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CLORANFENICOL |
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DESCRIPCION El cloranfenicol fue aislado en 1947 a partir de una cepa de Streptomyces venezuelae, pero actualmentre se obtiene sintéticamente, ya sea como cloranfenicol, palmitato de cloranfenicol, o succinato de cloranfenicol. El palmitato de cloranfenicol se hidroliza en el tracto disgestivo a cloranfenicol; el succinato de cloranfenicol se hidroliza al cloranfenicol libre in vivo. El cloranfenicol se comercializa en cápsulas, inyección, solución oftálmica, una pomada oftálmica, crema tópica, o solución ótica, pero este antibiótico rara vez se utiliza hoy en día debido a su potencial toxicidad y la disponibilidad de otros antibióticos. Mecanismo de acción: El cloranfenicol es generalmente bacteriostático, pero puede ser bactericida a altas concentraciones o frente a organismos muy susceptibles tales como H. influenzae y S. pneumoniae. La actividad antibiótica parece resultar de la inhibición de la síntesis de proteínas de las células bacterianas. El cloranfenicol se une a la subunidad 50 S de los ribosomas bacterianos, inhibiendo la formación de enlaces peptídicos. El cloranfenicol también inhibe la síntesis de proteína mitocondrial en las células bacterianas y de mamíferos a través de sus efectos sobre el ribosoma 70 S. La síntesis de proteínas de las células que proliferan rápidamente puede verse afectada, especialmente los eritrocitos de mamíferos, lo que explica el mecanismo de la depresión reversible de la médula ósea. El cloranfenicol es un verdadero antibiótico de amplio espectro. Es activo frente a una amplia gama de bacterias gram-positivas y gram-negativas, muchas bacterias anaeróbicas, la Clamidia, y Rickettsia. Es inactivo contra los hongos. In vitro las concentraciones de 0,1 a 20 ug/ml de cloranfenicol son generalmente eficaces contra las cepas susceptibles. Dado que la toxicidad hematológica puede estar relacionada con las concentraciones séricas, no se recomienda llegar a concentraciones pico superiores a 25 ug/ml. Farmacocinética: el cloranfenicol libre se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal. Una única dosis oral de 1 g produce concentraciones pico en plasma de aproximadamente 11 mg/ml dentro de 1-3 horas. La administración repetida eleva las concentraciones máximas. Las concentraciones séricas varían después de la administración del palmitato de cloranfenicol, porque las tasas de hidrólisis en el tracto gastrointestinal pueden variar. Del mismo modo, la velocidad de hidrólisis de la forma de succinato es la responsable de la variación en las concentraciones observadas después de la administración IV. La biodisponibilidad del succinato de cloranfenicol intravenoso también está relacionada con el aclaramiento renal. El cloranfenicol se distribuye ampliamente en la mayoría de tejidos y fluidos corporales, con mayores concentraciones en el hígado y los riñones. Alrededor del 60% se une a proteínas plasmáticas. El bajo peso molecular del cloranfenicol y su relativamente baja unión a proteínas le permiten alcanzar concentraciones en el líquido cefalorraquídeo significativas, especialmente en pacientes con meninges inflamadas. La semi-vida plasmátiva del cloranfenicol es 1.5 a 4.1 horas en adultos con las funciones renal y hepática normales. Después de una intravenosa del succinato de cloranfenicol a pacientes con insuficiencia renal, las concentraciones plasmáticas se incrementan, probablemente debido a una disminución del aclaramiento renal del antibiótico. Los pacientes con disfunción hepática también tienen un aumento en los niveles plasmáticos. Los bebés prematuros y recién nacidos tienen sistemas inmaduros y no pueden excretar cloranfenicol satisfactoriamente. El cloranfenicol es inactivado por la glucuronil-transferasa hepática. Entre el 5-15% se excreta sin cambios en la orina por filtración glomerular en pacientes, y el resto se excreta por la secreción tubular, principalmente en forma de metabolitos inactivos. Cuando se administra por vía intravenosa, se excreta inalterada una mayor proporción del fármaco (30%), si bien se obserba una variación a considerable en los recién nacidos y los niños. Después de la administración oral, pequeñas cantidades se excretan sin cambios en la bilis y las heces.
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| INDICACIONES Y POSOLOGIA Las siguientes organismos son generalmente considerados susceptibles al cloranfenicol in vitro: Bacteroides fragilis, Bacteroides sp, Bordetella pertussis; Brucella sp.; Burkholderia. cepacia; Burkholderia mallei, Burkholderia pseudomallei, Chlamydia psittaci, Chlamydia sp. Clostridium perfringens, Clostridium sp. Enterobacter sp. Escherichia coli; Eubacterium lentum; Francisella tularensis; Fusobacterium sp. Haemophilus influenzae (beta-lactamasa negativo); Haemophilus influenzae (beta-lactamasa positiva), Klebsiella sp. Mycoplasma sp. Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Neisseria sp. Peptococcus sp. Peptostreptococcus sp. Prevotella melaninogenica, Propionibacterium acnes, Proteus mirabilis, Rickettsia rickettsii, Rickettsia sp. Salmonella sp. Salmonella typhi, Shigella sp. Staphylococcus aureus (MSSA), Stenotrophomonas maltophilia †, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus sp. Veillonella sp. Vibrio cholerae, Yersinia pestis.
Administración oral o intravenosa:
Administración intravenosa u oral.
Administración tópica:
Administración tópica:
Administración oftálmica (solución al 0.5% o pomada al 1%):
Administración oftálmica (pomada):
Pacientes con insuficiencia renal: No hay recomendaciones cuantitativas están disponibles. Sin embargo, la dosis debe ser modificado en base a la respuesta clínica, el grado de insuficiencia renal y las concentraciones séricas de cloranfenicol. Se recomienda la monitorización de los niveles plasmáticos del cloranfenicol siempre que sea posible.
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| CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES El cloranfenicol no se debe utilizar sistémicamente para infecciones de menor importancia debido a la posibilidad de toxicidad. La administración de cloranfenicol debe producirse en un entorno donde se puedan determinar los niveles en suero. El cloranfenicol no debe administrarse a pacientes que han mostrado reacciones tóxicas al antibiótico. Se han producido algunas reacciones fatales.
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El cloranfenicol atraviesa la placenta rápidamente y se debe utilizar durante el embarazo con extremo cuidado. No debe utilizarse a corto plazo o durante el parto debido a la posibilidad de supresión de la médula ósea ocasionando el síndrome del bebé gris Igualmente el cloranfenicol se debe administrar a los bebés con precaución: los prematuros o recién nacidos tienen sistemas hepáticos que son incapaces de hacer frente a la conjugación y excreción del fármaco, desarrollandose el síndrome de "bebé-gris" que se caracteriza por la incapacidad de alimentarse, distensión abdominal, con o sin vómitos, cianosis pálida progresiva, y el colapso vasomotor, acompañados por una respiración irregular. El síndrome puede causar la muerte en pocas horas. Los bebés y niños de hasta 2 años de edad se han visto afectados por este síndrome, aunque la mayoría de los casos son consecuencia de la instauración del tratamiento en las primeras 48 horas de vida. El fármaco debe suspenderse ante los primeros síntomas de este síndrome, pudiéndose invertir el proceso y dar lugar a la recuperación. No se ha establecido el uso seguro y eficaz de las preparaciones oftálmicas de cloranfenicol en los recién nacidos. El cloranfenicol no debe administrarse a madres lactantes, ya que se excreta en la leche materna y puede inducir supresión de la médula ósea en los bebés lactantes.
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| El cloranfenicol se debe administrar con precaución en pacientes con enfermedad hepática, insuficiencia renal, o para aquellos con deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). El cloranfenicol y los metabolitos se excretan principalmente en la orina. Algunos adultos han sufrido una reacción de tipo síndrome gris del bebé, y los que padecen insuficiencia hepática están en mayor riesgo. El cloranfenicol se debe utilizar con precaución en pacientes con depresión de la médula ósea. El cloranfenicol puede causar la supresión de la médula ósea y una anemia aplásica idiosincrásica dependiendo de la dosis. Debe se considerado el balance riesgo-beneficio de usar cloranfenicol en pacientes que han recibido quimioterapia citotóxica o radioterapia. Las inyecciones intramusculares no deben ser administrados a pacientes con recuentos de plaquetas <50.000 / mm3 Las inyecciones intramusculares pueden causar sangrado, moretones o hematomas debido a la trombocitopenia secundaria a supresión de la médula ósea inducida por cloranfenicol. El cloranfenicol puede inducir porfiria en pacientes con antecedentes de porfiria aguda intermitente, por lo que debe utilizarse con precaución en estos pacientes. El cloranfenicol se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedad dental. El cloranfenicol puede causar mielosupresión y puede haber un mayor riesgo de infección. El trabajo dental se debe realizar antes de iniciar el tratamiento chloamphenicol o aplazarse hasta que los recuentos de sangre vuelven a la normalidad. El cloranfenicol oftálmico o tópico no debe utilizarse continuamente, ya que podría dar lugar a un crecimiento excesivo de organismos no susceptibles, incluyendo hongos Además, el fármaco debe interrumpirse si se produce una sobreinfección. Se ha reportado toxicidad después de su uso oftálmico. Las preparaciones óticas de cloranfenicol no se deben utilizar en la presencia de una perforación de la membrana timpánica. S e puede producir ototoxicidad si el cloranfenicol entra en el oído medio. El uso prolongado o repetido de cloranfenicol tópico se debe evitar, ya que podría ser absorbido sistémicamente, dando lugar a hipoplasia medular, anemia aplásica, y, posiblemente, la muerte.
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| INTERACCIONES El cloranfenicol inhibe el metabolismo hepático de la tolbutamida y clorpropamida habiéndose observado hipoglucemia clínica cuando se utilizó el cloranfenicol en combinación con tolbutamida. Se desconoce el efecto de cloranfenicol sobre los efectos farmacológicos o la farmacocinética de otros sulfonilureas orales. Si se administra cloranfenicol o se interrumpe en pacientes estabilizados con sulfonilureas orales, los pacientes deben ser monitorizados para detectar hipoglucemia o pérdida del control de la glucosa en sangre. El cloranfenicol utilizado simultáneamente con anticoagulantes, tales como el dicumarol y warfarina, puede interferir con el metabolismo hepático del anticoagulante y, posiblemente, con el efecto hipoprotrombinémico. El cloranfenicol inhibe el sistema enzimático del citocromo P-450 y puede afectar el metabolismo hepático del fenobarbital y de la fenitoína. Mientras que los niveles de fenobarbital aumentan modestamente, la fenitoína puede producir toxicidad. Además, las concentraciones plasmáticas de cloranfenicol pueden reducirse por el uso concomitante de fenobarbital, fenitoína, rifampina u otros agentes que son conocidos por estimular las enzimas microsomales hepáticas responsables del metabolismo de cloranfenicol. Los efectos bactericidas de las penicilinas, cefalosporinas y aminoglucósidos pueden verse afectados por la acción bacteriostática del cloranfenicol. Para las condiciones que requieren una respuesta bactericida rápida, como la meningitis, no se recomienda el uso concomitante de cloranfenicol con alguno de estos agentes. El cloranfenicol puede desplazar a la eritromicina de sitios de unión en los 50 S subunidades de los ribosomas bacterianos, por lo que no se recomienda su uso concomitante. El cloranfenicol puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales que contienen estrógenos debido a la estimulación del metabolismo o una reducción en la circulación enterohepática de los estrógenos a través de cambios en la flora GI. Puede ocurrir la aparición de sangrado o el fracaso del método anticonceptivo. La incidencia de la interacción de los agentes anti-infecciosos con los anticonceptivos orales es impredecible, se han reportado casos de fracasos anticonceptivos asociados a antibióticos, pero no están bien documentados. El uso de un método alternativo o adicional de anticoncepción puede ser recomendada durante el uso de cloranfenicol. Dependiendo de la duración de la terapia con antibióticos, puede ser necesario un método anticonceptivo adicional durante al menos un ciclo después de que finalizar el tratamiento el antibiótico. Los fármacos que inhiben las isoenzimas del citocromo CYP 2C9 deben utilizarse con precaución en pacientes tratados con irbesartán. Al igual que la fenitoína y S-warfarina, irbesartán es un substrato de la isoenzima CYP 2C9 aunque no se se han reportado interacciones clínicamente significativas entre el irbesartan y los inhibidores de la CYP 2C9. La entacapona debe administrarse con precaución con medicamentos conocidos por interferir con la excreción biliar, glucuronidación, obeta-glucuronidación intestinal tales como cloranfenicol. Se puede producir una disminución de la excreción biliar de entacapona si estos agentes se administran al mismo tiempo. El cloranfenicol puede afectar a la respuesta hematopoyética a la cianocobalamina (vitamina B12). Uso de cloranfenicol con suplementos de hierro (por ejemplo, sales de hierro, complejos de hierro polisacárido) de ácido fólico o vitamina B9 también puede afectar a la respuesta hematológica a estos suplementos vitamínicos. El cloranfenicol es conocido para inhibir la eritropoyesis, especialmente cuando las concentraciones de suero exceden 25 ug/ml.
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| REACCIONES ADVERSAS El síndrome bebé-gris es una reacción adversa que se desarrolla en los bebés prematuros o recién nacidos tratado con cloranfenicol. Se debe a que el sistema hepático del niño no es capaz de conjugar o excretar el antibiótico, lo que resulta en un síndrome caracterizado por un fracaso para alimentarle, distensión abdominal con o sin vómitos, pálidez progresiva y cianosis, y colapso vasomotor, sintomas acompañados de respiración irregular. El síndrome puede causar la muerte en pocas horas. Los niños de hasta 2 años de edad se han visto afectados por este síndrome, aunque la mayoría de los casos son consecuencia de la instauración del tratamiento en las primeras 48 horas de vida. El cloranfenicol debe suspenderse a la primera señal de este síndrome, Como resultado de la depresión de la médula ósea pueden ocasionarse anemia aplásica, anemia hipoplásica, trombocitopenia, pancitopenia, granulocitopenia después de un tratamiento a corto plazo y a largo plazo. La toxicidad sobre la médula ósea está relacionada con la dosis. Sin embargo, también puede producirse una depresión de la médula ósea irreversible resultando en anemia aplásica con una alta tasa de mortalidad. Este tipo de aplasia o hipoplasia puede presentarse meses después de que el fármaco ha sido descontinuado, o bien después de una sola dosis. La depresión de la médula ósea reversible generalmente es dosis-dependiente y se caracteriza por anemia, reticulocitopenia, leucopenia o trombocitopenia.La toxicidad sobre la médula ósea es más común cuando las concentraciones séricas máximas superan los 25 ug/ml. Si las concentraciones séricas de cloranfenicol no están disponibles los pacientes deben ser monitorizados para detectar un descenso del hematocrito y un aumento del hierro sérico. El tratamiento con dosis elevadas de cloranfenicol puede ocasionar una neuritis óptica, que puede causar ceguera, o una neuritis periférica, ambas requiriendo la interrupción inmediata del fármaco. Otros efectos neurotóxicos secundarios incluyen dolor de cabeza, depresión leve, confusión y delirio, pero estas reacciones son generalmente leves. Los pacientes deben ser monitorizados para detectar otros signos de neuropatía periférica. Los efectos gastrointestinales suelen ser mínimos durante el tratamiento con cloranfenicol, pero pueden incluir náuseas/vómitos, diarrea, disgeusia, glositis, estomatitis, prurito anal o enterocolitis. Los síntomas gastrointestinales adversos deben ser reportados inmediatamente, ya que pueden indicar reacciones más severas. Se han descrito erupción maculopapular y urticaria después de la administración sistémica o la aplicación tópica de cloranfenicol. El uso tópico también puede causar prurito y ardor, dermatitis vesicular o erupción maculopapular. Tras la aplicación oftálmica puede ocurrir ardor transitorio, y picazón de los ojos. La pomada oftálmica de cloranfenicol también pueden retardar la curación de la herida corneal. Se ha comunicado nefritis intersticial, una reacción de hipersensibilidad, aunque poco frecuente, con la terapia de cloranfenicol.
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PRESENTACION Chloromycetin® , Cloromicetina Chloroptic® |
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| REFERENCIAS
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| Monografía creada el 6 de Junio de 2011. Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina). |
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