superior a la exposición en los seres humanos después de la administración de la dosis máxima humana recomendada de fosamprenavir solo o después de la administración de la dosis máxima humana recomendada de fosamprenavir en combinación con ritonavir.

No existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. El fosampranavir debe utilizarse durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto.

El CDC (Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades) recomienda que las madres infectadas por el VIH no amamanten a sus hijos para evitar el riesgo de transmisión postnatal del VIH. Aunque no se sabe si amprenavir se excreta en la leche humana, amprenavir se excreta en la leche de ratas en periodo de lactancia. Debido tanto a la posibilidad de transmisión del VIH y la posibilidad de reacciones adversas graves en los lactantes, las madres deben recibir instrucciones de no dar el pecho si están recibiendo fosamprenavir.

Al inicio del tratamiento antirretroviral combinado enlos pacientes infectados por VIH con deficiencia inmunitaria grave, puede aparecer una respuestainflamatoria frente a infecciones oportunistas latentes o asintomáticas. También se han notificado trastornos autoinmunitarios (como por ejemplo la enfermedad de Graves) durante la reconstitución inmune; sin embargo, el tiempo notificado hasta su aparición es más variable y estos acontecimientos pueden suceder muchos meses después del inicio del tratamiento.

Se han descrito casos de hemorragia espontánea en pacientes con hemofilia A y B tratados con inhibidores de la proteasa. En algunos pacientes, se requiere el factor VIII adicional. En muchos de los casos notificados, se continuó o se reinició el tratamiento No se ha establecido una relación causal entre el tratamiento con inhibidores de la proteasa y estos episodios.

Se han observado casos de nefrolitiasis en pacientes infectados por el VIH tratados con fosamprenavir. . Debido a que estos eventos fueron reportados voluntariamente durante la práctica clínica, no se pueden hacer estimaciones de frecuencia. Si se presentan signos o síntomas de nefrolitiasis, pueden ser consideradas la interrupción o suspensión temporales del tratamiento.

INTERACCIONES

El amprenavir, el metabolito activo de fosamprenavir, se metaboliza en el hígado por el sistema enzimático del citocromo P450. El amprenavir muestra un comportamiento dual ya que inhibe la CYP3A4, pero también induce la CYP3A4. Se debe tener precaución cuando se coadministra medicamentos que sean sustratos, inhibidores o inductores de CYP3A4 o medicamentos potencialmente tóxicos que se metabolizan por esta isoenzima. El amprenavir no inhibe el CYP2D6, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2E1, o la uridina-glucuronosiltransferasa (UDPGT).

Cuando se administran conjuntamente fosamprenavir y ritonavir, el perfil de interacción metabólica de ritonavir puede predominar, debido a que ritonavir es un inhibidor más potente de la isoenzima CYP3A4. Debe consultarse, por consiguiente, la información a completa del ritonavir antes de iniciar el tratamiento con fosamprenavir junto con ritonavir. El ritonavir también inhibe la enzima CYP2D6 pero en menor grado que la CYP3A4 y tambiénr induce las enzimasCYP3A4, CYP1A2, CYP2C9 y la glucuronosil transferasa.

Además, tanto amprenavir, el metabolito activo de fosamprenavir, como ritonavir se metabolizan principalmente en el hígado por la enzima CYP3A4. Por tanto, los fármacos que o bien comparten esta ruta metabólica o bien modifican la actividad de la CYP3A4 pueden modificar la farmacocinética del amprenavir y del ritonavir. De forma similar, la administración de fosamprenavir con ritonavir puede modificar la farmacocinética de otros fármacos que comparten esta ruta.

Se han realizado numerosos estudios de interacciones farmacológicas con el fosamprenavir y otro fármacos que probablemente se coadministran o con medicamentos comúnmente utilizados como sondas para las interacciones farmacocinéticas.

REACCIONES ADVERSAS

Han sido reportadas reacciones cutáneas graves o potencialmente mortales con el uso del fosamprenavir.

Las reacciones adversas más comunes observadas durante los estudios clíncos fueron diarrea, erupción cutánea, náuseas, vómitos y dolor de cabeza. La interrupción del tratamiento debido a los eventos adversos fue necesaria en un 6,4% de los pacientes que recibieron fosamprenavir y en el 5,9% de los pacientes que recibieron tratamientos de comparación. Las reacciones adversas más comunes que provocaron la interrupción de fosamprenavir (incidencia menor o igual al 1% de los pacientes) incluyeron la diarrea, náuseas, vómitos, aumento de AST, ALT aumentada, y erupción cutánea.

Las reacciones adversas se citan segun la frecuencia absoluta y clasificacion por organos. Las frecuencias se definen como: Muy frecuentes (> 1/10), Frecuentes (> 1/100 a < 1/10), Poco frecuentes (> 1/1.000 a < 1/100), Raras (> 1/10.000 a < 1/1.000) o Muy raras (< 1/10.000) o de frecuencia no conocida.

• Trastornos del sistema nervioso: frecuentes: cefalea, mareo, parestesia oral
• Trastornos gastrointestinales: muy frecuentes: diarrea, frecuentes: heces sueltas, náuseas, vómitos, dolor abdominal.
• Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: frecuentes: eupción cutáneae; poco frecuentes: angioedema; raros: síndrome de Stevens Johnson.
• Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: frecuentes: fatiga.
• Exploraciones complementarias: muy frecuentes: aumento del colesterol en sangre; frecuentes: aumento de los triglicéridos en sangre: aumento de alanina aminotransferasa (ALT); aumento de aspartato aminotransferasa (AST), aumento de la lipasa

El tratamiento antirretroviral combinado se ha asociado con una redistribución de la grasa corporal (lipodistrofia) en pacientes VIH, que incluye pérdida de grasa subcutánea periférica y facial, aumento de la grasa intra-abdominal y visceral, hipertrofia de las mamas y acumulación de la grasa dorsocervical (joroba de búfalo).

Sse han notificado casos de osteonecrosis, especialmente en pacientes con factores de riesgo generalmente reconocidos, enfermedad avanzada por VIH o exposición prolongada a fosamprenovir combinado con el ritonavir. Se desconoce la frecuencia de esta reacción adversa.

PRESENTACION

• Telzir, comp. 700 mg
• Lexicva, com. 700 mg

REFERENCIAS

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