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DESCRIPCION
La clortalidona
es un diurético de la familia de las tiazidas, utilizado en el
tratamiento de la hipertensión y el edema. En comparación
con otras tiazidas, la clortalidona es la que tiene la mayor duración
de su acción, aunque su efecto diurético global es similar
al de otras. A diferencia de los diuréticos de asa, la clortalidona
muestra una eficacia reducida en los pacientes con insuficiencia renal.
Mecanismo
de acción: la clortalidona aumenta la eliminación
de sodio, cloruros y agua al inhibir el transporte de sodio a través
del epitelio del túbulo renal. Su lugar de acción es el
segmento cortical de la parte ascendente del asa de Henle. Las tiazidas,
incluyendo la clortalidona, también reducen la velocidad de filtración
glomerular lo que reduce la eficacia de estos fármacos en los pacientes
con insuficiencia renal. Al aumenta la entrada de sodio en el túbulo
renal distal la clortalidona incrementa la eliminación de potasio
a través de un mecanismo de intercambio sodio-potasio. La hipokaliemia
e hipocloremia subsiguientes pueden originar una alcalosis metabólica,
aunque la eficacia diurética de la clortalidona no es afecta por
el estado ácido-base del paciente. La clortalidona no es un antagonista
de la aldosterona y sus efectos son independientes de una inhibición
de la anhidrasa carbónica.
En general,
los diuréticos reducen la presión arterial, reduciendo el
gasto cardíaco y el volumen de plasma y de líquido intracelular.
Eventualmente, el gasto cardíaco retorna a la normalidad y el volumen
del plasma y del fluido extracelular se mantienen a un nivel ligeramente
por debajo de los normal, pero se mantiene la reducción de la resistencia
vascular y, por tanto de la presión arterial. La reducción
del volumen plasmático induce un aumento de actividad de la renina
y de la secreción de aldosterona, lo que contribuye a la pérdida
de potasio, característica del tratamiento con tiazidas.
En general,
las tiazidas incluyendo la clortalidona empeoran la insuficiencia cardíaca
congestiva y la tolerancia a la glucosa y muestran efectos negativos sobre
el perfil lipídico.
Farmacocinética: después de una dosis oral, la clortalidona se absorbe en el tracto
digestivo, siendo su biodisponibildad del 65%. El fármaco se une
en un 75% a las proteínas del plasma y también a las membranas
de los hematíes. La clortalidona atraviesa la barrera placentaria
y se excreta en la leche materna. El inicio de los efectos diuréticos
se observa a las 2 horas, alcanzando estos un máximo a las 2-6
horas y manteniéndose durante 48 a 72 horas. La semi-vida plasmática
de la clortalidona es del 40 a 60 horas.
La mayor
parte de la clortalidona es eliminada en la orina sin alterar (50-70%)
y una pequeña parte es excretada en la bilis.
INDICACIONES
Y POSOLOGIA
Tratamiento del edema periférico:
Administración
oral:
- Adultos:
inicialmente 50-100 mg una vez al día o 100 mg en días
alternos. Las dosis se deben ajustar de acuerdo con la respuesta clínica.
Algunos pacientes pueden necesitar entre 150 y 200 mg/día. Las
dosis superiores a los 200 mg/día no mejoran usualmente la respuesta
clínica
- Ancianos:
mismas dosis que los adultos aunque estos pacientes pueden ser más
sensibles al fármaco.
- Niños:
la dosis recomendada es de 2 mg/kg (equivalentes a 60 mg/m2/día)
Tratamiento
de la hipertensión (sola o asociada a otros antihipertensivos)
Administración
oral:
- Adultos:
el tratamiento se suele iniciar con una dosis única de 15 mg/día.
Si esta dosis es insuficiente después de unos días, se
deben incrementar a 30 mg/día y, si esto es todavía insuficiente
a 45-50 mg. Si con estas dosis no se consigue un controle adecuado de
la presión arterial se debe añadir un fármaco antihipertensivo,
como por ejemplo un inhibidor de la ECA o un antagonista del calcio.
En el rango de dosis de 15 a 50 mg se observa un aumento del ácido
úrico y una disminución del potasio plasmáticos
CONTRAINDICACIONES
y PRECAUCIONES
La clortalidona
está contraindicada en pacientes con una hipersensibilidad al fármaco
y a otros fármacos de la familia de las sulfonamidas.
La clortalidona
puede producir rápidamente fluctuaciones de los electrolitos séricos
y precipitar un coma en pacientes susceptibles: por lo tanto, este fármaco
se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedades hepáticas.
La clortalidona
no se debe utilizaren pacientes con desequilibrios electrolíticos
y, antes de iniciar un tratamiento deben corregirse la hiponatremia, hipokaliemia
o hipocloremia. El inicio de un tratamiento con diuréticos tiazídicos
pueden desencadenar situaciones graves tales como hipotensión,
arritmias cardíacas o convulsiones. La clortalidona puede ocasionar
un aumento en las concentraciones plasmáticas de calcio y se debe
usar con precaución en los pacientes con hipercalcemia. Igualmente,
la clortalidona se debe usar con precaución en los pacientes con
enfermedades renales o insuficiencia renal: la hipovolemia inducida por
el fármaco puede desencadenar una azoemia en estos pacientes. Si
se observa un empeoramiento de la enfermedad renal, o si hay evidencias
de un aumento del nitrógeno ureico en sangre, la clortalidona debe
ser inmediatamente discontinuada. Con
la excepción de la metolazona, los diuréticos tiazídicos
son considerados inefectivos cuando el aclaramiento de creatinina es inferior
a 30 ml/min.
La clortalidona
está contraindicada en pacientes con anuria. Los efectos antihipertensivos
de la clortalidona pueden ser aumentados en los pacientes con simpatectomía.
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Durante
un tratamiento con clortalidona pueden producirse intolerancia a la glucosa
y glucosuria. Por este motivo, los niveles de glucemia la glucosuria deben
ser cuidadosamente evaluados, sobre todo en diabéticos. Aunque
puede presentarse hiperglucemia, las tiazidas reducen el riesgo de enfermedades
cardiovasculares en los diabéticos con hipertensión sistólica.
Los ancianos son más sensibles a los efectos diuréticos
de la clortalidona. Los diuréticos tiazídicos, incluyendo
la clortalidona deben ser utilizados con precaución en los pacientes
con hipersensibilidad a las sulfonamidas o a los inhibidores de la anhidrasa
carbónica debido a una posible resistencia cruzada. Aunque la furosemida
y la bumetanida están químicamente emparentadas con las
sulfonamidas y, teóricamente al menos deben se utilizadas con precaución,
en la práctica la hipersensibilidad cruzada es sumamente rara.
Deben tomarse
precauciones si la clortalidona se administra a pacientes con hiperuricemia
o gota ya que los diuréticos tiazídicos reducen el aclaramiento
del ácido úrico.
Los diuréticos tiazídicos, incluyendo la clortalidona, pueden
producir pancreatitis y, por lo tanto, se deben administrar con precaución
a los pacientes que hayan padecido esta enfermedad. La clortalidona
puede reactivar o exacerbar un lupus eritematoso sistémico. Se
deben tomar precauciones cuando se administre a pacientes con historia
de esta enfermedad.
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INTERACCIONES
La clortalidona puede tener efectos aditivos cuando se
administra con otros fármacos antihipertensivos. Estos efectos
pueden ser deseables en algunos casos, pero pueden sobrevenir episodios
de hipotensión ortostática. Por otra parte, la amilorida,
la espironolactona y el triamterene pueden reducir el riesgo de hipokaliemia
asociada a la clortalidona ya que estos fármacos son ahorradores
de potasio y se han utilizado como alternativas terapéuticas a
los suplementos de potasio.
Las alteraciones
de los electrolitos producidos por la clortalidona pueden predisponer
a una toxicidad por digoxina, lo que puede ocasionar arritmias fatales.
Antes de iniciar un tratamiento con clortalidona en pacientes estabilizados
con digitálicos es necesario corregir el balance electrolítico.
La hipokaliemia también potencia el bloqueo neuromuscular de los
bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. Además, el riesgo
de hipokaliemia puede ser acentuado por otros fármacos que deplecionan
el potasio como los corticosteroides, la corticotropina, la amfotericina
B y otros diuréticos. Se recomienda monitorizas con frecuencia
los niveles de potasio y la función cardíaca, suplementando
el potasio si fuese necesario.
La administración
concomitante de clortalidona a pacientes tratados con bloqueantes neuromusculares
no despolarizantes puede prolongar la bloqueo neuromuscular debido a los
efectos de la clortalidona sobre el potasio. Antes de iniciar un bloqueo
neuromuscular, es necesario determinar las concentraciones séricas
de potasio y corregirlas si fuese necesario.
Los diuréticos
tiazídicos reducen el aclaramiento del litio por lo que se deben
determinar las concentraciones de este fármaco y disminuir sus
dosis. Por el contrario, las tiazidas se pueden utilizar para contrarrestar
la poliuria producida por el litio.
Los diuréticos
tiazídicos reducen la sensibilidad a la insulina produciendo intolerancia
a la glucosa e hiperglucemia. La hipokaliemia que producen los diuréticos
tiazídicos, incluyendo a la clortalidona puede igualmente producir
hiperglucemia, y por tanto, existe una interacción farmacodinámicos
entre los antidiabéticos orales y las tiazidas. Estas interacciones
pueden interferir con el control de la glucosa en los diabéticos,
por lo que estos deben ser monitorizados cuidadosamente.
Los antiinflamatorios
no esteroídicos reducen los efectos diuréticos, natriuréticos
y antihipertensivos de los diuréticos mediante una inhibición
de la síntesis de las prostaglandinas. La administración
concomitante de AINES con diuréticos también aumenta el
riesgo de un fallo renal secundario a la reducción del flujo renal.
Si se añade un AINE a un tratamiento con diuréticos debe
evaluarse cualquier cambio en la efectividad de estos y cualquier síntoma
de insuficiencia renal.
La colestiramina,
una resina intercambiadora de iones se une a los fármacos con carácter
ácido como las tiazidas en el tracto digestivo, reduciendo su absorción
y, por tanto, su efectividad. Se recomienda que la administración
de la clortalidona tenga lugar al menos 4 horas antes de la administración
de la colestiramina. Algo parecido ocurre con el colestipol, si bien en
este caso son suficientes 2 horas entre ambas administraciones.
Los diuréticos
tiazídicos aumentan los efectos fotosensibilizantes de la griseofulvina,
las fenotiazinas, las sulfonamidas, las sulfonilureas, las tetraciclinas,
los análogos de la vitamina, el porfímero y otros fármacos
usados en la terapia fotodinámica.
La clortalidona
se ha asociado a una respuesta anticoagulante menor de la warfarina. Es
necesario monitorizar los parámetros de la coagulación cuando
ambos fármacos se utilizan concomitantemente.
Los fármacos
que reducen los niveles plasmáticos de potasio pueden aumentar
el potencial de las torsades de pointes inducidas por la dofetilida. Antes
de la administración de este fármaco, se debe cerciorar
que los niveles de potasio son normales.
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REACCIONES
ADVERSAS
Los pacientes
tratados con clortalidona deben ser vigilados cuidadosamente ya que se
puede producir un desequilibrio de los electrolitos caracterizado por
hiponatremia, hipopotasemia y/o hipomagnesemia. Los pacientes deben ser
advertidos sobre los signos de este desequilibrio que se caracteriza por
lasitud, confusión mental, fatiga, mareos, calambres musculares,
taquicardia, jaquecas, parestesias, sed, anorexia, náuseas y vómitos,
comunicando al médico la aparición de cualquiera de ellos.
En estos casos, las dosis deben ser reducidas o discontinuadas hasta que
se recupere la homeostasia. La corrección del desequilibrio electrolítico
requiere unas medidas apropiadas.
Puede producirse
hipercalcemia en particular en pacientes tratados con suplementos de calcio.
El hiperaldosteronismo, secundario a una cirrosis o nefrosis puede predisponer
al desarrollo de una hipokaliemia durante un tratamiento con clortalidona,
igual que lo pueden hacer fármacos que eliminen el potasio o dietas
hipopotasémicas. En estos casos es recomendable añadir suplementos
de potasio para prevenir una hipokaliemia o una alcalosis metabólica.
La alcalosis
hipoclorémica metabólica puede producirse al mismo tiempo
que la hipokaliemia durante los tratamientos con clortalidona y es más
probable en los pacientes en los que las pérdidas de potasio y/o
cloro pueden ser mayores como en el caso de vómitos intensos, diarrea,
sudoración excesiva o paracentesis.
Los pacientes
tratados con clortalidona pueden desarrollar una hiponatremia por dilución,
si bien esta suele ser asintomática y moderada. La discontinuación
del fármaco, la restricción de fluídos y los suplementos
de potasio o magnesio suelen hacer retornar los niveles de sodio a la
normalidad. Raras veces se han descrito hiponatremias graves, si bien
los pacientes ancianos son más propensos a desarrollarlas. Las
tiazidas pueden ocasionar azoemia y nefritis intersticial provocando un
fallo renal reversible, en particular en pacientes con enfermedades renales
preexistentes.
Se han descrito
hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia en los tratamientos con las
tiazidas, si bien no suponen un factor de riesgo para el desarrollo de
las enfermedades coronarias.
La hipotensión
ortostática producida por la clortalidona puede ser exacerbada
por el alcohol, los narcóticos u otros fármacos antihipertensivos.
Los efectos
adversos gastrointestinales incluyen anorexia, irritación gástrica,
náusea/vómitos, retortijones, diarrea, constipación
y pancreatitis. Las tiazidas han sido asociadas a la ictericia colestésica,
debiéndose administrar con precauciones a los niños ictéricos
por el riesgo de producir hiperbilirrubinemia.
Los efectos
adversos sobre el sistema nervioso central asociados a la clortalidona
incluyen mareos, cefaleas, parestesias, vértigo y xantopsia.
Aunque son
raras, se han descrito agranulocitosis, anemia aplásica, pancitopenia,
leucopenia, anemia hemolítica y trombocitopenia durante los tratamientos
con las tiazidas, incluyendo la clortalidona.
Otras reacciones
adversas son espasmos musculares, impotencia, disminución de la
líbido y debilidad.
Las reacciones
adversas de tipo dermatológico a la clortalidona y, en general
a las tiazidas son muy poco frecuentes, pero pueden ocurrir. Entre estas,
destacan la púrpura, fotosensibilidad, rash, alopecia, urticaria,
eritema multiforme incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson, la
dermatitis exfoliativa, incluyendo la necrólisis epidérmica
tóxica y la poliarteritis nudosa.
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