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INDICACIONES
Y POSOLOGIA
Ttratamiento de las manifestaciones de trastornos psicóticos.
Administración
oral (compridos o elixir)
- Adultos:
Dependiendo de la severidad y duración de los síntomas,
la dosis diaria total para pacientes adultos psicóticos puede
variar inicialmente 2,5-10,0 mg y debe ser dividido y dado a intervalos
de seis a ocho horas.
La cantidad
más pequeña que producelos resultados deseados se debe
determinar cuidadosamente para cada individuo, ya que los niveles de
dosis óptimas de esta potente droga varían de paciente
a paciente. En general, la dosis oral se ha encontrado que es aproximadamente
de dos a tres veces la dosis parenteral de flufenazina. El efecto terapéutico
se logra a menudo con dosis menores de 20 mg al día. Los pacientes
gravemente perturbados restante o inadecuadamente controladas pueden
requerir un ajuste ascendente de la dosis. Pueden ser necesarias dosis
diarias de hasta 40 mg. . Cuando se controlan los síntomas, la
dosis generalmente se puede reducir gradualmente a dosis de mantenimiento
diarias de 1,0 o 5,0 mg, a menudo dados como una sola dosis diaria.
Se necesita tratamiento continuo para lograr beneficios terapéuticos
máximos. Durante el curso del tratamiento pueden ser necesarios
más ajustes en la dosis para satisfacer las necesidades del paciente.
El elixir
debe ser inspeccionado antes de su uso. Tras reposar, se puede desarrollar
un precipitado tenue o material globular leve debido a los aceites aromatizantes
separan de la solución (la potencia no se ve afectada). La agitación
suave redispersa los aceites y la solución se aclare. Las soluciones
que no aclaran no deben utilizarse.
Administración
parenteral (im o subcutánea):
- Adultos:
la dosis inicial es de 12,5 a 25 mg. Como dosis de mantenimiento se
recomienda una inyección/2-4 semanas, o incluso cada 6 semanas
en algunos pacientes. Dosis máxima: 100 mg/inyección.
Si es necesario administrar dosis superiores a los 50 mg, la dosis
siguiente así como las posteriores deben realizarse, con precaución,
de forma progresiva con incrementos de 12,5 mg.
- Pacientes
gravemente agitados: Cuando hayan desaparecido los síntomas
agudos, se pueden administrar 25 mg (1 ml) de flufenazina decanoato;
las dosis posteriores se ajustarán según sea necesario.
- Ancianos:
dosis de 1/4 a 1/3 de la dosis recomendada para adultos. Si es necesario
un incremento de dosis, deberá realizarse de forma gradual.
- Niños:
No se ha establecido la eficacia y seguridad en niños menores
de 12 años.
Pacientes
con insuficiencia renal o hepática: no se dispone de datos suficientes
sobre el ajuste de dosis en pacientes que presenten insuficiencia renal
o hepática.
NOTA la flufenazina no se ha mostrado eficaz en el tratamiento de las
complicaciones conductuales en pacientes con retraso mental.
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CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
Las fenotiazinas,
incluyendo la flufenazina, están contraindicadas en pacientes
con daño cerebral subcortical establecido o sospechado, en pacientes
que reciben grandes dosis de hipnóticos, y en estados comatosos
o de depresión severa. La presencia de discrasia sanguínea
o daño hepático impide el uso de clorhidrato de flufenazina.
La flufenazina está contraindicado en pacientes que han mostrado
hipersensibilidad a la flufenazina; Puede ocurrir sensibilidad cruzada
a los derivados de fenotiazina.
La disquinesia
tardía, un síndrome que consiste en movimientos discinéticos
involuntarios, potencialmente irreversibles, puede desarrollarse en
pacientes tratados con fármacos neurolépticos (antipsicóticos).
Aunque la prevalencia del síndrome parece ser mayor entre los
ancianos, especialmente en las mujeres de edad avanzada, es imposible
confiar en las estimaciones de prevalencia de predecir, al inicio del
tratamiento con neurolépticos, qué pacientes son propensos
a desarrollar el síndrome. Es desconocido si los medicamentos
neurolépticos difieren en su potencial de causar discinesia tardía.
Tanto el riesgo de desarrollar este síndrome y la probabilidad
de que se convierta en irreversible aumenta medida que aumenta la duración
del tratamiento y la dosis acumulativa total del medicamento neuroléptico
administrado al paciente. Sin embargo, el síndrome puede desarrollarse,
aunque con mucha menor frecuencia, después de períodos
de tratamiento relativamente cortos con dosis bajas.
No hay
tratamiento conocido para los casos establecidos de disquinesia tardía,
aunque el síndrome puede remitir, parcial o totalmente, si se
retira el tratamiento con neurolépticos. Tratamiento neuroléptico,
sí, sin embargo, puede suprimir (o suprimir parcialmente) los
signos y síntomas del síndrome y con ello, posiblemente,
puede enmascarar el proceso de la enfermedad subyacente. El efecto que
la supresión sintomática tiene sobre el curso a largo
plazo del síndrome es desconocida. En consecuencia los neurolépticos
deben ser prescritos de la manera que sea más probable inimizar
la aparición de discinesia tardía. El tratamiento neuroléptico
crónico generalmente debe reservarse para los pacientes que sufren
de una enfermedad crónica que, 1) se sabe que responde a los
fármacos neurolépticos, y, 2) para quienes la alternativa,
con tratamientos igualmente eficaces, pero potencialmente menos dañinos
no están disponibles o no son apropiados. En los pacientes que
requieran tratamiento crónico, se debe buscar la dosis más
baja y la duración más corta que produzca una respuesta
clínica satisfactoria. La necesidad de un tratamiento continuado
se debe reevaluar periódicamente. Si aparecen los signos y síntomas
de discinesia tardía en un paciente con neurolépticos,
la interrupción del tratamiento debe ser considerado. Sin embargo,
algunos pacientes pueden requerir tratamiento a pesar de la presencia
del síndrome.
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Puesto
que no hay suficiente experiencia en niños que hayan sido tratados
con flufenazina, la seguridad y la eficacia en niños no han sido
establecidas.
Los efectos
de la atropina pueden ser potenciados en algunos pacientes que reciben
flufenazina debido efectos anticolinérgicos añadidos.
El clorhidrato de flufenazina debe utilizarse con precaución
en pacientes expuestos a los insecticidas fosforados.
En pacientes
con un historial de trastornos convulsivos, se han descrito convulsiones.
En pacientes con trastornos médicos especiales, tales como insuficiencia
mitral u otras enfermedades cardiovasculares y feocromocitoma, la flufenazina
debe utilizarse con precaucion.
Debe recordarse
la posibilidad de daños en el hígado, retinopatía
pigmentaria, lenticular y depósitos corneales, y el desarrollo
de discinesia irreversible cuando los pacientes están en tratamiento
prolongado.
Los fármacos
neurolépticos elevan los niveles de prolactina, persistiendo
la elevación durante la administración crónica.
Aproximadamente un tercio de los cánceres humanos de mama son
dependientes de la prolactina in vitro, un factor de potencial importancia
si la prescripción de estos fármacos se contempla en un
paciente con un cáncer de mama detectado previamente. Aunque
se ha informado de trastornos tales como galactorrea, amenorrea, ginecomastia
e impotencia, la significación clínica de niveles elevados
de prolactina en suero es desconocido para la mayoría de los
pacientes. En los roedores se ha observado un aumento de los tumores
mamarios se ha encontrado después de la administración
crónica de fármacos neurolépticos. Ni los estudios
clínicos ni los estudios epidemiológicos realizados hasta
la fecha, sin embargo, han demostrado una asociación entre la
administración crónica de este fármacos y la tumorigénesis
mamaria; la evidencia disponible se considera demasiado limitada para
ser concluyente en este momento.
En general,
fenotiazinas no producen dependencia psíquica. Sin embargo se
han reportado, gastritis, náuseas y vómitos, mareos y
temblores después de la interrupción brusca de alta dosis
de flufenzina. Estos síntomas pueden ser reducidos si se continúan
agentes antiparkinsonianos concomitantes durante varias semanas después
de retirada la fenotiazina.
Deben
estar disponibles las instalaciones adecuadas para la comprobación
periódica de la función hepática, la función
renal y el cuadro hemático. La función renal de los pacientes
en tratamiento a largo plazo debe ser controlada; si el BUN (nitrógeno
ureico en sangre) se vuelve anormal, debe interrumpirse el tratamiento.
Al igual que con cualquier fenotiazina, el médico debe estar
alerta ante la posible aparición de neumonías "silenciosas"
en pacientes en tratamiento con clorhidrato de flufenazina.
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INTERACCIONES
- Estudios
con alcohol etílico y depresores del SNC con otras fenotiazinas
(clorpromazina) se han registrado potenciación de la toxicidad,
con depresión del sistema nervioso central y reacciones extrapiramidales.
No se ha establecido el mecanismo.
- Anticolinérgicos: el uso concomitante con la flufenazina puede
ocasionar un aumento del estreñimiento con impactación
fecal.
- Antidiabéticos: en algún estudio se ha registrado un
efecto hiperglucemiante de la fenotiazinas como la clorpromazina, lo
que podría inhibir el efecto de los antidiabéticos.
- Antidepresivos tricíclicos (desipramina, imipramina): hay estudios
en los que se ha registrado una aumento de los niveles plasmáticos
del antidepresivo, con potenciación de la toxicidad, por posible
inhibición de su metabolismo hepático.
- Antiepilépticos (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital,
valproico): hay estudios con otras fenotiazinas en los que se ha registrado
variaciones en los niveles plasmáticos de ambos fármacos
por afectación de su metabolismo hepático.
- Clonidina: hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación
de la toxicidad, con aparición de síndrome cerebral, por
posible antagonismo a nivel dopaminérgico.
- Fluoxetina: hay algún estudio en el que se ha registrado potenciación
de la toxicidad, con manifestaciones neurológicas extrapiramidales.
No se ha establecido el mecanismo.
- Hipokalemiantes (agonistas beta-adrenérgicos, anfotericina
B, corticoides, diuréticos no ahorradores de potasio, laxantes).
La hipopotasemia podría incrementar el riesgo de prolongación
del intervalo QT y la aparición de arritmias cardiacas ventriculares
graves como la torsade de pointes. Se aconseja extremar las precauciones
en estos pacientes, controlando la kaliemia y corrigiéndola en
caso de hipopotasemia.
- Levodopa: Posible disminción del efecto antiparkinsoniano de
levodopa. Puede exacerbar la psicosis.
- Prolongadores del intervalo QT (adenosina, antagonistas 5-HT3, antiarrítmicos
de clase Ia y III, antidepresivos a altas dosis, ciertos antihistamínicos
H1, antipalúdicos, trióxido de arsénico, formoterol,
contrastes de gadolinio, ivabradina, levacetilmetadol, levosimendan,
macrólidos, pentamidina, algunas fluoroquinolonas, dasatinib,
sunitinib, suxametonio, tacrolimús, vardenafilo). La administración
conjunta de antipsicóticos aumenta el riesgo de aparición
de arritmias cardíacas graves, tipo torsade de pointes, potencialmente
fatales. Se recomienda evitar la asociación, y si fuera inevitable,
monitorizar estrechamente la funcionalidad cardiaca.
- Sales de litio (carbonato de litio): hay estudios en los que se han
registrado efectos neurotóxicos.
- Tabaco: hay algún estudio en el que se ha registrado disminución
de los niveles plasmáticos y aumento del aclaramiento de flufenazina
en pacientes fumadores, por posible inducción de su metabolismo
hepático, debido a la presencia de hidrocarburos policíclicos
en el tabaco.
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REACCIONES
ADVERSAS
Los efectos
secundarios más frecuentes con los compuestos fenotiazínicos
son síntomas extrapiramidales incluyendo pseudoparkinsonismo,
distonía, discinesia, acatisia, crisis oculógiras, opistótonos
e hiperreflexia. Muy a menudo estos síntomas extrapiramidales
son reversibles; sin embargo, pueden ser persistentes. Con cualquier
derivado de fenotiazina, la incidencia y la gravedad de estas reacciones
dependerá más de la sensibilidad individual del paciente
que de otros factores, pero el nivel de dosis y la edad del paciente
también son determinantes.
Las reacciones
extrapiramidales pueden ser alarmantes, y el paciente debe ser prevenido
y tranquilizado. Estas reacciones generalmente se pueden controlar mediante
la administración de fármacos antiparkinsonianos tales
como mesilato de benztropina o cafeína y benzoato de sodio inyección
intravenosa, y por la subsiguiente reducción en la dosis.
El síndrome
de discinesia tardía se caracteriza por movimientos involuntarios
coreoatetoides que implican diversas formas de la lengua, cara, boca,
labios, o de la mandíbula (por ejemplo, las protuberancias de
la lengua, inflamación en las mejillas, el fruncimiento de la
boca, movimientos de masticación), tronco y extremidades. La
gravedad del síndrome y el grado de deterioro producido varían
ampliamente.
El síndrome
puede ser clínicamente controlable, ya sea durante el tratamiento
al reducir la dosis, o tras la retirada del tratamiento. La detección
precoz de la discinesia tardía es importante. Para aumentar la
probabilidad de detectar el síndrome a la mayor brevedad posible,
la dosis de los fármacos neurolépticos se debe reducir
periódicamente (si es clínicamente posible) y el paciente
no observa signos de la enfermedad. Esta maniobra es fundamental, ya
que los fármacos neurolépticos pueden enmascarar los signos
del síndrome.
Han sido
reportados casos de síndrome neuroléptico maligno (SNM)
en pacientes en tratamiento con neurolépticos. También
pueden ocurrir leucocitosis, elevación de CPK, anormalidades
de la función hepática e insuficiencia renal aguda con
el SNM.
La somnolencia
o el letargo, si ocurren, pueden necesitar una reducción de la
dosis. Las dosis de flufenazina muy por encima de las cantidades recomendadas
pueden ocasionar la inducción de un estado catatónico.
Al igual que con otros compuestos de fenotiazina, puede producirse la
reactivación o el empeoramiento de los procesos psicóticos.
Los derivados
de fenotiazina pueden causar, en algunos pacientes, inquietud, excitación,
o sueños extraños.
Se han
reportado hipertensión y la fluctuación de la presión
arterial con el clorhidrato de flufenazina. La hipotensión
rara vez ha presentado un problema con la flufenazina. Sin embargo,
los pacientes con feocromocitoma, insuficiencia vascular cerebral o
renal, o una deficiencia de la reserva cardiaca grave (como la insuficiencia
mitral) parecen ser particularmente propensos a reacciones de hipotensión
con los compuestos de fenotiazina, y por lo tanto deben ser observados
de cerca cuando se administra el medicamento. Si se produce hipotensión
grave, deben instituirse medidas de apoyo, incluido el uso de fármacos
vasopresores por vía intravenosa. El levarterenol bitartrato
en inyección es el fármaco más adecuado para este
propósito; epinefrina no debería utilizarse ya que se
han encontrado que los derivados de fenotiazina pueden revertir su acción,
lo que resulta en una disminución adicional de la presión
arterial.
Pueden
ocurrir reacciones autonómicas como náuseas y pérdida
de apetito, salivación, poliuria, sudoración, sequedad
de boca, dolor de cabeza, y estreñimiento: Estos autonómicos
generalmente se pueden controlar reduciendo o suspendiendo temporalmente
la dosis.
En algunos
pacientes, los derivados de la fenotiazina han provocado visión
borrosa, glaucoma, parálisis de la vejiga, impactación
fecal, íleo paralítico, taquicardia, o la congestión
nasal
En algunos
pacientes pueden producirse cambios metabólicos caracterizados
por
cambio de peso, edema periférico, lactación anormal, ginecomastia,
irregularidades menstruales, resultados falsos en las pruebas de embarazo,
impotencia en los hombres y el aumento de la libido en las mujeres en
pacientes en tratamiento con fenotiazina.
Se han
reportado trastornos de la piel tales como picor, eritema, urticaria,
seborrea, fotosensibilidad, eczema e incluso dermatitis exfoliativa
con derivados de fenotiazina. La posibilidad de reacciones anafilactoides
que ocurren en algunos pacientes debe tenerse en cuenta.
Durante
el tratamiento con flufenazina son
recomendables hemogramas debido a se han observado discrasias sanguíneas
incluyendo leucopenia, agranulocitosis, púrpura trombocitopénica
o no trombocitopénicas, eosinofilia, y pancitopenia Además,
si se produce cualquier tipo de dolor en boca, encías o garganta,
o cualquier síntoma de infección del tracto respiratorio
superior y el recuento de leucocitos indica una depresión celular,
debe interrumpirse el tratamiento
El daño
hepático que se manifiesta por ictericia colestásica puede
encontrarse, sobre todo durante los primeros meses de tratamiento; si
esto ocurre el tratamiento debe interrumpirse. Se ha informado de un
aumento de la floculación de cefalina, a veces acompañada
de alteraciones de otras pruebas de la función hepática,
en pacientes tratados con clorhidrato de flufenazina que no han tenido
evidencia clínica de daño hepático.
Han sido
reportadas muertes repentinas, inesperadas e inexplicables en pacientes
psicóticos hospitalizados que reciben fenotiazinas. Pueden ser
factores predisponentes el daño cerebral previo o las convulsiones;
deben evitarse dosis altas en pacientes con convulsiones conocidas.
Varios pacientes han demostrado llamaradas repentinas de los patrones
de comportamiento psicótico, poco antes de la muerte. La autopsia
generalmente han revelado neumonía aguda fulminante o neumonitis,
aspiración del contenido gástrico o lesiones intramiocárdicos.
Aunque
esto no es una característica general de flufenazina, puede producirse
potenciación de depresores del sistema nervioso central (opiáceos,
analgésicos, antihistamínicos, barbitúricos, alcohol).
Las siguientes
reacciones adversas se han producido también con derivados de
fenotiazina: síndrome similar al lupus eritematoso sistémico,
hipotensión lo suficientemente grave como para causar un paro
cardíaco fatal, electrocardiograma y trazados electroencefalográficos
alterados, proteínas del líquido cefalorraquídeo
alterados, edema cerebral, asma, edema laríngeo y edema angioneurótico;
Con el uso a largo plazo pueden aparecer pigmentación de la piel,
y opacidades lenticulares y corneales.
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