ERTAPENEM EN VADEMECUM


	DESCRIPCION El ertapenem es un antibiótico 1-β-metil carbapenémico sintético diseñado para administración parenteral. Posee unas propiedades que lo diferencian de otros carbapenémicos, como la falta de necesidad de un inhibidor de la deshidropeptisasa y una vida media muy prolongada, lo que le hace más adecuado para el tratamiento empírico de las infecciones graves su administración en una sola dosis diaria. Mecanismo de acción: El ertapenem penetra rápidamente a través de la pared bacteriana e inhibe su síntesis debido a su unión a las proteínas bacterianas de unión a las penicilinas PBP 1a, 1b, 2, 3, 4 y 5, sobre todo a las PBP 2 y 3. El ertapenem tiene una afinidad por la PBP 2 unas 30 a 40 veces mayor que la cefepima y la ceftriaxona, y comparable a la del imipenem, mientras que su afinidad por la PBP 3 es similar a la de estos tres antibióticos, No hay una filamentación previa como ocurre con las cefalosporinas de tercera generación, lo que minimiza la liberación de endotoxinas por se menor el aumento de la biomasa antes de la lisis. Todo esto se traduce en una acción bactericida rápida y una escasa liberación de las endotoxinas de las bacterias gramnegativas. Este efecto bactericida se ve potenciado por la activación de autolisinas endógenas. El ertapenem es activo frente a un gran número de gérmenes incluyendo cepas productoras de penicilinasa. Suelen ser sensibles los Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli (incluyendo cepas productoras de betalactamasas de amplio espectro), Haemophilus influenzae (incluyendo cepas productoras de betalactamasas), Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella spp , Moraxella catarrhalis, Proteus spp, Citrobacter spp, Serratia spp, Enterobacter spp, Morganella morganii, Bacteroides fragilis y otros del género Bacteroides, Clostridium (excepto C. difficile), Eubacterium, Peptostreptococcus, Porphyromonas asaccharolytica, Prevotella spp, y Fusobacteriumspp. Farmacocinética: al final de una infusión intravenosa de 1 g en 30 minutos a voluntarios sanos, el ertapenem, se une en un 92% a 95% a las proteínas plasmáticas. Esta unión es principalmente con la albúmina, pero probablemente también con otras proteínas. La farmacocinética del ertapenem es lineal en el intervalo de 0,5 a 2 g. Al final de una infusión de 1 g por vía intravenosa durante 30 minutos, la concentración media plasmática osciló entre ~145 y 175 mg/l, entre ~30 y 34 mg/l a las 6 horas, y entre ~9 y 11 mg/l a las 12 horas. La t1/2 media en plasma osciló de 3,8 a 4,4 horas. Un 80% del aclaramiento plasmático es por vía renal, la mitad del antibiótico sin alterar y la otra mitad en forma inactiva, y un 10% es eliminado por las heces. El ertapenem no se acumula tras múltiples dosis únicas diarias. No hay diferencias en la farmacocinética ni la farmacodinámica entre hombres y mujeres. La concentración del ertapenem en el líquido intersticial es buena, alcanza los 24 mg/l a las 4 horas de una dosis intravenosa única de 1 g durante 3 días, y se mantiene >20 mg/l durante 12 horas (56). Estas concentraciones superan los 4 mg/l durante todo el intervalo de la dosis, concentración a la cual el 90% de los patógenos son eliminados. Las concentraciones en la leche materna se determinaron en un ensayo con mujeres que sufrían infección pélvica, y se estableció en 0,38 mg/l antes de las 24 horas de la última dosis. Insuficiencia renal: el área bajo la curva aumenta un 7% en la insuficiencia renal leve, un 53% en la moderada, un 158% en la grave y un 192% en la terminal. La t1/2 es de de 4,4, 6,1, 10,6 y 14,1 horas en los casos con insuficiencia renal leve, moderada, grave y terminal, respectivamente. La hemodiálisis aclara aproximadamente el 30% de la dosis. Según estos datos, la dosis recomendada en la insuficiencia renal leve o moderada no debe variar (1 g/día), pero hay que reducirla a 0,5 g/día en la grave y en la terminal. Si la administración se realiza seis horas antes de la hemodiálisis, se debe dar una dosis suplementaria de 150 mg posdiálisis. Insuficiencia hepática: no es necesario ajustar las dosis porque no se esperan alteraciones farmacocinéticas debido al poco metabolismo hepático del ertapenem. Toxicidad: no se han llevado estudios de toxicidad crónica para evaluar el potencial carcinogénico del ertapenem. En los ensayos estándar in vitro e in vivo el ertapenem no mostró ningún potencial clastogénico. En ratones y ratas tratados con dosis intravenosas de hasta 700 mg/kg/día (unas 3 veces la dosis recomendada en el ser humano) el ertapenem no mostró ningún efecto negativo sobre la fertilidad, fecundidad desarrollo fetal y supervivencia de las camadas.
	INDICACIONES Y POSOLOGIA Infecciones graves por gérmenes sensibles: – Infecciones intraabdominales. – Neumonía adquirida en la comunidad. – Infecciones ginecológicas agudas. – Infecciones del pie del diabético que afectan a la piel y los tejidos Administración intravenosa: Adultos:la dosis normal para adultos y adolescentes (13 a 17 años) es de 1 g por vía intravenosa cada 24 horas. Una vez reconstituido el antibiótico en 10 ml de agua para inyección o solución salina al 0,9%, se debe pasar a 50 ml de solución salina al 0,9% para infundir durante 30 minutos. En la perfusión no debe mezclarse con otros medicamentos y es incompatible con soluciones de glucosa. Una vez que el ertapenem ha sido reconstituido se puede mantener a temperatura ambiente hasta seis horas, y refrigerado (5 °C) hasta 24 horas. Niños de 3 a 12 años: la dosis de ertapenem es de 15 mg/kg por vía intravenosa, administrados dos veces al día, sin superar una dosis total de 1 g/día Niños < 3 meses: no se recomienda administrar ertapenem a niños menores de 3 meses de edad, ya que no hay datos disponibles En los enfermos con insuficiencia renal grave o terminal hay que reducir la dosis a 0,5 g al día Si la administración se realiza seis horas antes de la hemodiálisis se debe dar una dosis suplementaria de 150 mg postdiálisis.
	CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES El ertapenem está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a las penicilinas o que hayan demostrado reacciones anafilácticas a los fármacos beta-lactámicos. La diarrea asociada a la Clostridium difficile ha sido observada con casi todos los fármacos antibacterianos y puede ser desde una diarrea moderada hasta una colitis fatal. Esto es debido a la alteración que los antimicrobianos ocasionan en la flora intestinal, facilitando el crecimiento de la Clostridium. Esta bacteria produce las toxinas A y B lo que favorece su crecimiento, entrando en una espiral ascendente. Las Clostridium son muy difíciles de erradicar y, ocasionalmente pueden obligar a una colostomia. En los pacientes en los que se manifieste colitis, el antibiótico no dirigido contra la Clostridium dificile debe ser retirado, instaurando un tratamiento apropiado con aporte de electrolitos y proteínas, manteniendo el paciente en observación hasta que la superinfección haya desaparecido. Hay que tener en cuenta que la colitis asociada a la Clostridium difficile puede presentarse hasta dos meses después del tratamiento antibiótico. Se han descrito convulsiones y otras reacciones adversas sobre el sistema nervisoso central durante el tratamiento con ertapenem. Las convulsiones se han presentado hasta el 0.5% de los pacientes tratados con 1 g/día de ertapenem durante el tratamiento o los 14 días siguientes, afectando sobre todo a pacientes con alguna patología del sistema nervioso central (lesiones cerebrales, epilepsia, etc) o a pacientes con la función renal comprometidas. Si se producen temblores focales, mioclonías o convulsiones, se debe evaluar neurológicamente al paciente, reduciendo la dosis de ertapenem o iniciando un tratamiento anticonvulsivante.
	El ertapenem se clasifica dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo. Sin embargo, no se han realizado estudios controlados en mujeres embarazadas, por lo que el ertapenem solo debe utilizarse si es claramente necesario. El ertapenem se excreta en la leche materna, debiéndose evaluar si se debe o no mantener la lactancia en función del beneficio para la madre y del riesgo para el lactante.
	INTERACCIONES El probenecid interfiere con la secreciión tubular activa del ertapenem, lo que incrementa las concentraciones plasmáticas del antibiótico. En general, no se recomienda el uso concomitante del probenecid y del ertapenem. Se han descrito casos en la literatura en los que la coadministración de antibióticos carbapenémicos, incluyendo el ertapenem a enfermos estabililzados con ácido valproico o valproato ha ocasionado una reducción de las concentraciones del antiepiléptico con pérdida del control sobre las convulsiones.
	REACCIONES ADVERSAS Como la mayoría de las penicilinas, el ertapenem es bien tolerado y las reacciones adversas que provoca no son muy frecuentes ni suelen ser graves. Ordenadas por orden de frecuencia, se han descrito las siguientes reacciones adversas: Frecuentes (>1/100- >1/10): cefalea, flebitis, diarrea, náuseas, vómitos, elevaciones de ALT, AST y fosfatasa alcalina. Poco frecuentes (>1/1000->1/100): candidiasis oral, anorexia, hipoglucemia, mareos, somnolencia, insomnio, confusión, convulsiones, hipotensión, sofocos, hipertensión, petequias, estreñimiento, enterocolitis, eritema, erupción cutánea, vaginitis, aumentos de la bilirrubina sé rica total, bilirrubina sérica directa, bilirrubina sérica indirecta, creatinina sérica, urea sérica y glucosa sérica, descenso de leucocitos, disminución de hemoglobina y hematócrito, elevación del recuento plaquetario, aumento de eosinófilos, mayor tiempo parcial de tromboplastina activada y levaduras en orina. Raras (>1/10000-<1/1000): neutropenia, trombocitopenia, irritación, ansiedad, depresión, temblor, arritmia, taquicardia, hemorragia, aumento de la presión sanguínea, disfagia, incontinencia fecal, dermatitis, dermatomicosis, descamación, infección de la herida postoperatoria, infección urinaria, insuficiencia renal, escozor, eritema, induración en el lugar de la inyección, descensos del bicarbonato sérico, la creatinina sérica y el potasio sérico, aumentos de la LDH sérica, fósforo sérico, potasio sérico y toxina de Clostridium difficile positiva. Muy raras (<1/10000): alergia, anafilaxia y alucinaciones.
	PRESENTACIONES Invanz, vial 1 g. Laboratorio. Merck Sharp & Dohme
	REFERENCIAS Shah, P.M., Isaacs, R.D. Ertapenem, the first of a new group of carbapenems. J Antimicrobial Chemotherapy 2003; 52: 538-542. Gill, C.J., Jackson, J.J., Gerckens, L.S. y cols. In vivo activity and pharmacokinetic evaluation of a novel long-acting carbapenem antibiotic, MK-826 (L-749,345). Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 1996-2001. Sader, H.S., Gales, A.C. Emerging strategies in infectious diseases: New carbapenem and trinem antibacterial agents. Drugs 2001; 61: 553-564. Jones, R.N. In vitro evaluation of ertapenem (MK-0826), a long-acting carbapenem, tested against selected resistant strains. J Chemother 2001; 13: 363-376. Livermore, D.M., Sefton, A.M., Scott, G.M. Properties and potential of ertapenem. J Antimicrob Chemother 2003; 52: 331-344. Kohler, J., Dorso, K.L., Young, K. y cols. In vitro activities of the potent, broad-spectrum carbapenem MK-0826 (L-749,345) against broad-spectrum beta-lactamase- and extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli clinical isolates. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 1170-1176. Pankuch, G.A., Davies, T.A., Jacobs, M.R., Appelbaum, P.C. Antipneumococcal activity of ertapenem (MK-0826) compared to those of other agents. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 42-46. Gobernado, M. Actividad antibacteriana in vitro de ertapenem. Drugs of Today 2004; 40 (Supl. 2): 1-18. Loza, E., Morosini, M.I., Cantón, R., Almaraz, F., Reig, M., Baquero, F. Actividad comparativa in vitro de ertapenem frente a bacterias aerobias y anaerobias.Rev Esp Quimioterap 2003; 16: 209-215.
	Monografía creada el 12 de Julio de 2013. Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).