La cocaína es un alcaloide que se encuentra naturalmente en las hojas de Erythroxylum coca. La cocaína está disponible comercialmente en una variedad de formas y se aplica a las membranas mucosas de la oral, de laringe, y cavidades nasales para su uso como un anestésico tópico. También se ha aplicado en los ojos y puede ser útil en la determinación de la causa de la miosis. La cocaína causa una euforia significativa, y su abuso puede llevar a la dependencia física. A pesar de ser un excelente anestésico local, el riesgo de abuso y la intensa vasoconstricción local, impide que la cocaína sea más ampliamente utilizada en la clínica. Es una sustancia controlada y para su uso se requiere una receta de estupefacientes
Mecanismo de acción: La cocaína tiene dos mecanismos farmacológicos diferentes sobre el sistema nervioso: (a) la disminución de la permeabilidad al sodio de los nervioa y (b) la potenciación de las catecolaminas. La capacidad de cocaína para disminuir la permeabilidad de la membrana de los nervios al sodio es compartida por otros anestésicos locales. Esta acción disminuye la tasa de despolarización de la membrana, aumentando así el umbral de excitabilidad eléctrica y bloqueando efectivamente la conducción nerviosa. Es necesaria la penetración directa en la membrana del nervio para la anestesia eficaz, lo que se logra mediante la aplicación de la cocaína en la zona a anestesiar. Si la disminución de la permeabilidad al sodio de los nervios explica la acción terapéutica de la cocaína, la potenciación de las catecolaminas explica los efectos indeseables de la cocaína. Otros anestésicos locales no poseen esta capacidad para inhibir la recaptación de catecolaminas.
La cocaína estimula periféricamente la liberación presináptica de noradrenalina e inhibe la recaptación neuronal de norepinefrina y epinefrina. En el sistema nervioso central, las acciones de la cocaína son menos claras, pero se presume que incluyen estimulación de la liberación presináptica de norepinefrina combinada con la inhibición de la recaptación presináptica de noradrenalina , dopamina y serotonina. Debido a que la cocaína inhibe la recaptación de catecolaminas, se la considera un agonista indirecto. Los agonistas indirectos están asociados con taquifilaxia debido al suministro cada vez menor de neurotransmisor endógeno que puede ser desplazado de la terminación nerviosa. Los efectos de la cocaína sobre el metabolismo de la noradrenalina explican muchas de sus acciones cardiovasculares pero son los efectos de la cocaína sobre el metabolismo de la dopamina los que conducen a una euforia poderosa y al deseo que se producen con el abuso. Las dosis agudas de cocaína provocan la liberación de dopamina e inhiben su recaptación en la sinapsis. Con el uso regular, las concentraciones de dopamina en el cerebro disminuyen, llevando eventualmente a la hipersensibilidad del receptor de dopamina. Se cree que este cambio en la sensibilidad del receptor en los receptores postsinápticos es la base para las sensaciones de abstinencia. La bromocriptina, un receptor de dopamina (D2) agonista central, demostrado reducir significativamente los síntomas de abstinencia de la cocaína. Una prueba adicional de que la dopamina juega un papel importante en la capacidad de la cocaína para producir euforia y el síndrome de abstinencia cuando es retirada es que los efectos de la cocaína son bloqueados por la pimozida (un antagonista específico del receptor de dopamina),pero no por la fentolamina o fenoxibenzamina (antagonistas de los receptores de norepinefrina). La desipramina también puede contrarrestar los síntomas de ansia durante la abstinencia de cocaína. La euphoria y los síntomas de la retirada sirven como refuerzo positivo y negativo, respectivamente, para el uso continuo de la cocaína.
La potenciación de la norepinefrina periféricamente resulta en la vasoconstricción sistémica y local y en midriasis. Las manifestaciones sistémicas de la sobredosis de cocaína se manifiestan por una abrumadora estimulación simpática incluyendo la hipertensión. El labetalol bloquea los síntomas adrenérgicos clínicos asociados con sobredosis de cocaína. Sin embargo algunos autores sugieren que los beta-bloqueantes no deben ser utilizados para esta indicación. Aunque los alfa-bloqueantes son eficaces contra la vasoconstricción coronaria inducida por la cocaína, las propiedades alfa-bloqueantes de labetalol pueden ser demasiado débiles en comparación con sus propiedades beta-bloqueantes. La cocaína contribuye a la isquemia miocárdica en otras formas, incluyendo la inducción de vasoconstricción coronaria, la estimulación de la agregación plaquetaria, y, según estudios en animales, la aceleración de la aterosclerosis.
Farmacocinética: La cocaína se absorbe bien en todas las membranas mucosas, especialmente de tejido dañado o inflamado. Aunque la vasoconstricción tópica puede limitar la tasa de absorción, la absorción sistémica significativa se produce normalmente. Cuando se utiliza para la anestesia tópica, el comienzo de la acción se produce en 1 minuto, y el efecto máximo tiene lugar a los 5 minutos. La duración de la acción es de aproximadamente 30 minutos.
La distribución de cocaína no es bien conocida, pero cuando se usa por vía intranasal, cruza rápidamente la barrera hematoencefálica y la placenta. La cocaína se excreta en la leche materna. La cocaína es desmetilada en el hígado y es hidrolizada por esterasas de suero. El metabolito hepático, norcocaína, tiene algo de actividad anestésica local. La excreción es principalmente renal, con una semi-vida de 1-1,5 horas. Entre el 10-20% de la cocaína se excreta sin cambios en la orina.
INDICACIONES Y POSOLOGIA
Para la anestesia local y/o la anestesia de la mucosa:
Administración tópica
- Adultos y niños > 6 años: Aplicar la solución al 1-10% v(por lo general, un 4%) por medio de aplicadores de algodón, packs, aerosoles, o por instilación. Se debe utilizar la dosis efectiva más baja sin exceder 1 mg/kg. En general, las soluciones de más de 4% no se recomiendan debido al aumento del riesgo de toxicidad sistémica.
- Los pacientes ancianos o debilitados: Las dosis reducidas pueden ser necesarias
Pacientes con insuficiencia renal: no están disponible sdirectrices específicas para los ajustes de la dosis en la insuficiencia renal. Parece que no es necesario realizar ajustes de dosis.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
Debido a la respuesta simpaticomimética importante inducida por la cocaína, su uso está relativamente contraindicado en pacientes con enfermedad cardiaca, con factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria, con antecedentes de arritmias cardíacas, convulsiones, hipertensión, hipertiroidismo, síndrome de Tourette, la enfermedad cerebrovascular, y disminución de la actividad de la colinesterasa (por ejemplo, la deficiencia de seudocolinesterasa, que puede ocurrir en hombres de edad avanzada, carcinoma, enfermedad hepática, embarazo o la exposición a inhibidores de la colinesterasa).
El uso de cocaína debe realizarse con extrema precaución en pacientes con enfermedad aguda, debilitados o ancianos, o si están presentes en el sitio de la aplicación inflamación o infección . No utilizar la cocaína en pacientes con hipersensibilidad conocida a esta droga.
No se han realizado estudios sobre la reproducción en animales con la cocaína, y los efectos del uso de la droga en el feto humano y sobre fertilidad no se conocen. Utilizar con precaución en niños mayores de 6 años. La cocaína no está recomendado para uso en niños menores de 6 años.
La cocaína se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. La cocaína se excreta en la leche materna y puede tener efectos adversos en los lactantes. La lactancia debe evitarse en mujeres que están usando crónicamente cocaína.
INTERACCIONES
Con el uso regular de la cocaína, las concentraciones de dopamina en el cerebro disminuyen, conduciendo eventualmente a la hipersensibilidad de su receptor. Se cree que este cambio en la sensibilidad del receptor en los receptores postsinápticos es el responsanble de las sensaciones de abstinencia. La bromocriptina, un agonista del receptor de dopamina (D2) reduce significativamente los síntomas de abstinencia de la cocaína. La pimozida, un antagonista del receptor de dopamina, bloquea la estimulación inducida por la cocaína.
La cocaína también puede aumentar el riesgo de desarrollar arritmias cardíacas cuando se utiliza conjuntamente con los antidepresivos tricíclicos, glucósidos cardíacos, levodopa, o metildopa.
El uso de la cocaína con agentes antihipertensivos, agentes bloqueantes especialmente postganglionares tales como guanadrel o guanetidina, simpaticomiméticos como la dobutamina, dopamina, y epinefrina aumenta el riesgo de desarrollar arritmias cardíacas e hipertensión.
El uso concomitante de cocaína y agentes bloqueantes beta-adrenérgicos, incluidas las preparaciones oftálmicas, puede causar una actividad alfa-adrenérgica sin oposición, lo que resulta en un bloqueo cardíaco, bradicardia excesiva, o hipertensión. Sin embargo, los beta-bloqueantes están indicados para reducir la taquicardia inducida por la cocaína, la isquemia miocárdica y arritmias. El labetalol, un bloqueador beta con alguna actividad alfa-bloqueante, ha sido utilizado con éxito para tratar la hipertensión inducida por la cocaína.
La cocaína utilizada concomitantemente con anestésicos halogenados (especialmente cloroformo, ciclopropano, halotano, o tricloroetileno y, en menor medida, enflurano, isoflurano, o metoxiflurano) pueden aumentar el riesgo de desarrollar arritmias cardíacas mediante la sensibilización del miocardio a los efectos de los simpaticomiméticos.
Los inhibidores de la colinesterasa reducen el metabolismo de la cocaína y por lo tanto aumentan el riesgo de toxicidad de la cocaína. Los IMAOs, o los fármacos que poseen actividad inhibidora de la MAO (por ejemplo, furazolidona, linezolid, o procarbazina), pueden prolongar e intensificar la estimulación y los efectos vasopresores cardíacos de la cocaína. La fenelzina y tranilcipromina son los que producen el mayor riesgo ya que estos dos IMAOs también tienen una actividad intrínseca similar a la anfetamina. En presencia de inhibidores de la MAO, la cocaína y otras drogas que causan la liberación de norepinefrina pueden inducir severas respuestas cardiovasculares y cerebrovasculares. No está claro si la selegilina, un inhibidor de la MAO tipo B, también puede predisponer a esta reacción. La cocaína no debe administrarse durante o dentro de los 14 días siguientes a la utilización de inhibidores de la MAO o fármacos con actividad inhibidora de MAO.
Debido a que la cocaína estimula una respuesta adrenérgica generalizada, puede reducir los efectos antianginosos de los nitratos.
El uso concomitante de cocaína con hormonas tiroideas aumenta los efectos de estos medicamentos, aumentando así el riesgo de desarrollar insuficiencia coronaria cuando se administra a pacientes con enfermedad de la arteria coronaria.
Los anestésicos locales tipo ester tales como cocaína se metabolizan a PABA. El ácido paraaminobenzoico, PABA, a su vez, antagoniza los efectos de las sulfonamidas. Por lo tanto, la cocaína no debe utilizarse en pacientes que reciben sulfonamidas.
Debido a que la cocaína disminuye el umbral convulsivo, un mayor riesgo de convulsiones puede ser visto con el uso concomitante del tramadol.
El disulfiram aumenta la Cmax y el AUC de la cocaína por 2-3 veces y 3-6 veces, respectivamente, en un estudio de voluntarios con un historial de abuso de cocaína que fueron tratados con cocaína intranasal después de pre-tratamiento con disulfiram. El disulfiram aumentó la respuesta de la frecuencia cardíaca a la cocaína en comparación con el pretratamiento placebo. Después de la administración de un 2 mg / kg dosis de cocaína intranasal, el grupo tratado previamente disulfiram también experimentó una mayor presión arterial diastólica y sistólica. El tratamiento disulfiram debe llevarse a cabo con precaución en aquellos pacientes con un historial de abuso de cocaína.
REACCIONES ADVERSAS
En general, los efectos adversos de la cocaína son el resultado de una actividad simpática excesiva. Las reacciones adversas pueden ocurrir con tan solo 20 mg, y la dosis letal es de aproximadamente 1,2 gramos. La toxicidad típicamente ocurre en tres etapas: una estimulación temprana, estimulación avanzada, y depresión. La progresión a fases más avanzadas es en gran parte dependiente de la dosis.
Los efectos adversos iniciales cardiovasculares de la cocaína incluyen hipertensión, contracciones ventriculares prematuras , vasoconstricción generalizada, y taquicardia ventricular. Las dosis bajas pueden causar bradicardia sinusal. Los eEfectos adversos avanzados incluyen arritmias cardíacas, tales como taquicardia y fibrilación ventriculares, isquemia miocárdica, infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca congestiva. Efectos cardiovasculares depresivos tardíos incluyen paro cardíaco y colapso circulatorio.
El uso intranasal a largo plazo de la cocaína puede resultar en hiperemia de rebote, causando congestión nasal, rinitis y sinusitis crónica. El uso crónico de cocaína puede comprometer la vascularización de la mucosa, lo que resulta en una atrofia de la mucosa nasal con necrosis septal y perforación del tabique.
La toxicidad en el SNC es muy común con el consumo de cocaína, e inicialmente los pacientes se presentan con síntomas de estimulación del SNC como agitación; emoción, ansiedad, desasosiego, aprehensión, irritabilidad, confusión, mareos, alucinaciones (pueden ser auditivas, gustativas, olfativas, o visual), hormigueo (especialmente durante la extracción), dolor de cabeza, labilidad emocional, psicosis, habla apresurada, tics generalizado,. movimientos preconvulsivos, exoftalmos, incontinencia urinaria, incontinencia fecal y / o midriasis.
Los efectos tóxicos más avanzados incluyen convulsiones, estado epiléptico, delirio, psicosis, hiperreflexia y hemorragia del SNC. Los efectos depresivos tardíos incluyen hiporreflexia, parálisis muscular, midriasis, y la muerte.
El uso a largo plazo puede resultar en la agnosia y ageusia. El uso simultáneo de cocaína con estimulantes del SNC puede causar ansiedad excesiva, irritabilidad, convulsiones y/o arritmias cardíacas.
Las reacciones adversas respiratorias de la cocaína incluyen taquipnea, edema pulmonar, respiración de Cheyne-Stokes, depresión respiratoria y apnea.
La cocaína causa hipertermia, rigidez (temblor), diaforesis y el aumento de la actividad muscular en presencia de la vasoconstricción. Pueden ocurrir rabdomiólisis con mioglobinuria causando una obstrucción tubular renal.
Reacciones adversas gastrointestinales a la cocaína incluyen isquemia intestinal, dolor abdominal y náuseas/vómitos.
La cocaína atraviesa fácilmente la placenta y se ha asociado con el parto prematuro, aborto espontáneo, y una multitud de efectos adversos en el feto y el lactante. La cocaína se excreta en la leche y tiene convulsiones causadas, hipertensión, taquicardia, dificultad respiratoria e irritabilidad inusual en niños lactantes.
El tratamiento de la sobredosis de cocaína y sus efectos adversos graves es principalmente sintomático y de soporte. Pueden ser necesarios el manejo de las vías aéreas y la ventilación pulmonar asistida. La ingestión oral puede ser tratada con lavado gástrico o inducción de la emesis. Las convulsiones pueden ser tratados con diazepam IV o un barbitúrico de acción corta, y los betabloqueantes intravenosos pueden ser útiles en el tratamiento de la taquicardia u otras arritmias. El uso de labetalol puede prevenir los efectos adversos cardiovasculares. Los líquidos intravenosos se deben utilizar cuando sea necesario.
PRESENTACION
Cocaine, sol. con 40 y 100 mg
En España no se comercializa ninguna especialidad con cocaína
REFERENCIAS
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- Gay GR, Loper KA. Control of cocaine-induced hypertension with labetalol. Anesth Analg 1988;67:92.
