CLOROQUINA EN VADEMECUM

	DESCRIPCION La cloroquina es un fármaco antipalúdico activo frente a la mayor parte de los Plasmodios (Plasmodium malariae, P. ovale, P. vivax, y P. falciparum). También es activa in vitro frente a la Entamoeba histolytica. Se utiliza en el tratamiento de la malaria y ocasionalmente en la artritis reumatoide y el lupus discoide, si bien en estos casos con dosis mucho más altas. Mecanismo de acción: el mecanismo de acción de la cloroquina y de otras 4-aminoquinolonas no es bien conocido. Se sabe que la cloroquina se concentra en los plasmodios alojados en los eritrocitos y se cree que se acumula en las vacuolas digestivas del parásito aumentando el pH y acelerando el metabolismo de los fosfolípidos. Las formas intraeritrocíticas de los plasmodium son afectadas por la cloroquina, mientras que no lo son las formas extraeritrocíticas y, por este motivo, el tratamiento de la malaria producida por el P. vivax o el P. ovale requiere de la adición del fosfato de primaquina debido a que estas cepas tiene forma extraeritrocítica. Se ha desarrollado resistencia a la cloroquina especialmente por el P. falciparum, que también es resistente a la hidroxicloroquina. Es importante conocer las áreas en las que se ha desarrollado esta resistencia antes de iniciar un tratamiento profiláctico. La cloroquina también es efectiva en el tratamiento de la amebiasis extraintestinal, sola o conjuntamente con otros fármacos. En la amebiasis intestinal la cloroquina no es eficaz debido a que es prácticamente absorbida en su totalidad. La cloroquina ejerce unos efectos antiinflamatorios antagonizando la histamina y la serotonina e inhibiendo la síntesis de prostaglandinas. Sin embargo, la hidroxicloroquina es preferible en el tratamiento de enfermedades inflamatorias por ser menos tóxica que la cloroquina.
	Farmacocinética: después de una dosis oral, la biodisponibilidad de la cloroquina es del 89%, aunque existe una considerable variación interindividual. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan a la 1-2 horas. La cloroquina se distribuye ampliamente por todos los órganos y tejidos del cuerpo, encontrándose las concentraciones más altas en el hígado, riñones, bazo, pulmones, corazón y cerebro. Las células que contienen melanina en los ojos y en piel fijan fuertemente la cloroquina. El fármaco también se concentra en los eritrocitos y se fija a las plaquetas y granulocitos. La cloroquina atraviesa la placenta y se excreta en la leche materna. Se une en un 50-65% a las proteínas del plasma. La cloroquina es parcialmente metabolizada en el hígado: el metabolito más importante, la desetil-cloroquina tiene una ligera actividad antiplasmodio. Aproximadamente el 70% de la dosis se excreta como cloroquina si alterar. La cloroquina se elimina lentamente en la orina, si bien esta eliminación puede ser acelerada si se hace la orina ácida. Se han detectado pequeñas cantidades de cloroquina en la orine meses o incluso años después de un tratamiento. La eliminación de la cloroquina sigue un modelo bifásico, siendo la semi-vida terminal del orden de 1 a 2 meses. La fracción de fármaco que no se absorbe se elimina en las heces. La hemodiálisis solo elimina una pequeña fracción de la dosis. INDICACIONES Y POSOLOGIA Tratamiento de la malaria: A) Tratamiento de ataques agudos: Administración oral (en forma de fosfato) Adultos y adolescentes: La dosis inicial recomendada es de 1000 mg (600 mg de base) seguida de 500 mg cada 6-8 horas y luego 500 mg una vez al día durante dos días Niños: la dosis recomendada es de 16.5 mg (10 mg base)/kg (sin superar los 600 mg base), luego 8.3 mg (5 mg base)/kg cada 6 horas y finalmente 8.3 mg (5 mg base)/kg una vez al día durante 2 días Administración intramuscular (en forma de clorhidrato) Adultos y adolescentes: La dosis inicial recomendada es de 200—250 mg (160—200 mg base) , repetida a la horas si fuera necesario. La dosis máxima en 24 horas es de 1000 mg (800 mg base). Tan pronto sea posible se debe pasar a una administración oral. Niños: la dosis inicial recomendada es 6.25 mg (5 mg base)/kg; repetir la dosis a las 6 horas. Las dosis máximas diarias son de 12.5 mg (10 mg base)/kg/día. Tan pronto sea posible se debe pasar a una administración oral. No se deben administrar en ningún caso dosis superiores a las recomendadas a los niños, que son particularmente sensibles a los efectos tóxicos de la cloroquina. Se han descrito serias reacciones adversas e incluso fatales después de la administración parenteral de cloroquina a niños B) Profilaxis de la malaria: Administración oral (en forma de fosfato) Adultos y adolescentes: 500 mg (300 mg base) una vez a la semana, comenzando el tratamiento 2 semanas antes de llegar a la zona endémica, continuando el tratamiento al menos 8 semanas después de abandonar dicha zona. Si no fuera posible la administración previa, la primera dosis debe ser doblada y administrada con 2 dosis divididas con un intervalo de 6 horas. Niños: 8.3 mg (5 mg base)/kg de peso sin exceder los 500 mg (300 mg base), una vez por semana comenzando el tratamiento 2 semanas antes de llegar a la zona endémica, continuando el tratamiento al menos 8 semanas después de abandonar dicha zona. Si no fuera posible la administración previa, la primera dosis debe ser doblada y administrada con 2 dosis divididas con un intervalo de 6 horas. Tratamiento a la amebiasis extraintestinal (tratamiento adyuvante con un amebicida intestinal): Administración oral: Adultos y adolescentes: la dosis recomendada es de 250 mg (150 mg base) cuatro veces al día durante 2 días, seguidas de 250 mg (150 mg base)dos veces al día durante 2-3 semanas al menos. Niños: la dosis recomendada es de 16.6 mg (10 mg base)/kg una vez al día durante 2-3 semanas Tratamiento de la artritis reumatoide: Administración oral: Adultos: la dosis recomendada es de 250 mg (150 mg base) una vez al día. La respuesta al tratamiento es lenta y hay que esperar hasta 4 meses para evaluar la eficacia Tratamiento del lupus eritematoso discoide: Administración oral: Adultos y adolescentes: la dosis recomendada es de 250 mg (150 mg base) una vez al día conjuntamente con corticosteroides. Si los síntomas persisten, debe reducirse progresivamente las dosis de cloroquina Supresión de una erupción polimorfa: Administración oral: Adultos y adolescentes: la dosis recomendada es de 250 mg (150 mg base) dos veces al día durante 2 semanas, seguidas de 250 mg una vez al día. Los pacientes con insuficiencia renal no necesitan reajuste de las dosis.
	CONTRAINDICACIONES y PRECAUCIONES La cloroquina no debe ser utilizada en pacientes con hipersensibilidad al fármaco o alergia conocida a las 4-aminoquinolonas. Los pacientes con hipersensibilidad a la hidroxicloroquina presenta igualmente hipersensibilidad a la cloroquina. La cloroquina no debe ser utilizada en pacientes con enfermedades oculares, especialmente en aquellos que muestran alteraciones de la retina o del campo visual debido a que el fármaco puede ocasionar opacidades corneales, queratopatías y retinopatías. En los pacientes con la visión normal estos efectos oculares suelen ser reversibles con la excepción de la retinopatía, que puede conducir a la ceguera, incluso después de la discontinuación del fármaco. La cloroquina se debe utilizas con extrema precaución en los pacientes con psoriasis debido a que puede desencadenar crisis severas. La cloroquina es metabolizado por el hígado, por lo que los pacientes alcohólicos o con enfermedades hepáticas deberán tomar precauciones. Puede acumularse el fármaco hasta alcanzar niveles tóxicos. Igualmente deberán tomar precauciones los pacientes tratados concomitantemente con otros fármacos hepatotóxicos. La cloroquina puede producir discrasias sanguíneas y anemias, en particular en los pacientes con enfermedades hematológicas preexistentes. En los tratamientos prolongados se recomiendan frecuentes análisis de sangre discontinuando el fármaco en caso de observarse alguna anormalidad. La cloroquina puede producir una mielosupresión con lo que aumenta el riesgo de infecciones. Se aconseja no realizar ninguna intervención dental hasta finalizar el tratamiento. Además, los pacientes deben ser instruidos para que mantengan una higiene dental adecuada. La cloroquina se debe usar con precaución en pacientes con enfermedades neurológicas debido a que puede desarrollarse polineuritis, ototoxicidad, neuromiopatía y convulsiones. La cloroquina puede exacerbar una porfiria o una deficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
	La cloroquina atraviesa la barrera placentaria, pero el daño potencial para el feto y para la madre producido por la malaria es superior al riesgo que el fármaco puede producir. Las dosis semanales de cloroquina parecen tener afectos adversos mínimos durante el embarazo. Se deberán valorar los riesgos del tratamiento frente a sus beneficios teniendo en cuenta que algunas reacciones adversas pueden manifestarse varios meses después de haber discontinuado el tratamiento. La cloroquina se excreta en la leche materna, por lo que se deberán evaluar los posibles riesgos de la lactancia en función de los beneficios, teniendo en cuenta que los lactantes son particularmente sensibles a los efectos del fármaco.
	INTERACCIONES La cloroquina interfiere con la respuesta inmunológica de la vacuna de la rabia. Esta reacción solo tiene lugar cuando la vacuna se administra intradérmicamente por lo que se recomienda la vacunación intramuscular. La administración concomitante de mefloquina y cloroquina puede aumentar el riesgo de convulsiones. La cloroquina aumenta las concentraciones de penicilamina en plasma pudiendo ocasionar serias reacciones hematológicas, renales o dermatológicas. La absorción gastrointestinal de la cloroquina es afectada por la administración de trisilicato de magnesio o productos que contengan caolín. La cimetidina inhibe el metabolismo de la cloroquina, aumentando sus concentraciones plasmáticas. Si la cimetidina se utiliza concomitantemente con la cloroquina, se recomienda vigilar estrechamente el desarrollo de la toxicidad por cloroquina (neuromiopatía, depresión del miocardio). La hidroxicloroquina aumenta las concentraciones plasmáticas de la digoxina. Aunque esta interacción no está documentada en el caso de la cloroquina, se deberán tomar precauciones cuando se prescriba este fármaco a pacientes tratados con digitálicos La intoxicación por cloroquina es tratada con diazepam y epinefrina combinados con ventilación mecánica. La epinefrina contrarresta los efectos cardiovasculares de la cloroquina, mientras que el diazepam reduce los efectos neurotóxicos. La biodisponibilidad del praziquantel administrado por vía oral puede quedar reducida con la administración concomitante de cloroquina. La AUC del praziquantel se reduce hasta un 65% y las concentraciones plasmáticas caen un 59% cuando el praziquantel se administra 2 horas después de la cloroquina. Aunque se desconocen los efectos clínicos de esta interacción, es posible que la eficacia del praziquantel sea disminuida ocasionando un fracaso terapéutico. Los pacientes tratados con prilocaína y cloroquina al mismo tiempo tiene un mayor riesgo de metahemoglobinemia. Se ha comunicado que la cloroquina antagoniza los efectos de las toxinas botulínicas A y B, al parecer al inhibir la cloroquina la internalización de la toxina. Este mismo efecto ha sido igualmente observado en el caso de la hidroxicloroquina.
	REACCIONES ADVERSAS En los tratamientos prolongados con cloroquina pueden producirse alteraciones visuales caracterizadas por visión borrosa, dificultad en enfocar, depósitos corneales, manchas pigmentadas en la retina que pueden ocasionar ceguera, atrofia del nervio óptico y lesiones maculares. Si se detectan precozmente la mayoría de estas reacciones adversas son reversibles menos las alteraciones de la retina que pueden ser permanentes. La retinopatía puede progresar incluso después de haber discontinuado el fármaco. Se recomienda una monitorización oftalmológica durante los tratamientos prolongados con cloroquina, retirando inmediatamente el fármaco si se detecta algún efecto adverso. Pueden presentarse coloración pigmentada de la piel y prurito, en particular en los pacientes de raza negra. El prurito no tiene porqué ir acompañado de rash y no responde adecuadamente a las anti-histaminas. Se desarrolla en las primeras 6-48 horas y afecta a todo el cuerpo. Se han observado varias dermatosis que pueden ser agravadas por exposición a la luz ultravioleta. Se desconoce si estas reacciones son realmente una expresión de una fotosensibilidad. En los pacientes predispuestos puede precipitarse un episodio agudo de psoriasis. Ocasionalmente la cloroquina puede producir la decoloración de todo el vello corporal, generalmente después de varios meses de tratamiento. Las reacciones hematológicas adversas producidas por la cloroquina incluyen agranulocitosis, anemia aplásica, pancitopenia, neutropenia y trombocitopenia. Debido a la naturaleza seria de estas reacciones adversas, cualquier signo de sangrado, cardenales, fiebre o dolor de garganta debe ser investigado. Los tratamientos prolongados con cloroquina pueden ocasionar una neuromiopatía reversible. Deben monitorizarse frecuentemente los reflejos patelar y del tobillo, e investigar la naturaleza de cualquier síntoma de debilidad muscular. Si se desarrolla una miopatía, de debe discontinuar el fármaco. Pueden producirse tinnitus y una pérdida de oído después de finalizado un tratamiento con cloroquina, generalmente cuando se han utilizado dosis altas. Tienen un riesgo mayor los pacientes con problemas previos de oído. La cloroquina puede ocasionar reacciones adversas cardiovasculares incluyendo alteraciones del electrocardiograma e hipotensión. Estas reacciones adversas se manifiestan en los tratamientos largos y con dosis altas. Las reacciones adversas gastrointestinales incluyen náuseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea y anorexia. Estos efectos se observan cuando la cloroquina se administra por vía oral y pueden ser minimizados si el fármaco se administra con las comidas. Los efectos secundarios sobre el sistema nervioso central son cefaleas, somnolencia, confusión y raras veces convulsiones.
	PRESENTACION RESOCHIN, comp 250 mg KERN PHARMA
	REFERENCIAS Riou B, Barriot P, Rimailho A et al. Treatment of severe chloroquine poisoning. N Engl J Med 1988;318:1—6. Simpson LL. The interaction between aminoquinolines and presynaptically acting neurotoxins. J Pharmacol Exp Ther 1982;222:43—48. Megarbane B, Hirt D, Bloch V, Baud FJ. Epinephrine requirement based on the reported ingested dose in chloroquine poisoning: Usefulness and limitations of dose-effect modelling. Clin Toxicol (Phila). 2011 Mar;49(3):193-4. Michaelides M, Stover NB, Francis PJ, Weleber RG. Retinal toxicity associated with hydroxychloroquine and chloroquine: risk factors, screening, and progression despite cessation of therapy. Arch Ophthalmol. 2011 Jan;129(1):30-9. Aghahowa SE, Obianwu HO, Isah AO, Arhewoh IM. Chloroquine-induced Pruritus. Indian J Pharm Sci. 2010 May;72(3): 283-86. Setiawan B; Ministry of Health Republic of Indonesia. Current malaria management: guideline 2009. Acta Med Indones. 2010 Oct;42(4):258-61.
	Monografía creada el 10 de Mayo 2011.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina). UN LIBRO IMPRESCINDIBLE