FLUDROCORTISONA EN VADEMECUM IQB

	FLUDROCORTISONA
	DESCRIPCION La fludrocortisona es un esteroide adrenocortical sintético activo por vía oral. Deriva de la sustitución de hidrógeno en 9-alpha por un fluor en el anillo B de la hidrocortisona. La fluoración en esta posición da lugar a una potente actividad mineralocorticoide. Las acciones farmacológicas son similares a las de la aldosterona, un mineralocorticoide endógeno. La actividad para la retención de sodio de fludrocortisona es extremadamente alta en comparación con otros adrenocorticoides tales como hidrocortisona. Aunque la fludrocortisona tiene una actividad glucocorticoide significativa, no tiene efectos glucocorticoides apreciables a las dosis terapéuticas habituales. La fludrocortisona se utiliza como terapia de remplazo de mineralocorticoides en pacientes con insuficiencia suprarrenal y síndrome adrenogénito de pérdida de sal. Mecanismo de acción: los corticosteroides endógenos son secretados por la corteza suprarrenal; sus efectos son debidos a la modificación de la actividad enzimática en lugar de a una acción directa de la hormona inducida. La fludrocortisona imita las acciones de la aldosterona, un mineralocorticoide endógeno. Los mineralocorticoides facilitan la reabsorción de sodio y de iones de hidrógeno y promueven la excreción de potasio a nivel del túbulo renal distal. Pequeñas dosis orales producen una marcada retención de sodio y un aumento de la excreción urinaria de potasio con un aumento resultante en la presión arterial que se debe a la mayor actividad de la angiotensina y a la retención de líquidos. Dosis mayores pueden inhibir la secreción endógena adrenal cortical, la actividad del timo, y la excreción de corticotropina hipofisaria.También pueden promover la deposición de glucógeno del hígado y, si la ingesta de proteínas es inadecuada, inducir un balance negativo de nitrógeno. Farmacocinética: La fludrocortisona se administra por vía oral y se absorbe rápidamente en el tracto GI. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en 1,5 horas. El fármaco circulante se une ampliamente a la albúmina de las proteínas plasmáticas y a la transcortina, pero sólo la parte no unida de una dosis tiene actividad. La fludrocortisona sistémica se distribuye rápidamente en los riñones, intestinos, piel, hígado, y músculo. La fludrocortisona se distribuye a la leche materna y atraviesa la placenta. La fludrocortisona se metaboliza por el hígado a metabolitos inactivos. Estos metabolitos inactivos, así como una pequeña porción de fármaco inalterado, se excretan en la orina. La vida media biológica de fludrocortisona es 18-36 horas.
	INDICACIONES Y POSOLOGIA Para el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria en la enfermedad de Addison y la pérdida de sal síndrome adrenogenital: NOTA: La dosis depende de la severidad de la enfermedad y de la respuesta del paciente. Administración oral: Adultos: como suplemento a la hidrocortisona o la cortisona, 0,1-0,2 mg PO una vez al día. Un aumento en la hipertensión puede requerir la reducción de la dosis. Ancianos: dosis de adultos, los ancianos suelen tolerar bien este fármaco Niños y bebés: como suplemento a la hidrocortisona o la cortisona, 0,05-0,1 mg PO una vez al día, ocasionalmente se han usado dosis mayores de 0,2 mg / día. Para el tratamiento de la hipotensión ortostática: Para los pacientes diabéticos con hipotensión postural : Administración oral: Adultos: 0.1-0.4 mg PO una vez al día Para la hipotensión postural secundaria al tratamiento con levodopa Administración oral: Adultos:0,05-0,2 mg PO una vez al día. Límites máximos de dosis: • Adultos: 0,4 mg / día PO. • Ancianos: 0.2 mg / día PO. • Adolescentes: 0.2 mg / día PO. • Niños: 0,2 mg / día PO. • Bebés: 0,1 mg / día PO. Pacientes con insuficiencia hepática: no se requieren ajustes de dosis Pacientes con insuficiencia renal: no se requieren ajustes de dosis.
	CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Debido a la alta actividad sobre la retención de sodio de la fludrocortisona, este fármaco se debe utilizar con extrema precaución en pacientes con la enfermedad de Addison, enfermedad cardíaca, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión o enfermedad renal. El tratamiento debe interrumpirse si se produce un aumento de peso significativo, agrandamiento cardíaco, aumento de la presión arterial, o edema. Si se desarrolla edema inducido por la fludrocortisona, el sodio en la dieta debe ser restringido debido a una ingesta elevada de sodio puede aumentar la retención de sodio y pérdida de potasio. Los suplementos de potasio se deben administrar según sea necesario. El tratamiento con corticoides se ha asociado ruptura de la pared del ventrículo izquierdo en pacientes con infarto de miocardio reciente, por lo que debe ser llevado a cabo con precaución en estos pacientes.
	La fludrocortisona se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No se han realizado estudios que implican el uso de fludrocortisona durante el embarazo en los seres humanos. Se han reportado complicaciones cuando se administraron corticosteroides durante el embarazo, incluyendo paladar hendido, mortinato, y el aborto prematuros El uso de fludrocortisona durante el embarazo debe evitarse a menos que el beneficio terapéutico potencial justifique el riesgo potencial para el feto. Si este fármaco se debe utilizar durante el embarazo, los riesgos potenciales se deben discutir con el paciente. Los bebés nacidos de madres que han tomado dosis sustanciales de corticosteroides durante el embarazo deben ser monitorizados para detectar signos de insuficiencia suprarrenal. Los corticosteroides se pueden distribuir a la leche materna. La fludrocortisona debe utilizarse con precaución, en todo caso, en las madres en periodo de lactancia.
	Los corticosteroides son bien conocidos por causar cataratas durante la administración a largo plazo. Los pacientes que reciben corticosteroides crónicos deben ser evaluados periódicamente para la formación de cataratas. A dosis utilizadas típicamente para efectos mineralocorticoides, fludrocortisona no tiene actividad glucocorticoide apreciable. El tratamiento con glucocorticoides es generalmente administrado de forma concomitante con la terapia de fludrocortisona en el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal o síndrome adrenogenital pérdida de sal. El tratamiento a largo plazo o el uso concomitante con otros glucocorticoides pueden, sin embargo, dar lugar a efectos de los glucocorticoides significativos. Precauciones relacionadas con el uso de glucocorticoides deben ser observados en todos los pacientes que reciben fludrocortisona a largo plazo o en conjunción con otro glucocorticoide. Las precauciones habituales incluyen pacientes con coagulopatía, síndrome de Cushing, diabetes mellitus, diverticulitis, inestabilidad emocional, enfermedad gastrointestinal, enfermedad hepática, infección por herpes, el hipotiroidismo, infección, anastomosis intestinal (debido a la posibilidad de perforación), miastenia grave, osteoporosis, psicosis, enfermedad renal, convulsiones, y la colitis ulcerosa. Los fabricantes afirman que fludrocortisona está contraindicado en pacientes con micosis sistémica. Los corticosteroides no deben ser administrados a pacientes con infecciones sistémicas quimioterapia apropiada a menos que se administra simultáneamente. El aumento de dosis de corticosteroides de acción rápida pueden ser necesarios para los pacientes sometidos a estrés fisiológico, como una cirugía mayor, infección aguda, o pérdida de sangre. El corticosteroide debe administrarse antes, durante y después de la situación estresante. Los niños que reciben tratamiento prolongado con fludrocortisona deben ser observados cuidadosamente. Los corticosteroides pueden retardar el crecimiento del hueso. Los niños que reciben corticosteroides también son inmunosuprimidos y por lo tanto son más susceptibles a la infección. Normalmente las infecciones inofensivas pueden llegar a ser fatal en estos niños, por lo que se debe tener cuidado para evitar la exposición a estas enfermedades.
	INTERACCIONES Los inductores enzimáticos microsomales hepáticos, incluidos los barbitúricos, la fenitoína y la rifampicina, pueden aumentar el metabolismo hepático de los corticosteroides. Las dosis de fludrocortisona pueden requerir un ajuste si se inician o son retiradas durante la terapia con estos agentes. La fludrocortisona puede tener efectos profundos en el equilibrio de sodio-potasio. Otros fármacos que causan hipokaliemia deben usarse con precaución con la fludrocortisona. Estos incluyen: la anfotericina B, diuréticos tiazídicos y diuréticos de asa. Debido a que la hipopotasemia puede predisponer a un paciente que esté recibiendo digoxina a la toxicidad digitálica, la fludrocortisona debe utilizarse con precaución en pacientes tratados con cualquier glucósido cardíaco. La hipopotasemia inducida por los corticosteroides también podría aumentar los efectos proarrítmicos de dofetilida. La hipopotasemia también potencia el bloqueo neuromuscular asociado con los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. Los corticosteroides deben ser estrechamente supervisados cuando se utilizan con estos bloqueadores neuromusculares. La retención de sodio puede conducir a la retención de líquidos y edema, por lo que la fludrocortisona debe usarse con precaución en pacientes que reciben andrógenos debido a que estos agentes también pueden causar edema. Los AINEs también pueden afectar el equilibrio de líquidos y sodio. La fludrocortisona y los AINE deben ser utilizados en conjunto con cautela. Los corticosteroides que se administran antes o de forma concomitante con la terapia fotodinámica a base de porfimero pueden disminuir la eficacia del tratamiento. El riesgo de toxicidad cardíaca con isoproterenol en pacientes con asma parece aumentar con la administración concomitante de corticoides o metilxantinas. Las infusiones intravenosas de isoproterenol en niños asmáticos refractarios a tasas de 0,05 a 2,7 ug/kg/min han causado un deterioro clínico, infarto de miocardio (necrosis), insuficiencia cardíaca congestiva y muerte. La mifepristona, RU-486 tiene una antiglucocorticoide que puede antagonizar los corticosteroides.En ratas, la actividad de la dexametasona fue inhibida por dosis de mifepristona por vía oral de 10-25 mg/kg. Una dosis de mifepristona 4,5 mg/kg en seres humanos dio lugar a aumentos compensatorios en ACTH y cortisol. La mifepristona está contraindicado en pacientes en tratamiento con corticoides a largo plazo.
	REACCIONES ADVERSAS La fludrocortisona tiene propiedades mineralocorticoides potentes y, como resultado, la mayoría de las reacciones adversas se deben a esta actividad. Estos efectos adversos incluyen desequilibrio de líquidos, desequilibrio de electrolitos (particularmente hipokaliemia), edema, insuficiencia cardíaca congestiva, cardiomegalia, e hipertensión. Un síndrome alcalosis metabólica hipopotasémica también puede estar asociado con la terapia de fludrocortisona e incluye náuseas/vómitos, hipotensión ortostática, prolongación del intervalo QT, cambios de la onda ST-T, debilidad severa de las extremidades, la anorexia y calambres musculares y el dolor. Otros efectos adversos asociados con la terapia de fludrocortisona incluyen mareos, dolor de cabeza, moretones, diaforesis y urticaria o erupciones cutáneas alérgicas. También se han han descrito casos de corticosteroides que causaron pseudotumor cerebral (aumento de la presión intracraneal) con causa edema de papila, parálisis del nervio oculomotor o motor ocular externo, pérdida de la visión y dolor de cabeza.
	PRESENTACIONES Fludrocortisona Florinef® comp.0.1 mg Astoinin, comp. 0.1 mg
	REFERENCIAS Benditt DG, Nguyen JT. Syncope: therapeutic approaches.J Am Coll Cardiol. 2009 May 12;53(19):1741-51. Arnold AC, Shibao C. Current concepts in orthostatic hypotension management.Curr Hypertens Rep. 2013 Aug;15(4):304-12. Gomes LG, Madureira G, Mendonca BB, Bachega TA. Mineralocorticoid replacement during infancy for salt wasting congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency.Clinics (Sao Paulo). 2013;68(2):147-52. Marfo K, Glicklich D. Fludrocortisone therapy in renal transplant recipients with persistent hyperkalemia. Case Rep Transplant. 2012;2012:586859. Brown G. Fludrocortisone for heparin-induced hyperkalemia.Can J Hosp Pharm. 2011 Nov;64(6):463-4 Lanier JB, Mote MB, Clay EC. Evaluation and management of orthostatic hypotension.Am Fam Physician. 2011 Sep 1;84(5):527-36. Review. Padidela R, Hindmarsh PC. Mineralocorticoid deficiency and treatment in congenital adrenal hyperplasia. Int J Pediatr Endocrinol. 2010;2010:656925.
	Monografía creada el 7 de Agosto de 2014.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).