FENILPROPANOLAMINA EN VADEMECUM

FENILPROPANOLAMINA

	DESCRIPCION La fenilpropanolamina (PPA) es un agente simpaticomimético activo por vía oral, estructuralmente similar a la pseudoefedrina: ambos se utilizan para el tratamiento de la congestión nasal. La fenilpropanolamina produce menos estimulación del SNC, pero tiene un mayor riesgo de efectos secundarios cardiovasculares y de riesgo de accidente cerebrovascular en comparación con pseudoefedrina. La fenilpropanolamina y todos los productos que contengan este componente simpaticomiméticos se han retirado en los EE.UU. debido al riesgo de accidente cerebrovascular y la imposibilidad de predecir quién está en riesgo. Este riesgo es significativo en las mujeres ya desde el primer uso del fármaco. La fenilpropanolamina se ha asociado con elevaciones significativas de la presión arterial y con las complicaciones asociadas, como el accidente cerebrovascular y la hemorragia intracraneal, especialmente en dosis altas o cuando se utiliza en pacientes de alto riesgo o pacientes con antecedentes de abuso de sustancias. La fenilpropanolamina fue uno de los pocos productos de venta libre disponibles anteriormente para su uso como un supresor del apetito para promover la pérdida de peso. Mecanismo de acción: La fenilpropanolamina actúa directamente sobre los dos receptores alfa y beta-adrenérgico. La fenilpropanolamina también tiene un efecto indirecto debido a la liberación de norepinefrina de sus lugares de almacenamiento. Secundaria a la estimulación directa de los receptores alfa-adrenérgicos en la mucosa de las vías respiratorias, la fenilpropanolamina produce una vasoconstricción que reduce las membranas mucosas nasales dilatadas, reduce la hiperemia del tejido, el edema, la congestión nasal y aumenta la permeabilidad de la vía aérea nasal. La fenilpropanolamina estimula indirectamente los receptores beta que producen taquicardia y un efecto inotrópico positivo. Estas acciones cardiovasculares pueden resultar en un aumento de la presión arterial. La fenilpropanolamina no ha demostrado un efecto broncodilatador. Farmacocinética: La fenilpropanolamina se administra por vía oral en forma de comprimidos o cápsulas, o bien pueden masticarse como chicles de goma. Se absorbe rápidamente después de la administración oral y produce la descongestión nasal en 30 minutos que persiste hasta 3 horas. Las concentraciones séricas detectables aparecen en los 10 minutos, siendo el tiempo medio para alcanzar la concentración máxima de 1,5 horas. El tiempo para alcanzar la concentración de m.axima en el caso de las preparaciones de liberación prolongada es de aproximadamente 3,5 horas con una duración de la actividad de 12 a 16 horas. La fenilpropanolamina se encuentra ampliamente distribuida en los sitios extracelulares, uniéndose aproximadamente en un 20% a las proteínas plasmáticas. La fenilpropanolamina se excreta sin cambios en la orina en un aproximadamente 90%; se metaboliza mínimamente en el hígado a un metabolito hidroxilado activo. La fenilpropanolamina es una base débil y la alcalinización de la orina disminuye la excreción urinaria y aumenta la reabsorción tubular. Si la orina se acidifica a un pH de 5 o menos, se incrementa la excreción renal de PPA. La fenilpropanolamina tiene una vida media de aproximadamente 3,5 horas y alcanza concentraciones en estado estacionario en 12 horas. No se sabe si la fenilpropanolamina se elimina por hemodiálisis.
	INDICACIONES Y POSOLOGÍA Tratamiento de la congestión nasal debido a la rinitis alérgica, el resfriado común, sinusitis u otras alergias respiratorias superiores: Administración oral (tabletas de liberación inmediata o cápsulas): Adultos y adolescentes: La dosis recomendada es de 20 a 25 mg por vía oral cada 4 horas, hasta 150 mg/día PO. Ancianos: Es prudente iniciar con precaución la dosificación en el extremo inferior de la gama de dosis de adulto. Los pacientes ancianos son más propensos a tener reacciones adversas a las aminas simpáticas Niños 6-11 años: La dosis debe ser de 10 a 12,5 mg por vía oral cada 4 horas, hasta 75 mg/día PO Niños 2-5 años: La dosis debe ser de 6,25 mg PO cada 4 horas, hasta 37,5 mg / día PO. Administración oral (cápsulas de liberación prolongada): Adultos: La dosis es de 75 mg por vía oral cada 12 horas. Ancianos: es prudente iniciar con precaución la dosificación en el extremo inferior de la gama de dosis de adulto. Los pacientes ancianos son más propensos a tener reacciones adversas a aminas simpáticas. Para el tratamiento a corto plazo de la obesidad exógena: Administración oral (tabletas de liberación inmediata o cápsulas): Adultos: La dosis debe ser de 25 mg por vía oral tres veces al día (hasta 75 mg / día PO), administrada 30 minutos antes de las comidas con 1-2 vasos de agua. Las dosis más bajas (12,5 mg tres veces al día) pueden ser útiles en los pacientes que son sensibles a los simpaticomiméticos u otros estimulantes.. En un ensayo clínico controlado, un régimen de dosis baja de 12,5 mg por vía oral tres veces al día fue similar en eficacia de reducción de peso. Ancianos: Es prudente iniciar con precaución la dosificación en el extremo inferior de la gama de dosis de adulto. Los pacientes ancianos son más propensos a tener reacciones adversas a aminas simpáticas. Administración oral (cápsulas de liberación prolongada): Adultos: La dosis debe ser de 50 a 75 mg por vía oral una vez al día, administrando la mitad de la dosis por la mañana con un vaso lleno de agua. La dosis máxima para la supresión del apetito es de 75 mg/día. Ancianos: Es prudente iniciar con precaución la dosificación en el extremo inferior de la gama de dosis de adulto. Los pacientes ancianos son más propensos a tener reacciones adversas a aminas simpáticas. Indicado como un supresor del apetito a corto plazo (6-12 semanas) utiliza en conjunto con un programa de reducción de peso que incluye la restricción calórica, ejercicio y modificación del comportamiento. Para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo: Administración oral (tabletas de liberación inmediata o cápsulas): Adultos: La dosis debe ser inicialmente, 50 mg PO 2-3 veces al día (rango de dosis de 50-150 mg / día PO). La mayoría de los ensayos clínicos documentan el uso de 50 mg por vía oral dos veces al día para la incontinencia urinaria. Ancianos: Es prudente iniciar con precaución la dosificación en el extremo inferior de la gama de dosis de adulto. Los pacientes ancianos son más propensos a tener reacciones adversas a aminas simpáticas. Administración oral (cápsulas de liberación prolongada): Adultos: la dosis debe ser de 50 a 75 mg por vía oral cada 12 horas (máximo PO 150 mg / día). Ancianos: Un ensayo clínico bien documentado la dosis inicial de 50 mg por vía oral una vez al día en las mujeres de edad avanzada, se aumentó a 50 mg por vía oral dos veces al día cuando fue es necesario. Es prudente iniciar con precaución la dosis en el extremo inferior del rango de dosis de adultos. Los pacientes ancianos son más propensos a tener reacciones adversas a aminas simpáticas Límites máximos de dosis: • Adultos: 150 mg/día PO para la congestión nasal o la incontinencia urinaria; 75 mg/día PO para la obesidad exógena • Ancianos: 150 mg/día PO para la congestión nasal o la incontinencia urinaria; 75 mg/día PO para la obesidad exógena. • Adolescentes: 150 mg/día PO para la congestión nasal o la incontinencia urinaria; 75 mg/día PO para la obesidad exógena. • Niños de 6-11 años: 75 mg/día PO para la congestión nasal. • Niños 2-5 años: 37.5 mg/ día PO para la congestión nasal • Niños < 2 años: No hay información disponible sobre la dosificación máxima Pacientes con insuficiencia hepática: no están disponibles directrices específicas para los ajustes de dosis en la insuficiencia hepática; parece ser que no es necesario ajustar la dosis. Pacientes con insuficiencia renal: La fenilpropanolamina se elimina principalmente por vía renal; es prudente el inicio cauteloso de la dosis en pacientes con insuficiencia renal para evitar la acumulación del fármaco y la toxicidad potencial. ClCr <30 ml / min: Aunque no hay pautas específicas están disponibles, sería prudente reducir la dosis inicial (por ejemplo, en un 50%). Si es necesario, la dosis puede aumentarse con precaución según la tolerancia hasta la dosis máxima para alcanzar los objetivos clínicos. La hemodiálisis intermitente: No se sabe si la fenilpropanolamina se elimina por hemodiálisis; parece que no se necesita ninguna dosis suplementaria.
	CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES La fenilpropanolamina es relativamente contraindicada en pacientes con hipertiroidismo, diabetes mellitus, glaucoma de ángulo cerrado, o la retención urinaria debida a la hipertrofia prostática debido a que los fármacos simpaticomiméticos pueden agravar estas condiciones. La fenilpropanolamina y todos las combinaciones de productos con este componente simpaticomimético han sido retirados del mercado en los EE.UU. Esta acción se basó en un informe epidemiológico de los casos de hemorragia intracerebral o hemorragia subaracnoidea ocurridos durante el uso de productos conteniendo fenilpropanolamina. Este riesgo era significativo en las mujeres, ya desde la primera dosis. Como la fenilpropanolamina es un vasoconstrictor, puede aumentar la frecuencia cardíaca y la presión arterial a través de efectos simpaticomiméticos, por lo que debe evitarse en pacientes con hipertensión no controlada o severa, arritmias cardíacas agudas o enfermedad coronaria severa. Se debe tener considerable precaución en pacientes con hipertensión controlada o leve, insuficiencia cardíaca, cardiomiopatía, u otra enfermedad cardiaca. Cuando se utiliza como se recomienda, por lo general la fenilpropanolamina no causa elevaciones significativas de la presión arterial en pacientes con hipertensión controlada; sin embargo, algunos pacientes individuales pueden desarrollar importantes elevaciones de la presión arterial. Cuando se utiliza la fenilpropanolamina a dosis superiores a las recomendadas (por ejemplo, dosis doble), cuando se combina con cafeína o con un inhibidor de la IMAO, o cuando se utiliza en el contexto de abuso de sustancias se puede producir hipertensión o crisis hipertensiva. En algunos estudios que han utilizado la fenilpropanolamina en pacientes con hipertensión controlada se han producido cambios significativos en la presión arterial en bipedestación, mientras que otros ensayos no han mostrado diferencias estadísticas. El uso de fenilpropanolamina en pacientes con hipertensión controlada debe limitarse a situaciones en las que los beneficios superan los riesgos, con una monitorización cuidadosa de la presión arterial. Los pacientes > 60 años de edad son más propensos a mostrar una disminución del aclaramiento renal de fenilpropanolamina debido a la insuficiencia renal relacionada con la edad, con el correspondiente aumento de las reacciones adversas a las aminas simpaticomiméticas. En general, la dosis para el paciente anciano debe comenzar en el extremo inferior del rango de dosificación. La fenilpropanolamina se elimina principalmente por vía renal, y por tanto, se debe utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia renal.
	La fenilpropanolamina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazos. No hay estudios adecuados y controlados del uso de la fenilpropanolamina en el embarazo. El uso de fenilpropanolamina durante el embarazo debe evitarse a menos que los beneficios potenciales superen a los riesgos potenciales desconocidos para el feto. La fenilpropanolamina es un supresor del apetito, que es una contraindicación para las mujeres embarazadas o lactantes. No se sabe si la fenilpropanolamina se excreta en la leche materna. La fenilpropanolamina debe administrarse a madres en periodo de lactancia sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el bebé.
	INTERACCIONES La fenilpropanolamina puede potenciar los efectos y aumentar la toxicidad de otros simpaticomiméticos como la cocaína, añadiendo su actividad simpaticomimética. Aunque no se dispone de datos, la fenilpropanolamina debe utilizarse con precaución en pacientes que consumen cantidades significativas de anfetaminas, cocaína u otros simpaticomiméticos. La fenilpropanolamina puede aumentar las concentraciones séricas de cafeína y potenciar sus efectos y posiblemente aumentar el riesgo de toxicidad. La administración concomitante de cafeína con simpaticomiméticos puede producir efectos estimulantes fuertes, como nerviosismo, irritabilidad, insomnio, o temblores. Otros xantinas, como la teofilina, pueden interactuar de una manera similar. Se debe evitar la ingesta excesiva de cafeína mientras se esten usando o productos que contengan simpaticomiméticos. Los IMAO, o fármacos que poseen actividad inhibidora de la MAO -como la furazolidona, linezolid o procarbazina- , pueden prolongar e intensificar la estimulación cardiaca y loa efectos vasopresores de la fenilpropanolamina. La fenelzina y tranilcipromina pueden producir un mayor riesgo, ya que estos dos inhibidores de la MAO también tienen una actividad intrínseca similar a la anfetamina. En presencia de inhibidores de la MAO, la fenilpropanolamina y otros fármacos que causan la liberación de norepinefrina provocan severas respuestas cardiovasculares y cerebrovasculares. No está claro si la selegilina, un inhibidor de la MAO tipo B, también puede predisponer a esta reacción. La fenilpropanolamina no debe administrarse durante o dentro de los 14 días siguientes a la utilización de inhibidores de la MAO o medicamentos con la actividad inhibidora de la MAO. Algunos alcaloides del cornezuelo de centeno, especialmente ergotamina y, en menor medida, la ergonovina, pueden producir vasoconstricción periférica debido a agonismo alfa-receptor en la circulación periférica. Aunque no se dispone de datos, es posible que el uso concomitante de fenilpropanolamina con ergotamina pueda provocar vasoconstricción periférica aditiva y posiblemente grave. Se han observado problemas similares cuando se usaron los alcaloides del cornezuelo de centeno en combinación con otros fármacos conocidos por causar vasoconstricción periférica (por ejemplo, ergonovina con dopamina; ergotamina con propranolol). Se han registrado hipertensión, dolor de cabeza, ectopia del miocardio y convulsiones cuando la bromocriptina, un derivado del cornezuelo de centeno, se combinó con varios simpaticomiméticos. El uso de la fenilpropanolamina debe evitarse en pacientes tratados con alcaloides del ergot o bromocriptina siempre que sea posible. Los efectos cardiovasculares de los simpaticomiméticos pueden reducir los efectos antihipertensivos producidos por la reserpina, los alfa-bloqueadores, beta-bloqueantes, agentes adrenérgicos de acción central (por ejemplo, clonidina, guanfacina, guanabenz, metildopa), y mecamilamina. Las presión arterial y el ritmo del corazón deben ser monitorizados de cerca para confirmar que se logre el efecto antihipertensivo deseado. Además de la posible pérdida de la actividad antihipertensiva en presencia de un beta-bloqueo, los efectos de agonismo alfa del receptor de fenilpropanolamina pueden ser más pronunciados con una terapia betabloqueante concurrente. El efecto de la vasoconstricción alfa sin oposición puede resultar en hipertensión y/o bradicardia refleja. Este efecto es más probable que ocurra con los betabloqueantes no selectivos como el propranolol. La fenilpropanolamina puede interactuar con muchos antidepresivos tricíclicos, lo que resulta en un mayor riesgo de toxicidad cardiovascular incluyendo hipertensión o dolores de cabeza severos. Cuando fenilpropanolamina se utiliza para tratar la obesidad, los antidepresivos tricíclicos pueden contrarrestar los efectos supresores del apetito, lo que puede conducir al aumento de peso. Eliminación renal: la fenilpropanolamina es susceptible a los cambios en el pH urinario. El cloruro de amonio, por acidificación de la orina, incrementa la eliminación de la fenilpropanolamina mientras que el bicarbonato de sodio, un alcalinizante urinario, permite un aumento de la reabsorción tubular de la fenilpropanolamina. Si bien es poco probable que sea clínicamente significativa la interacción con cloruro de amonio, la administración concomitante de fenilpropanolamina con acidez de la orina puede aumentar la probabilidad de reacciones adversas. Otros alcalinizantes urinarios incluyen citrato de sodio, citrato de potasio, lactato de sodio, y acetato de sodio. El uso concomitante de simpaticomiméticos y las hormonas tiroideas puede aumentar los efectos de cualquiera de los fármacos sobre el sistema cardiovascular. Los pacientes con enfermedad arterial coronaria tienen un mayor riesgo de insuficiencia coronaria a partir de cualquiera de los agentes. El uso combinado de estos agentes puede aumentar aún más este riesgo. Los anestésicos halogenados y ciclopropano pueden sensibilizar el miocardio frente a los efectos de los simpaticomiméticos, incluyendo fenilpropanolamina. El uso concomitante de nitratos con simpaticomiméticos puede provocar un antagonismo de los efectos antianginosos de los nitratos. La administración de bretilio provoca un aumento inicial en la liberación de catecolaminas de las terminaciones nerviosas. La terapia prolongada con bretilio impide la liberación del neurotransmisor si bien los depósitos adrenérgicos de norepinefrina no están agotados. La inhibición de la liberación de norepinefrina a la larga conduce a un aumento de la sensibilidad del receptor. Por lo tanto, la acción de los simpaticomiméticos puede aumentar en pacientes que reciben bretilio ya sea de forma aguda o crónica. Aumento de la sensibilidad a los simpaticomiméticos se debe esperar en pacientes que reciben bretilio. Los simpaticomiméticos pueden aumentar la glucosa en la sangre a través de la estimulación de los receptores beta2 que conduce a un aumento de la glucogenólisis. Además, puede ocurrir una interacción farmacodinámica con los agentes antidiabéticos. Los pacientes que reciben antidiabéticos deben ser estrechamente monitorizados para la pérdida de control de la diabetes cuando se instituye la terapia con agentes simpaticomiméticos. Las interacciones con la hierba de San Juan, Hypericum perforatum no están bien dilucidados. Algunos de los componentes de esta hierba son inhibidores de la monoamina oxidasa (MAO) in vitro, pero su actividad in vivo no está bien clara. Si la hierba de San Juan tiene actividades IMAO, podría potencialmente aumentar la estimulación cardiaca y los efectos vasopresores de los simpaticomiméticos. La hierba de San Juan se debe usar con precaución con cualquier agente simpaticomimético. La combinación de la fenilpropanolamina y la indometacina ha producido ocasionalmente unar hipertensión severa.. Aunque los datos son limitados, la combinación de la fenilpropanolamina y la indometacina se debe utilizar con precaución. Los pacientes deben ser observados para una respuesta hipertensiva. El uso concomitante de digoxina o glucósidos cardiacos con simpaticomiméticos puede provocar arritmias debido a que los simpaticomiméticos aumentan la actividad del marcapasos ectópico. Se ha descrito el caso de un paciente tratado para la profilaxis del VIH con tres fármacos incluyendo indinavir, lamivudina, 3TC y estavudina, d4T, que desarrolló una crisis hipertensiva en las 6 horas después de tomar un producto que contenía fenilpropanolamina. El paciente se quejó de opresión en el pecho, dificultad para respirar, debilidad en su brazo izquierdo y dolor pulsante de cabeza. Su presión arterial era de 220/120, que volvió a la normalidad dentro de las 4 horas sin tratamiento. Aunque una relación casual no se ha establecido, la relación temporal es coherente con una interacción. Se debe tener precaución con esta combinación de agentes, debido a la gravedad de la posible reacción.
	REACCIONES ADVERSAS Cuando se usa según las recomendaciones, la fenilpropanolamina es bien tolerada y generalmente no causa elevaciones significativas de la presión arterial, incluso en pacientes con hipertensión controlada. Sin embargo, algunos pacientes desarrollan elevaciones significativas de la presión arterial especialmente los pacientes con alto riesgo por enfermedades cardiacas preexistentes. Cuando se utiliza la fenilpropanolamina a dosis superiores a las recomendadas (por ejemplo, dosis doble), cuando se combina con cafeína o un inhibidor de la IMAO o cuando se utiliza en el contexto de abuso de sustancias o sobredosis, puede producir hipertensión o crisis hipertensiva y las complicaciones asociadas (por ejemplo, dolor de cabeza severo, hemorragia intracraneal, ictus fatal y no fatal). Otros efectos cardiovasculares graves que pueden ocurrir con agentes simpaticomiméticos incluyen arritmias cardiacas, angina de pecho e infarto de miocardio. Estos efectos ocurren generalmente con las dosis excesivas, o en pacientes con mayor riesgo cardiovascular. See ha comunicado un caso de bloqueo AV con bradicardia por sobredosis de fenilpropanolamina. Las arritmias cardíacas pueden incluir palpitaciones, taquicardia sinusal, contracciones ventriculares prematuras (PVC), y las contracciones auriculares prematuras (PAC). La fenilpropanolamina es un simpaticomimético similar a la efedrina, pero produce menos efectos estimulantes del SNC. Sin embargo, la fenilpropanolamina puede asociarse con inquietud, nerviosismo o irritabilidad, dolor de cabeza, mareos e insomnio. Los pacientes de edad avanzada parecen ser más sensibles a los efectos de la estimulación del sistema nervioso central por los simpaticomiméticos. Se han reportado convulsiones y trastornos psicológicos, como ansiedad, alucinaciones, y psicosis durante la terapia con fenilpropanolamina, especialmente con dosis excesivas, sobredosis, o abuso de sustancias. La fenilpropanolamina puede producir efectos gastrointestinales y urinarios tales como náuseas/vómitos, anorexia, xerostomía y disuria. También se ha descirito nefritis intersticial que parece ser una reacción de hipersensibilidad. También han sido reportados en un cierto número de casos insuficiencia renal (no especificado), necrosis tubular aguda, y rabdomiólisis. Otras reacciones adversas reportadas durante la terapia con fenilpropanolamina (PPA) incluyen midriasis, taquipnea y diaforesis. Estos efectos pueden ser vistos cuando se administran dosis mayores que las recomendadas. Aunque la retención urinaria y aumento de la presión ocular pueden estar asociados con la efedrina, estos efectos adversos no se han observado en pacientes que reciben dosis terapéuticas de PPA. Sin embargo, el medicamento debe utilizarse con precaución en pacientes con glaucoma o hipertrofia prostática.
	PRESENTACIONES Phenylpropanolamine Acutrim®, Dexatrim®, Phenoxine®, Phenyldrine®, Propagest®, Rhindecon® En España, se ha limitado la dosis diaria recomendada de fenilpropanolamina a 100 mg por día para adultos, con el fin de incrementar el margen de seguridad de estos medicamentos.
	REFERENCIAS Greenway F, Herber D, Raum W, et al. Double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trials with non-prescription medications for the treatment of obesity. Obes Res 1999;7:370—8. Wells TJ, Brink CA, Diokno AC, et al. Pelvic muscle exercise for stress urinary incontinence in elderly women. J Am Geriatr Soc 1991;39:785—91. Johnson DA, Hricik JG. The pharmacology of alpha-adrenergic decongestants. Pharmacotherapy 1993;13(6 Pt 2):110S—115S. Chua SS, Benrimoj SI. Non-prescription sympathomimetic agents and hypertension. Med Toxicol Adverse Drug Exp 1988;3:387—417. Kanfer I, Dowse R, Vuma V. Pharmacokinetics of oral decongestants. Pharmacotherapy 1993;13:116S—128S. Khuranan V. Hypertensive crisis secondary to phenylpropanolamine interacting with triple-drug therapy for HIV prophylaxis. Am J Med 1999;106:118—9. Lake CR, Gallant S, Masson E, et al. Adverse drug effects attributed to phenylpropanolamine: a review of 142 case reports. Am J Med 1990;89:195—208. Chua SS, Benrimoj SI. Non-prescription sympathomimetic agents and hypertension. Med Toxicol Adverse Drug Exp 1988;3:387—417. Yakoot M. Phenylpropanolamine and the hemorrhagic stroke: A new search for the culprit. J Pharmacol Pharmacother. 2012 Jan;3(1):4-6. Kawanabe T, Tanaka R, Sakaguchi Y, Akiyama O, Shimura H, Yasumoto Y, Ito M, Hattori N, Tanaka S. Posterior reversible encephalopathy syndrome complicating intracranial hemorrhage after phenylpropanolamine exposure. Neurol Med Chir (Tokyo). 2011;51(8):582-5.
	Monografía revisada el 16 de Julio de 2014. Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).