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DESCRIPCION La fluvoxamina es un medicamento antidepresivo, activo por vía oral, de la clase de los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS). Los ISRS son estructuralmente distintos de los antidepresivos tricíclicos y de los inhibidores de la monoamino oxidasa. La fluvoxamina tiene la vida media más corta de todos los ISRS. La sedación es más común con fluvoxamina que con algunos de los demás ISRS (por ejemplo, citalopram, fluoxetina, sertralina). La anorexia y pérdida de peso es una preocupación menor con fluvoxamina que con fluoxetina. La fluvoxamina se utiliza en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), y fue el primer ISRS aprobado para uso en niños. La fluvoxamina también se ha utilizado para el tratamiento de la depresión mayor, el trastorno de estrés postraumático, la obesidad, la bulimia nerviosa, la esquizofrenia, el trastorno de pánico, y el trastorno de ansiedad social. Mecanismo de acción: La distinción clínica más importante de los ISRS es su extremadamente alta especificidad para el bloqueo de la recaptación de la serotonina en comparación con sus efectos sobre otros neurotransmisores conocidos. La acción precisa de los ISRS no conoce completamente, pero se cree que el efecto más importante es la potenciación de la serotonina debido al bloqueo altamente específico de la recaptación de serotonina en la membrana neuronal. Los ISRS tienen menos efectos sedantes, anticolinérgicos, y cardiovasculares que los fármacos antidepresivos tricíclicos debido a una disminución dramática de la afinidad hacia los receptores de histamina, acetilcolina y norepinefrina. La monoamino oxidasa no es inhibida por ninguno de los ISRS y su actividad anticolinérgica es prácticamente inexistente. Farmacocinética: La fluvoxamina se administra por vía oral y es rápida y casi completamente absorbida desde el tracto gastrointestinal. El tiempo para alcanzar las concentraciones máximas es de 2-8 horas después de la administración oral. Las concentraciones séricas máximas y tiempo hasta el pico no se ven afectados por los alimentos. Las concentraciones séricas aumentan linealmente en una manera dependiente de la dosis después de la administración oral. Las concentraciones séricas en estado de equilibrio se alcanzan después de 10 días de tratamiento. La excreción de fluvoxamina a la leche materna es insignificante. La fluvoxamina se fija en aproximadamente un 77% a las proteínas, lo que es inferior a otros ISRS. La fluvoxamina se metaboliza principalmente por vía hepática por desmetilación oxidativa. Hay 11 metabolitos inactivos que se excretan por vía renal. Sólo el 2% de la dosis se excreta por vía renal como fármaco inalterado. La semi-vida de eliminación de la fluvoxamina es aproximadamente 15 horas después de la administración de una dosis única, pero aumenta con la administración de dosis múltiples en un 30-50%. La semi-vida de eliminación aumenta hasta 24 horas en pacientes con cirrosis, mientras que no cambia en los pacientes con insuficiencia renal no cambia. En los pacientes de edad avanzada, las concentraciones medias plasmáticas máximas son aproximadamente 40% más alta que en los adultos jóvenes, aumentando la semi-vida y reduciéndose el aclaramiento en aproximadamente un 50%.
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INDICACIONES Y POSOLOGIA
Administración oral:
NOTA: En general se acepta que los episodios agudos de depresión requieren varios meses o más de terapia farmacológica sostenida. Se desconoce si la dosis de antidepresivo necesaria para inducir la remisión es idéntica a la dosis necesaria para mantener la respuesta. Administración oral:
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Límites máximos de dosificación:
Pacientes con insuficiencia hepática: deterioro de la función hepática reduce el aclaramiento de la fluvoxamina en un 30% con respecto a aquellos con función hepática normal. Son aconsejables una dosis inicial reducida y la modificación de la tasa de titulación de las dosis siguientes. Pacientes con insuficiencia renal: aclaramiento de creatinina > 5 ml / min: no es necesario realizar ajustes de dosis. Las dosis de 50 mg por vía oral dos veces al día no dio lugar a la acumulación del fármaco después de 6 semanas de tratamiento en ensayos clínicos. Aclaramiento de creatinina < 5 ml / min: no están disponibles directrices específicas para los ajustes de la dosis, pero parece que no se requieren ajustes. La hemodiálisis intermitente: no están disponibles directrices específicas para los ajustes de dosis ; parece que no se requieren ajustes de dosis. Es probable que la fluvoxamina se elimine significativamente por hemodiálisis debido a su amplia distribución en los tejidos.
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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES La fluvoxamina está contraindicada en pacientes con una hipersensibilidad al fármaco o cualquiera de los componentes de la formulación. Se debe evitar, en la medida de lo posible, la interrupción brusca de cualquier ISRS: se recomienda una disminución gradual durante para disminuir o prevenir la aparición de posibles síntomas de dependencia. La posibilidad de un intento de suicidio es inherente a los pacientes con síntomas depresivos, lo que ocurre en la depresión primaria o asociada a otra enfermedad primaria como OCD. Los pacientes con antecedentes de ideación suicida y que están en alto riesgo de intento de suicidio deben ser vigilados estrechamente durante el tratamiento inicial con fluvoxamina. Además, la fluvoxamina debe ser prescrita en la menor cantidad consistente con buen manejo del paciente con el fin de reducir el riesgo de sobredosis. El uso concomitante de la fluvoxamina con inhibidores de la MAO está totalmente contraindicado. Los efectos de fluvoxamina durante la terapia electroconvulsiva (TEC) no han sido evaluados, pero se debe utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de trastornos convulsivos. Si se presentan convulsiones inducida por la fluvoxamina, esta debe ser discontinuada. Todos los antidepresivos eficaces pueden transformar la depresión en manía o hipomanía en personas predispuestas. La presentación habitual de este síintoma es la repentina aparición de insomnio. Si un paciente desarrolla síntomas maníacos, la fluvoxamina debe mantenerse y se comenzar una terapia apropiada para tratar los síntomas maníacos. La fluvoxamina se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedad hepática porque el metabolismo se puede retrasar. Pueden ser necesarias dosis menores o menos frecuentes. El tabaco puede aumentar el metabolismo de fluvoxamina. Los fumadores tienen un 25% de aumento en el metabolismo que los no fumadores. La fluvoxamina se debe utilizar con precaución en pacientes de edad avanzada. Los datos farmacocinéticos indican que el aclaramiento de fluvoxamina se reduce en aproximadamente 50% en los ancianos. Aunque no hay diferencia en la seguridad ha sido registrado, se recomienda la lenta titulación de la dosis inicial y posterior en los ancianos. Aunque los datos de los ensayos clínicos indican que la fluvoxamina no está asociado con el desarrollo de los cambios clínicamente significativos en el ECG, el uso de fluvoxamina no se ha evaluado de forma sistemática en los pacientes con antecedentes recientes de infarto de miocardio o de enfermedad cardiaca inestable. Está contraindicado el uso concomitante de ciertos medicamentos que pueden causar alteraciones en la conducción cardíaca cuando se combina con fluvoxamina. La fluvoxamina puede causar un síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) que se presenta como hiposmolaridad del suero y la orina, y la hiponatremia. Los pacientes ancianos y aquellos que reciben diuréticos (por ejemplo, deshidratación) parecen estar en mayor riesgo de hiponatremia. Vigile los electrolitos séricos y otros indicadores de SIADH periódicamente durante la terapia con este medicamento. Debido a que cualquier psicofármaco puede alterar el juicio, el pensamiento o las habilidades motoras, los pacientes deben tener precaución al conducir o manejar maquinaria, hasta que tengan la certeza de que la fluvoxamina no les afecta negativamente. El Comité Olímpico de Estados Unidos sólo ha prohibido el uso de los antidepresivos de tipo ISRS en los eventos deportivos que involucren el uso de armas de fuego. La fluvoxamina fue el primer ISRS para recibir la aprobación de la FDA para su uso en los niños. Sin embargo, su uso seguro y eficaz en niños menores de 8 años de edad no ha sido establecida. Pueden ocurrir una disminución del apetito y pérdida de peso en los niños tratados con los ISRS: se recomienda el seguimiento periódico del peso y del crecimiento durante todo el tratamiento. No se han evaluado los riesgos de extensos períodos de tratamiento con fluvoxamina en el crecimiento, desarrollo o maduración de los niños o adolescentes. Sin embargo, no hay evidencia disponible hasta la fecha para sugerir un efecto adverso. Sin embargo, la ausencia de datos no se relaciona necesariamente con la falta de efectos adversos con el uso crónico.
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La fluvoxamina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. En animales de laboratorio la fluvoxamina ocasiona un aumento de malformaciones fetales con una dosis doble de la dosis diaria humana máxima. Se ha observado un aumento de muertes de las crías durante los primeros días después del nacimiento cuando se inició la fluvoxamina en el último trimestre de gestación y continuó durante la lactancia. También se han observado una disminución del peso de las crías al nacer y de su supervivencia. Estos cambios se produjeron a dosis cercanas a la dosis máxima en humanos normales. Los estudios en animales también han demostrado que los ISRS regulan a la baja los receptores de serotonina en la corteza fetal y que estos cambios pueden estar presentes durante un período de tiempo después del nacimiento. Se realizó un estudio prospectivo humano para evaluar el resultado de los recién nacidos de 267 mujeres que tomaron ISRS durante el embarazo (de los cuales 26 tomaron la fluvoxamina). En comparación con un grupo control neonatal, los neonatos expuestos por los ISRS tuvieron tasas similares de malformaciones mayores, aborto espontáneo y electiva, y muerte fetal. Sin embargp, la media de peso al nacer y edad gestacional fueron similares entre los dos grupos de recién nacidos. Se recomienda el uso de fluvoxamina en el embarazo sólo si el beneficio potencial para la madre supera el riesgo potencial para el feto. La fluvoxamina se debe utilizar con precaución en madres en periodo de lactancia, ya que, aunque mínimamente, fluvoxamina se excreta en la leche materna. Los estudios preliminares sugieren que aproximadamente el 0,5% de la dosis diaria materna podría ser ingerido por un niño dando el pecho. Otros ISRS se han reportado para inducir cambios en los patrones de sueño o de alimentación en el lactante. Los pacientes deben informar a su médico acerca de su intención de dar el pecho. La Academia Americana de Pediatría ha sugerido que el uso de ISRS durante la lactancia puede ser motivo de preocupación. Si se continúa con la lactancia materna, el niño debe ser observado evidencia de efectos adversos. Alternativamente, puede estar indicada la suspensión de la fluvoxamina durante la lactancia.
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INTERACCIONES La fluvoxamina inhibe el sistema hepático del citocromo P-450 in vivo (en particular las CYP isoenzimas 1A2, 2C19 y, y, en menor grado la CYP 3A4), inhibiendo de este modo el metabolismo de un número de fármacos. El aumento de las concentraciones séricas de los mismos puede producir una posible toxicidad. Fluvoxamina no interactúa con digoxina. La fluvoxamina no parece potenciar el deterioro cognitivo o la función cognitiva inducida por etanol. El alprazolam y el diazepam son metabolizados por la isoenzima hepática CYP3A4. La fluvoxamina causó un aumento significativo en el AUC de alprazolam en sujetos sanos que dio lugar a un mayor deterioro en el rendimiento psicomotor que durante la administración de cualquiera de los dos fármacos solos. Deben ser administrada dosis iniciales más bajas de alprazolam a los pacientes tratados con fluvoxamina si estos medicamentos deben utilizarse juntos. La dosis inicial alprazolam debe reducirse a la mitad y valorarse al alza lentamente. Igualmente la fluvoxamina disminuye el metabolismo hepático del diazepam y no se recomienda la co-terapia. El diazepam es metabolizado por la CYP2C19 y la fluvoxamina inhibe esta isoenzima. Es posible que la fluvoxamina puede afectar el metabolismo de otras benzodiazepinas que experimentan oxidación hepática (por ejemplo, estazolam, midazolam, y triazolam), aunque se carece de datos clínicos para muchos de estas. La fluvoxamina no afecta a la farmacocinética de lorazepam, una benzodiazepina que se metaboliza por conjugación. Los médicos deben estar alerta a las interacciones farmacocinéticas entre los antidepresivos tricíclicos y la clase de los antidepresivo sinhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS). Los ISRS son conocidos para inhibir las isoenzimas de la P-450 sistema de oxidasa de función mixta citocromo incluyendo CYP2D6 y/o CYP3A4, las isoenzimas responsables del metabolismo de muchos de los antidepresivos tricíclicos. La fluvoxamina no parece inhibir sensiblemente 2D6 in vivo, pero inhibe la CYP 3A4 en algún grado. Por lo tanto, se debe tener precaución en la combinación con fluvoxamina de los antidepresivos tricíclicos. En varios casos, se han registrado síntomas de toxicidad, incluyendo convulsiones, cuando se utilizaron fármacos de estas 2 categorías juntos. Al menos hay un informe de caso de una muerte que se atribuye a la alteración en el aclaramiento de la amitriptilina por la fluoxetina.
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La fluvoxamina potencia la serotonina inhibiendo su recaptación neuronal. Dado que la serotonina se desamina por la monoamina oxidasa A, la administración de fármacos que pueden inhibir esta enzima simultáneamente con la fluvoxamina puede conducir a una reacción grave conocida como "síndrome de la serotonina." Esta reacción puede incluir confusión, convulsiones e hipertensión severa, así como síntomas menos graves. La mayoría de los IMAO son inhibidores no específicos de la MAO (por ejemplo, furazolidona, isocarboxazida, linezolid, fenelzina, procarbazina, tranilcipromina) y, puesto que afectan tipo MAO A, no debe ser utilizado con los ISRS. Además, selegilina, aunque selectivo para la MAO tipo B a las dosis habituales, puede inhibir la MAO tipo A en dosis más altas y también debe evitarse en pacientes tratados con fluvoxamina. Por último, la isoniazida, INH, un medicamento antituberculoso, también poseen una débil actividad como inhibidor de la MAO. Por lo menos 2 semanas deben transcurrir entre la interrupción de la terapia IMAO y el inicio de la terapia con fluvoxamina, o viceversa.
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Una interacción puede ocurrir entre fluvoxamina y la fenfluramina o la dexfenfluramina. La dexfenfluramina estimula la liberación de serotonina e inhibe su recaptación. La fluvoxamina también inhibe la recaptación de serotonina. Además, fluvoxamina es conocida para inhibir varias enzimas del citocromo y es posible, aunque no existen datos, fluvoxamina que podría afectar el aclaramieno de la dexfenfluramina. Así, por una variedad de razones, puede ocurrir un exceso de serotonina si estos dos fármacos se usan juntos. Debido a la posible gravedad del síndrome de la serotonina, fluvoxamina no debe utilizarse con dexfenfluramina. Dado que la dexfenfluramina es el S-enantiómero del compuesto racémico fenfluramina, una interacción similar puede ocurrir entre la fluvoxamina y la dexfenfluramina. Igualmente la anfetamina y dextroanfetamina pueden estimular la liberación de serotonina en el sistema nervioso central y por lo tanto puede interactuar con otros agentes serotoninérgicos, como los ISRS, venlafaxina o nefazodona. Estas interacciones pueden dar lugar a un exceso de serotonina y, potencialmente, el "síndrome de serotonina". Si se sospecha de síndrome de serotonina, los agentes ofensivos deben suspenderse. Además, la actividad IMAO de las anfetaminas puede ser motivo de preocupación con el uso de ISRS. Aunque la fluoxetina, la sertralina,la venlafaxina de vez en cuando se han prescrito para el tratamiento de TDAH, el uso simultáneo de las anfetaminas con medicamentos que inhiben la recaptación de serotonina debe ser abordado con precaución. Dado que el triptófano se convierte en serotonina (5-hidroxitriptamina), el uso de triptófano en los pacientes tratados con los ISRS podría dar lugar a un exceso de serotonina y, potencialmente, el "síndrome de serotonina". La interrupción del triptófano se resuelve generalmente síntomas. La administración concomitante de los ISRS y los agonistas de los receptores 5-HT1, como sumatriptán, naratriptán, rizatriptán, zolmitriptán, se ha traducido en un aumento de las concentraciones plasmáticas de los ISRS con informes poco frecuentes de debilidad, hiperreflexia y falta de coordinación. Si el tratamiento concomitante con agonistas de los receptores 5-HT1 y un ISRS se justifica clínicamente, el paciente debe ser advertido de los posibles síntomas de interacciones medicamentosas y las acciones que deben tomar en caso de producirse. Todos los agentes serotoninérgicos de acción central deben utilizarse con precaución en pacientes que reciben los ISRS. El astemizol, cisaprida, pimozida y terfenadina son metabolizados por CYP3A4; todos estos fármacos producen la prolongación del intervalo QT cuando sus concentraciones séricas se elevan. Se han documentado prolongación del QT y arritmias ventriculares, incluyendo torsade de pointes y muerte,cuando inhibidores potentes de CYP3A4 se administran conjuntamente con cualquiera de estos cuatro medicamentos. Ls fluvoxamina inhibe el metabolismo de CYP3A4 hepática por lo que se considera que debería estar contraindicada para su uso con astemizol, cisaprida, pimozida o terfenadina. Aunque los datos son limitados y algo contradictorios, la fluvoxamina debe utilizarse con precaución en pacientes tratados con carbamazepina. La carbamazepina es metabolizada por el CYP3A4 y fluvoxamina inhibe las isoenzimas CYP1A2 y CYP2C19: al menos en un caso se observó que las concentraciones séricas de carbamazepina aumentaron sustancialmente cuando se añadió la fluvoxamina, acompañado de signos de toxicidad de la carbamazepina. La fluvoxamina inhibe la actividad de la isoenzima CYP1A2 hepática. Los fármacos que son metabolizados a través de esta enzima incluyen las metilxantinas cafeína y la teofilina. El fabricante de fluvoxamina ha observado que la fluvoxamina disminuye tres veces el aclaramiento de teofilina. Por lo tanto, si la teofilina se administra conjuntamente con fluvoxamina, la dosis diaria de teofilina debe reducirse en un tercio y deben ser controladas las concentraciones plasmáticas de teofilina. Los pacientes deben informar con prontitud de cualquier aumento de los efectos secundarios inducidos por metilxantinas, como temblor, náuseas, o vómitos. Fluvoxamina inhibe la actividad de la isoenzima CYP1A2 hepática. Las drogas que son metabolizados a través de esta enzima incluyen: clozapina y tacrina. Aunque las interacciones entre la fluvoxamina y estos medicamentos parece probable, no hay datos clínicos disponibles, o bien, los datos clínicos son muy limitados. Las concentraciones séricas de clozapina fueron marcadamente superiores en un paciente después de la adición de fluvoxamina. De acuerdo con un estudio la co-terapia con fluvoxamina aumentó las concentraciones séricas de warfarina en un 98%, resultando en un INR prolongado. Esto puede aumentar el riesgo de sangrado y hematomas del anticoagulante, y el INR debe ser vigilado de cerca si es necesaria la administración concomitante de warfarina con fluvoxamina. El haloperidol es metabolizado por el CYP2D6 y CYP1A2, y por tanto la fluvoxamina puede disminuir el metabolismo del haloperidol. Los síntomas de un exceso de haloperidol se han observado en los pacientes que recibieron haloperidol y fluvoxamina juntos. Un único informe de un caso documenta el desarrollo de somnolencia severa dentro de las 24 horas después de que el litio se añadió a la fluvoxamina. En un pequeño número de pacientes tratados con metadona para la dependencia de opiáceos, la adición de fluvoxamina produjo un aumento sustancial en las concentraciones séricas de metadona y se asoció con síntomas de exceso de metadona en 1 paciente. La fluvoxamina debe utilizarse con precaución en pacientes que reciben metadona. Hay datos limitados con respecto a una interacción entre la fluvoxamina y varios beta-bloqueantes. Se ha reportado que la causa un aumento de 5 veces en las concentraciones séricas de propranolol pero causando solo una reducción en la frecuencia cardíaca de aproximadamente 3 latidos por minuto y una reducción en la presión sanguínea diastólica durante el ejercicio. La fluvoxamina también potencia los efectos clínicos (por ejemplo, hipotensión ortostática) delmetoprolol. La farmacocinética de atenolol, un beta-bloqueante que no sufre metabolismo hepático, no se vión afectada. Si propranolol o metoprolol se administran con la fluvoxamina, se recomienda una reducción en la dosis inicial del beta-bloqueante y una titulación de la dosis más cautelosa. Aunque no se dispone de datos clínicos, la fluvoxamina puede inhibir la eliminación y potenciar las acciones de modafinilo. El modafinilo es metabolizado por la isoenzima CYP3A4, una vía inhibida por fluvoxamina. El cilostazol es extensamente metabolizado por la isoenzima CYP3A4 hepática y parece tener interacciones farmacocinéticas con muchos medicamentos que son inhibidores potentes de CYP3A4, incluyendo nefazodona, y los ISRS (por ejemplo, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina). Estos agentes han demostrado para aumentar tanto la AUC y Cmax cilostazol cuando se administran conjuntamente. En algunos estudios, la administración de estos agentes con cilostazol dio lugar a una mayor incidencia de efectos adversos, como dolor de cabeza. Cuando los inhibidores de CYP3A4 significativos se administran de forma concomitante con cilostazol, una reducción de la dosis cilostazol debe ser considerada. La combinación de ISRS y tramadol se ha asociado con el síndrome de la serotonina y un aumento del riesgo de convulsiones. Se han recibido informes posteriores a la comercialización implicando el uso simultáneo de algunos ISRS (por ejemplo, paroxetina, sertralina) con tramadol de algunos casos de convulsiones. La fluvoxamina puede inhibir el metabolismo de la levobupivacaína a través de la inhibición de CYP3A4 o 1A2. La administración concomitante de fluvoxamina y levobupivacaína puede causar un aumento de los niveles sistémicos de levobupivacaína resultantes en toxicidad. La fluvoxamina debe administrarse con precaución a los pacientes bajo tratamiento con sirolimus o tacrolimus. La fluvoxamina puede inhibir el metabolismo de estos medicamentos a través de la inhibición de las isoenzimas CYP3A4 en el intestino y el hígado. La fluvoxamina puede disminuir la depuración de los bloqueadores de los canales de calcio (por ejemplo, diltiazem, felodipino y verapamilo) a través de la inhibición del metabolismo de CYP3A4. Se ha reportado bradicardia cuando fluvoxamina ha sido añadido a un régimen estabilizado con diltiazem. La fluvoxamina, al inhibir el metabolismo hepático mediado por CYP3A4, puede aumentar las concentraciones plasmáticas de dofetilida con teóricamente un potencial de prolongación del intervalo QTc. La cevimelina se metaboliza por el citocromo P450 (CYP) 3A4 y CYP2D6. La fluvoxamina es un inhibidor de CYP3A4 y podría conducir a un aumento en las concentraciones plasmáticas de cevimelina. No se han documentado por eel momento interacciones clínicas. En algunos pacientes tratados con ISRS, el zolpidem se ha asociado con casos raros de desorientación, delirios o alucinaciones cuando se administra concomitantemente. En la mayoría de los casos las alucinaciones visuales fueron de corta duración (es decir, 30 minutos), pero en algunos pacientes los síntomas persistieron hasta 7 horas de duración. El mecanismo para la interacción no se ha establecido, pero se cree que es principalmente farmacodinámico o farmacocinético en la naturaleza. Alosetron es metabolizado por el citocromo P450 isoenzimas CYP1A2, CYP2C9 y CYP3A4. La fluvoxamina inhibe ambos CYP1A2 y CYP3A4 isoenzimas hepáticas y por lo tanto puede disminuir el metabolismo del alosetrón- La zonisamine es metabolizada por el citocromo hepático P450 isoenzima CYP3A4. La fluvoxamina inhibe CYP3A4 hepática y por lo tanto puede disminuir el metabolismo de la zonisamida. La fluvoxamina indujo un aumento en las concentraciones de AUC y picos de melatonina en 23 y 12 veces, respectivamente después de la co-administración de una dosis de 5 mg de melatonina en varios voluntarios sanos. El mecanismo es desconocido, aunque esta interacción podría aumentar los efectos sedantes de la melatonina. La posibilidad de que los medicamentos psicoactivos similares podrían interactuar con la melatonina también deben ser considerados. El aclaramiento de la fenitoína puede disminuir por los fármacos que inhiben las enzimas microsomales hepáticas como la fluvoxamina incluyen. Puede ser necesario en algunos pacientes que reciben simultáneamente fluvoxamina ajustes de la dosis de fenitoína o fosfenitoína; vigilar los signos de toxicidad inducidos por fenitoína. Tenga en cuenta que los anticonvulsivos de hidantoína pueden aumentar el metabolismo de la fluvoxamina, pero estas interacciones no siempre son clínicamente significativas. La tioridazina no debe generalmente ser utilizado con los ISRS, especialmente aquellos que inhiben el metabolismo CYP2D6 (por ejemplo, fluoxetina, paroxetina, sertralina). Aunque fluvoxamina no es conocida para inhibir CYP2D6 significativamente, sin embargo, provoca un aumento de las concentraciones séricas de tioridazina y sus dos metabolitos activos, mesoridazina y sulforidazine, en aproximadamente tres veces. La fluvoxamina y la tioridazina no deben administrarse conjuntamente. No está claro si la fluvoxamina sería interactuar con otras fenotiazinas en una manera similar; se recomienda precaución. Los pacientes que reciben concurrentemente pentazocina y los ISRS tienen un mayor riesgo de desarrollar el síndrome de la serotonina; la pentazocina debe utilizarse con precaución, en todo caso, en estos pacientes. La fluvoxamina, puede aumentar teóricamente las concentraciones plasmáticas de galantamina con potencial de aumento de los efectos secundarios del inhibidor de la colinesterasa, como el vómito.
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Debido a posibles efectos aditivos sobre las concentraciones de serotonina, es aconsejable evitar las combinaciones de la hierba de San Juan, Hypericum perforatum con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Esta interacción puede conducir a una reacción conocida como "síndrome de serotonina". El síndrome puede incluir síntomas de confusión, náuseas, sudoración, agitación, o síntomas más graves, como la hipertensión y la falta de respuesta. Varios casos del síndrome de serotonina se han documentado cuando se usaron ISRS simultáneamente con la hierba de San Juan. La Comisión E de Alemania y de otros grupos advierten que las sustancias que actúan sobre el sistema nervioso central, incluyendo agentes psicofarmacológicos, pueden interactuar con fitomedicinas como el kava kava, Piper methysticum o la valeriana, Valeriana officinalis. Estas interacciones son probablemente farmacodinámica en la naturaleza, o el resultado de los mecanismos de acción aditivos.
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REACCIONES ADVERSAS En general, las reacciones adversas que ocurren con la fluvoxamina son similares cuando se utiliza para diferentes usos clínicos y también son similares tanto entre la población adulta como la pediátrica en la mayoría de los casos. Los eventos más comúnmente observados asociados con el uso de de la fluvoxamina y que ocurren con una incidencia de > 5% en los adultos y los niños y al menos el doble de la tasa del placebo incluyen: astenia; diaforesis (sudoración); dispepsia; insomnio; náuseas / vómitos; somnolencia (sedación y / o somnolencia); nerviosismo; y temblor. En los hombres, la disfunción de la eyaculación (en su mayoría como la eyaculación retardada) se observó en > 8% de los hombres que recibieron fluvoxamina versus 1% con placebo. En los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), los siguientes eventos adicionales se producen en > 5% de los pacientes tratados con fluvoxamina: disgeusia; xerostomía; disminución de la libido; disfunción del orgasmo; rinitis; y el aumento de la frecuencia urinaria. Efectos secundarios comunes adicionales anotados en > 5% de los niños que recibieron fluvoxamina para el TOC incluyen: agitación; depresión; dismenorrea (sólo mujeres); flatulencia; hipercinesia; y erupción cutánea (no especificado). Los eventos adversos emergentes asociados con fluvoxamina y que se producen a una incidencia mayor en comparación con el placebo, respectivamente incluyen dolor de cabeza (22% frente a 20%); astenia (14% frente a 6%), síntomas de tipo gripal (3% frente a 2%) y escalofríos (2% frente a 1%). Dolores gastrointestinales son comúnmente reportados durante el tratamiento con fluvoxamina. Las náuseas y los vómitos son los efectos secundarios GI más comunes de fluvoxamina, como se mencionó anteriormente, y se producen en aproximadamente el 40% y el 5% de los pacientes, respectivamente. Las náuseas por lo general desaparecen después de unas semanas de tratamiento, pero puede ser lo suficientemente grave como para requerir la interrupción del fármaco en más o menos 9% de los pacientes. Los siguientes eventos gastrointestinales han sido descritos con la fluvoxamina versus el placebo, respectivamente, con las siguientes incidencias: estreñimiento (10% frente a 8%), diarrea (11% frente al 7%), dispepsia (10% versus 5%), flatulencia (4% frente al 3%), los trastornos de los dientes (3% frente a 1%) y anorexia (6% frente a 2%). Pueden ocurrir reacciones adversas del sistema nervioso central en los pacientes tratados con fluvoxamina. La somnolencia (somnolencia) es el efecto del SNC más frecuente. De acuerdo con la literatura, somnolencia tiene lugar en el 22% de los sujetos que tratados con fluvoxamina versus el 8% de los pacientes tratados con placebo. Algunos efectos sobre el SNC pueden disminuir con el tratamiento continuado. La sedación es generalmente menos un problema con la fluvoxamina que con los antidepresivos tricíclicos, pero es más común que con otros ISRS (por ejemplo, fluoxetina, sertralina). Los pacientes deben tener precaución durante las actividades que requieran alerta mental hasta que conozcan los efectos de la medicación. Otros eventos del SNC que pueden ocurrir con la fluvoxamina versus al placebo, respectivamente, son: insomnio (21% vs 10%); xerostomía (14% frente a 10%); nerviosismo (12% frente a 5%); mareo (11% frente a 6%); temblor (5% vs 1%); ansiedad (5% vs 3%); y vasodilatación, reportada como enrojecimiento o sensación de frío / caliente (3% frente a 1%). Además, los siguientes eventos adversos se han descrito en el 2% de los que recibieron fluvoxamina frente al 1% que recibieron placebo: hipertonía, agitación, disminución de la libido, la depresión, y la estimulación del SNC. La fluvoxamina es sustancialmente menos cardiotóxica que los antidepresivos tricíclicos. Los únicos efectos secundarios cardiovasculares notificados durante los ensayos clínicos controlados incluyen palpitaciones (3% frente a 2% para el placebo). La fluvoxamina no ha demostrado producir cambios clínicamente importantes en la presión arterial, frecuencia cardíaca, o cambios en el ECG en los ensayos clínicos controlados. Durante los ensayos clínicos iniciales se informó de la impotencia en el 2% de los pacientes varones que recibieron fluvoxamina versus 1% de los que recibieron placebo. El priapismo se ha comunicado raramente con todos los ISRS. Es posible que una mayor incidencia de disfunción sexual haya sido descrita durante la experiencia post-comercialización con la fluvoxamina. Otros eventos adversos urogenitales reportados incluyen retención urinaria y aumento de la frecuencia urinaria. Los eventos adversos respiratorios notificados con fluvoxamina, en relación con el placebo, incluyen infección del tracto respiratorio superior (9% frente a 5%); disnea (2% frente a 1%); y el aumento de bostezos (2% frente a 0%). Los trastornos de los sentidos especiales debido a la fluvoxamina, en relación con el placebo, incluyen principalmente ambliopía, visión borrosacomo (3% frente a 2%), disgeusia y u otra alteración del gusto (3% frente a 1%). Las reacciones en la piel incluyen diaforesis (aumento de la sudoración) en el 7% frente al 3%. Los siguientes eventos adversos también se han reportado en 1% de los pacientes tratados fluvoxamina que sufren de TOC o trastorno depresivo mayor, pero sin tener en cuenta la causalidad (Los siguientes eventos se enumeran por sistema corporal)
Una reacción adversa rara vez reportado asociado con el uso de fluvoxamina es el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). El SIADH se presenta como hiposmolaridad del suero y la orina, y la hiponatremia. SIADH inducida por medicamentos es un efecto secundario potencial de cualquier ISRS. El efecto suele ser reversible con la discontinuación del fármaco. Durante los estudios de pre-comercialización con fluvoxamina, las convulsiones ocurrieron en aproximadamente el 0,2% de los pacientes. La fluvoxamina se debe interrumpir en cualquier paciente que desarrolle convulsiones durante el tratamiento. Se han reportado síntomas de abstinencia con la interrupción abrupta o rápida de los ISRS de acción corta como la fluvoxamina. Los síntomas de abstinencia más comúnmente reportados incluyen fatiga, dolor abdominal o náuseas, mareos/aturdimiento, temblores, escalofríos, diaforesis, y falta de coordinación. Otros síntomas reportados incluyen deterioro de la memoria, insomnio, sensación de calambres, dolor de cabeza, y la agitación o la agresión. Los síntomas de abstinencia comienzan generalmente 1-3 días después de la interrupción abrupta de los ISRS y desaparecen en 1-2 semanas. Se recomienda una disminución gradual durante la interrupción de cualquier ISRS para disminuir o prevenir la aparición de síntomas de abstinencia. El síndrome de serotonina ha sido reportado cuando los ISRS se han administrado de forma concomitante con otros medicamentos que se sabe aumentan los niveles de serotonina del SNC o periféricos, o durante la sobredosis de ISRS. En sobredosis, fluvoxamina puede inducir el letargo, midriasis, bradicardia, coma, convulsiones, cambios anormales en el ECG, alteraciones de la función hepática, taquicardia y vómitos. Los síntomas que se observan pueden depender de la ingestión concomitante de otras sustancias. Todos los antidepresivos se deben utilizar con precaución debido a la posibilidad de ideación suicida. No hay evidencia de que un antidepresivo tiene un mayor potencial para la precipitación de intento de suicidio que cualquier otro antidepresivo. Vigilancia estrecha del paciente es esencial en las etapas iniciales de la terapia. Iniciar la terapia con una dosis baja y ajustar la dosis hacia arriba como se indica clínicamente.
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PRESENTACIONES
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REFERENCIAS
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Monografía
creada 15 de agosto 2014.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina). 
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Para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC):