CLOBETAZOL

El clobetasol (en forma de propionato) es un corticosteroide fluorado sintético para uso tópico. El clobetasol se utiliza para aliviar las manifestaciones inflamatorias y pruríticas de las dermatosis moderadas a graves y de las psoriasis que responden a los corticosteroides. El clobetasol es el corticoide tópico más potente, y solo debe ser utilizado a corto plazo. Su uso a largo plazo puede conducir a efectos secundarios sistémicos, incluyendo la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.

Mecanismo de acción: El clobetasol tiene propiedades antiinflamatorias, antipruriginosos y vasoconstrictoras. Los corticosteroides tópicos se difunden a través de las membranas celulares de la epidermis y se unen con receptores citoplasmáticos específicos. El complejo esteroide-receptor migra al núcleo de la célula, y se une a las regiones diana de ADN lo que altera la transcripción de genes, la producción de ARNm y la síntesis de proteínas. Los corticosteroides tópicos inducen propiedades anti-inflamatorias a través de la inducción de proteínas inhibidoras de la fosfolipasa A2 , que son llamadas colectivamente lipocortinas. Lipocortinas parecen inhibir la liberación de ácido araquidónico. La inhibición de la ácido araquidónico disminuye la biosíntesis de prostaglandinas y leucotrienos en la piel. Los efectos anti-inflamatorios resultantes incluyen la inhibición de edema, la deposición de fibrina, la dilatación capilar, el movimiento de los fagocitos a la zona, y las actividades fagocíticas. Otros procesos inflamatorios posteriores, tales como la producción capilar, la deposición de colágeno y la formación de queloides, también son inhibidos por los corticosteroides tópicos. Clínicamente, estas acciones corresponden a la disminución de la descamación, del eritema, del prurito, y de la formación de placa en los trastornos de la piel. Con el uso prolongado, los corticosteroides tópicos de alta potencia pueden causar adelgazamiento de la epidermis debido a una atrofia tisular y a la disminución de la formación de colágeno. Los corticosteroides tópicos de gran potencia, si se utilizan en cantidades suficientes o durante largos períodos de tiempo, son capaces de absorberse sistémicamente. El clobetasol, como un corticosteroide tópico de muy alta potencia, es por lo tanto capaz de exhibir los efectos farmacológicos de los glucocorticoides sistémicos. Estos efectos sistémicos incluyen supresión del eje HPA, la hiperglucemia, y el desarrollo de características cushingoides.

Farmacocinética: el clobetasol se administra por vía tópica sobre la piel como crema, gel, ungüento, o solución tópica. El grado de absorción percutánea de los corticosteroides tópicos depende de muchos factores, incluyendo el vehículo farmacéutico y la integridad de la epidermis.La absorción después de la aplicación tópica de clobetasol es mayor en las áreas que tienen la piel lesionada o inflamada o en áreas donde la capa córnea es delgada, como los párpados, genitales, axilas y cara. El uso de vendajes oclusivos con la aplicación de clobetasol mejora la penetración en la piel, y aumenta la posibilidad de una absorción sistémica. Los ungüentos tienen un efecto hidratante, son lipófilos, y mejoran la penetración de clobetasol en la piel. Los geles, espumas, y soluciones de clobetasol también muestran una mejor penetración tópica frente a preparaciones en crema.

Una vez absorbidos, los efectos vasoconstrictores máximos de clobetasol se producen en las 1,5 horas despues de aplicación. Los efectos anti-inflamatorios por lo general no se ven hasta varias horas después de la aplicación de clobetasol, ya que el mecanismo de acción requiere alteraciones en la síntesis de proteínas.

Debido clobetasol es fluorado y también contiene un grupo 17-hidroxilo sustituido, no se metaboliza en la piel. Las repetidas aplicaciones resultan en un efecto de depósito acumulado en la piel, lo que puede conducir a una duración prolongada de la acción y el aumento de la absorción sistémica. Debido al hecho de que los niveles circulantes están por debajo del nivel de detección, es necesario el uso de criterios de valoración farmacodinámicos para evaluar la exposición sistémica de clobetasol tópico.

Una vez en la circulación sistémica, clobetasol se metaboliza en el hígado, pero metabolismo sistémico no ha sido totalmente cuantificado. La excreción de propionato de clobetasol y sus metabolitos se produce a través de la orina y bilis.

INDICACIONES Y POSOLOGÍA

Para el tratamiento de dermatosis entre moderadas a severas sensibles a los corticosteroides como la alopecia areata, dermatitis atópica, dermatitis de contacto severa o grave, dermatitis Rhus debida las plantas como la hiedra venenosa, el lupus eritematoso discoide, liquen plano cutáneo, liquen simple crónico, severo liquen estriado, y eczema grave (incluyendo eczema severo hiperqueratótico, eczema numular severo y condiciones eczematosas graves de las manos o los pies)

Administración tópica (crema, gel o pomada):

• Adultos y adolescentes: Aplicar una capa fina con un masaje suave sobre las áreas afectadas de la piel dos veces al día, una por la mañana y otra por la noche. El tratamiento debe limitarse a 2 semanas consecutivas, y no se deben utilizar mas 50 g por semana.
• Niños: en un estudio, la crema de propionato de clobetasol se aplicó una vez al día a las zonas afectadas sin oclusión para el tratamiento de la dermatitis atópica. El tratamiento con clobetasol propionato a esta dosis se asoció con un descenso en los niveles de cortisol en suero. En otro pequeño ensayo en 16 niños, de clobetasol butirato 0,05% en crema se aplicó a las áreas atópicas dos veces al día durante 4 semanas con buenos resultados. La excreción urinaria de cortisol no fue alterada por el tratamiento con butirato de clobetasol, que se comparó con crema de propionato de fluticasona 0,05%

NOTA: la inflamación exudativa aguda, como ocurre con la hiedra venenosa, puede ser mejor tratada con una crema no emoliente o formulación en gel, que ocasiona un secado. Las dermatosis escamosas secas, como ocurre con el eczema, pueden tratarse mejor con una crema emoliente o un ungüento, que mejoran el contenido en e humedad de la piel.

Administración tópica (crema emoliente.):

• Adultos y adolescentes: Aplicar una capa fina sobre ls áreas afectadas de la piel dos veces al día , una vez en la mañana y otra por la noche. El tratamiento debe limitarse a 2 semanas consecutivas si el área de superficie corporal tratada es > 10%. Si el área de superficie corporal tratada es de 5-10%, el tratamiento se puede extender a no más de 4 semanas consecutivas. No se deben utilizar cantidades superiores a 50 g por semana

Administración tópica (solución para el cuero cabelludo):

• Adultos y adolescentes: Aplicar sobre las zonas afectadas del cuero cabelludo dos veces al día, una por la mañana y otra por la noche. El tratamiento debe limitarse a 2 semanas consecutivas, y no deben utilizarse más de 50 ml por semana.

Administración tópica (espuma para cuero cabelludo):

• Adultos y adolescentes > 12 años: Aplicar sobre las zonas afectadas del cuero cabelludo dos veces al día, una por la mañana y otra por la noche. El tratamiento debe limitarse a 2 semanas consecutivas, y cantidades superiores a 50 g (½ de los contenidos de un 100 g puede) por semana no deben ser utilizadas.

Para el tratamiento la psoriasis de placas moderada a severa crónica:

NOTA: Las áreas psoriásicas pueden tratarse mejor con una formulación emoliente o pomada, que mejoran el contenido de humedad de la piel. En la cara y las zonas intertriginosa es mejor utilizar utilizar corticoides de potencia menor.

Administración tópica (crema, gel o pomada):

• Adultos y adolescentes: Aplicar una capa delgada sobre las áreas afectadas de la piel dos veces al día, una por la mañana y otra por la noche. El tratamiento debe limitarse a 2 semanas consecutivas, y no se deben utilizar cantidades mayores de 50 g por semana.

NOTA: Los corticosteroides tópicos a menudo se vuelven menos eficaces con el continuo uso crónico, debido a la inducción de la taquifilaxia (tolerancia). Algunas autoridades señalan que los mejores resultados en el mantenimiento de las reducciones en inflamación de la placa y el prurito se consiguen con aplicaciones cíclicas del esteroide tópico (es decir, 2 semanas de tratamiento clobetasol seguido de 1 semana de dsescanso.

Administración tópica (crema emoliente):

• Adultos y adolescentes: Aplicar una capa fina sobre las áreas afectadas de la piel dos veces al día, una por la mañana y otra por la noche. El tratamiento debe limitarse a 2 semanas consecutivas si el área de superficie corporal tratada es > 10%. Si el área de superficie corporal tratada es de 5-10%, el tratamiento se puede extender a 4 semanas consecutivas. No se deben utilizar cantidades superiores a 50 g por semana. En un estudio de 35 pacientes, el uso de 0.4-05 g dos veces al día de crema emoliente de propionato de clobetasol fue significativamente más efectiva que el vehículo emoliente solo en la reducción de los síntomas después de 4 semanas de tratamiento y en el periodo de seguimiento de 2 semanas después del tratamiento. No se observaron efectos adversos significativos.

Administración tópica (solución para el cuero cabelludo):

• Adultos y adolescentes > 12 años: Aplicar sobre las áreas del cuero cabelludo psoriásicas dos veces al día, una por la mañana y otra por la noche. El tratamiento debe limitarse a 2 semanas consecutivas, y no deben utilizarse cantidades más de 50 ml por semana.

Administración tópica (espuma para el cuero cabelludo):

• Adultos y adolescentes > 12 años: Aplicar sobre las áreas del cuero cabelludo psoriásicas dos veces al día, una por la mañana y otra por la noche. El tratamiento debe limitarse a 2 semanas consecutivas, y no deben ser utilizadas cantidades superiores a 50 g (½ de los contenidos del envase de 100 g por semana .

Para el tratamiento alternativo de enfermedades vesiculoerosivas orales recalcitrantes incluyendo el liquen plano oral el pénfigo de la mucosa, las úlceras aftosas y crónicas y el eritema multiforme bucal:

Administración tópica (prepatación dental de ungüento de clobetasol en Orabase ™):

• Adultos: Aplicar una capa fina de la preparación directamente a la lesión (s) dos veces al día hasta que los signos y síntomas hayan retrocedido. En un ensayo clínico doble ciego, 55 pacientes fueron tratados hasta 4 semanas, ya sea con propionato de clobetasol o ungüento fluocinonida en Orabase ™. Ambos medicamentos proporcionan alivio del dolor y del eritema, y una disminución del tamaño de la lesión. Los efectos secundarios comunes incluyeron candidiasis oral, hipogeusia, y sensación de ardor en el sitio de aplicación.

Para el tratamiento del liquen escleroso vulvar:

Administración tópica (crema):

• Mujeres adultas: Aplicar una capa fina sobre la vulva afectada, labios, y áreas perineales dos veces al día, una por la mañana y otra por la noche. El tratamiento debe limitarse a 2 semanas consecutivas, y no se deben utilizar cantidades mayores de 50 g por semana. En un análisis retrospectivo, no controlado de 36 mujeres con liquen escleroso demostrado por biopsia, el curso inicial de tratamiento de clobetasol ocasionó la remisión de los síntomas en el 77% de los pacientes, y el 47% señaló una mejora en el aspecto de los tejidos al año de seguimiento. Los autores señalan que se pueden necesitar aplicaciones clobetasol intermitentes para mantener los resultados.

Para el tratamiento alternativo del hemangioma capilar en la infancia y la primera infancia que amenaza la visión periocular:

Administración tópica (crema)

• Niños y bebés: se han descrito casos limitados en los que ha aplicado crema tópica de propionato de clobetasol al hemangioma como alternativa a una inyección intralesional de corticosteroides. El tratamiento prescribe crema de propionato de clobetasol al 0.05% que se aplica a la zona dos veces al día durante 2 semanas, seguido de una semana de descanso. Este régimen de tratamiento se repite según sea necesario.Todos los casos respondieron a los 4 meses para el tratamiento tópico. Los niños fueron monitorizados estrechamente para comprobar la supresión adrenal. La aplicación de clobetasol se reservó para los casos en que los riesgos de la enfermedad (por ejemplo, la pérdida visual permanente) para el bebé o el niño pequeño superaban los riesgos potenciales del tratamiento con clobetasol.

Límites máximos de dosis:

• Adultos: 50 g / semana por vía tópica; 50 ml / semana de solución cuero cabelludo

• Ancianos: 50 g / semana por vía tópica; 50 ml / semana de solución cuero cabelludo.

• Adolescentes: 50 g / semana por vía tópica; 50 ml / semana de solución cuero cabelludo.

• Niños: No hay información sobre la dosis máxima.

Los pacientes con insuficiencia hepática: no están disponibles directrices específicas para los ajustes de dosis en la insuficiencia hepática; parece que no es necesario realizar ajustes de dosis.

Los pacientes con insuficiencia renal: no están disponibles directrices específicas para los ajustes de dosis en insuficiencia renal ; parece que no es necesario realizar ajustes de dosis.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

El clobetasol está contraindicado en cualquier paciente con antecedentes de hipersensibilidad grave a otros corticosteroides o a cualquier otro ingrediente de la formulación.

La absorción sistémica de los corticosteroides tópicos ha producido supresión reversible del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, manifestaciones del síndrome de Cushing, hiperglucemia y glucosuria en algunos pacientes. El propionato de clobetasol ha mostrado suprimir el eje HPA a dosis tan bajas como 2 g/día. Las condiciones que aumentan la absorción sistémica incluyen la aplicación de corticoides de alta potencia, su uso sobre grandes áreas de superficie, el uso prolongado, y el uso de un vendaje oclusivo. Los pacientes que reciben dosis grandes de un corticosteroide tópico potente como clobetasol aplicado a una gran área de superficie o bajo un vendaje oclusivo deben ser evaluados periódicamente para evidenciar la supresión del eje HPA. Si se observa la supresión del eje HPA, se debe retirar el medicamento, o reducir la frecuencia de aplicación, o sustituirlo por un corticosteroide menos potente. La recuperación de la función del eje HPA es generalmente rápida y completa tras la interrupción del corticoide tópico. Con poca frecuencia, pueden aparecer signos y síntomas de la abstinencia de corticosteroides, que requieren corticosteroides sistémicos suplementarios.

Se recomienda que la administración de clobetasol en cremas, ungüentos, geles o soluciones tópicas esté limitada a no más de 14 días con el fin de limitar el riesgo de efectos sistémicos. Las cremas emolientes de propionato de clobetasol se pueden administrar durante un máximo de 4 semanas si se aplican a no más de 5-10% de la superficie corporal. El límite de dosis semanal total de 50 g o 50 ml de una preparación de 0,05% no se debe exceder. La preparaciones de clobetasol no se deben utilizar con vendajes oclusivos. Los niños y bebés pueden absorber proporcionalmente mayores cantidades de corticosteroides tópicos debido a un área de superficie de la piel mayor en relación con el peso corporal, y por lo tanto son más susceptibles a desarrollar una toxicidad sistémica, especialmente con productos de muy alta potencia. Se han reportado la supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA), el síndrome de Cushing e hipertensión intracraneal en niños que recibieron corticosteroides tópicos. La terapia con corticosteroides crónica en los niños también puede interferir con el crecimiento y el desarrollo. Las preparaciones de clobetasol tópicas no se recomiendan generalmente en niños y lactantes menores de 12 años de edad, excepto cuando los beneficios del tratamiento sean mayores que los riesgos potenciales de la terapia.

El clobetasol puede enmascarar la respuesta inflamatoria normal a las infecciones locales. La aplicación de corticoides tópicos sobre áreas de infección, incluida la tuberculosis de la piel, infección dermatológica por hongos, o infección viral sistémica se debe iniciar o proseguir siempre que se instituya el tratamiento antiinfeccioso adecuado. Si la infección no responde a la terapia antimicrobiana, el uso simultáneo del corticosteroide tópico debe suspenderse hasta que la infección esté controlada.

Los corticosteroides tópicos pueden retrasar la curación de las heridas no infectadas, como las úlceras por estasis venosa. Los preparados de clobetasol se deben utilizar con precaución en pacientes con alteración de la circulación o enfermedad vascular periférica: ha sido reportada ulceración de la piel en estos pacientes tras el uso de corticosteroides tópicos.

Al igual que con otros potentes corticosteroides fluorados tópicos, el clobetasol no debe utilizarse para tratar el acné vulgar, el acné rosácea, o la dermatitis perioral. El clobetasol puede agravar estas condiciones.

Generalmente no se recomiendan las preparaciones clobetasol para ser aplicadas en la cara, las ingles o las axilas. Se debe tener cuidado para evitar el contorno de ojos, ya que se han comunicado casos de discapacidad visual y de hipertensión ocular con la aplicación facial de clobetasol.

El clobetasol se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Los corticosteroides han demostrado ser teratogénicos después de su administración dérmica, subcutánea y oral en animales de laboratorio. El clobetasol es un teratógeno significativo tanto en ratones y conejos cuando se administra a través de inyección subcutánea. Los efectos incluyeron paladar hendido y anomalías esqueléticas.

Puede ocurrir hipoadrenalismo en bebés nacidos de mujeres tratadas con corticosteroides durante el embarazo. No hay estudios adecuados y bien controlados de los efectos teratogénicos de la aplicación tópica de clobetasol en mujeres embarazadas. El clobetasol tiene mayor potencia, y por lo tanto un mayor potencial teratogénico, que otros corticosteroides tópicos. Si clobetasol debe utilizarse durante el embarazo, los riesgos potenciales deben ser discutidos con el paciente. Los corticosteroides tópicos, incluyendo clobetasol, no se deben utilizar en grandes cantidades, en grandes áreas, o por períodos prolongados de tiempo en las mujeres embarazadas.

No se sabe si la administración tópica de clobetasol puede resultar en una absorción sistémica suficiente para producir cantidades detectables en la leche materna. Se ha informado de aumento de la presión arterial en un bebé en cuya madre fue aplicada una pomada de corticoides tópicos directamente a los pezones. Cuando se utiliza en dosis bajas, los corticosteroides administrados por vía sistémica (por ejemplo, prednisona) se distribuyen en la leche materna en cantidades que no puedan tener un efecto perjudicial sobre el bebé. En cualquier caso, debe tomarse una decisión sobre si interrumpir la lactancia o suspender el fármaco, teniendo en cuenta la importancia del fármaco para la madre. La mayoría de las autoridades recomiendan precaución al prescribir corticosteroides tópicos para las mujeres lactantes.

INTERACCIONES

No se conocen interacciones clínicamente significativas del clobetasol tópico con otros fármacos.

REACCIONES ADVERSAS

Cuando se utilizan los tratamientos recomendados de 14 días o menos, las preparaciones tópicas clobetasol son generalmente bien toleradas. Las reacciones adversas más frecuentes son de naturaleza local e incluyen sensación de quemazón, prurito e irritación de la piel. El ardor y escozor son más comunes con el gel, la crema emoliente, y la espuma cuero cabelludo que con las preparaciones en solución del clobetasol y ocurren en un 2-10% de los pacientes.

Otras reacciones adversas locales reportadas en menos del 2% de los pacientes tratados con clobetasol incluyen erupciones acneiformes, eritema transitorio, foliculitis, miliaria, dermatitis perioral, infección secundaria, atrofia de la piel, hipopigmentación de la piel, descamación de la piel o formación de grietas, xerosis, hipertricosis, telangiectasia, y estrías.

Otras reacciones adversas relacionadas con la aplicación del clobetasol sobre el icuero cabelludo incluyen alopecia, erupción vesicular, irritación ocular y dolor de cabeza y ocurren en aproximadamente el 0.3% de los pacientes.

Los efectos dermatológicos adversos son más probables en las zonas intertriginosas y faciales, y tienden a ser más graves con los corticoides tópicos fluorados como clobetasol. Los efectos secundarios adversos dermatológicos del clobetasol también son más frecuentes con el uso concomitante de vendajes oclusivos.

Algunos efectos dermatológicos, tales como atrofia de la piel y las estrías, se producen incluso con aplicaciones intermitentes de corticosteroides tópicos de alta potencia y pueden ser permanentes con el tratamiento prolongado.

Las preparaciones tópicas declobetasol generalmente tienen un bajo grado de sensibilización sobre la piel, pero en raras ocasiones pueden causar una dermatitis alérgica de contacto.

Clobetasol tópico se absorbe sistémicamente y puede causar reacciones adversas sistémicas, especialmente si se aplica a un área superficial grande o si se utilizan vendajes oclusivos. En algunos adultos, la absorción sistémica de clobetasol produce la supresión hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, manifestaciones del síndrome deCushing, hiperglucemia, y glucosuria. Se ha descrito supresión del eje AHA y aumento de la presión intracraneal en niños que recibieron corticosteroides tópicos. Las manifestaciones de la supresión suprarrenal en los niños incluyen la inhibición de crecimiento lineal, la ganancia de peso retardada, bajas concentraciones de cortisol en plasma, y la ausencia de respuesta a la estimulación con ACTH. Los signos clínicos de hipertensión intracraneal incluyen fontanelas abultadas, dolores de cabeza y papiledema bilateral.

El clobetasol es un corticosteroide de muy alta potencia, y el riesgo de supresión del eje HPA es mayor que con otros corticosteroides tópicos. Sin embargo, el riesgo parece estar relacionada con la dosis. Se estima que después de 1 semana de uso de clobetasol a una dosis de 3,5 gramos dos veces al día (es decir, un tubo de 50 gramos de clobetasol por semana) sobre un área de superficie corporal 30%, 75% de los pacientes adultos experimentan cierto grado de HPA eje supresión. En contraste, sólo el 10% de los pacientes adultos utilizando el equivalente de un tubo de 15 gramos de clobetasol por semana tendrá supresión del eje HPA . Un estudio de 4 semanas de clobetasol crema emoliente usado en dosis de 0,4-0,5 g dos veces al día en pacientes adultos con psoriasis en placas no dio lugar a efectos significativos en las concentraciones de cortisol sérico o la tolerabilidad.

La recuperación de la función del eje HPA es rápida cuando se interrumpe el tratamiento de clobetasol. Se recomienda a los prescriptores de seguir las directrices cantidad y la duración del uso de clobetasol para minimizar los efectos sistémicos.

En general, el uso excesivo de corticosteroides puede conducir a problemas de cicatrización de heridas. Como el clobetasol es un corticosteroide tópico, no se debe aplicar directamente sobre o cerca de heridas en cicatrización.

Pueden desarrollarse úlceras en la piel de pacientes con mala circulación que utilizan corticosteroides tópicos.

La actividad anti-inflamatoria de corticosteroides tópicos puede también enmascarar manifestaciones de la infección.

Se han descrito casos de desarrollo de una amplia discapacidad visual en cinco pacientes secundaria a la aparición de glaucoma o hipertensión ocular durante el uso de corticosteroides tópicos potentes para el tratamiento de eczema atópico severo de la cara. Estos efectos adversos, si se producen, podrían conducir a la ceguera. En general no se recomienda el clobetasol para su aplicación a la cara. Cualquier paciente que presente cambios en la visión mientras sean tratados con clobetasol sobre cuero cabelludo u otras áreas deben ser evaluados comprobar una hipertensión ocular.

Cuando un tratamiento prolongado (2 meses o más) con clobetasol tópico se interrumpe bruscamente, se puede producir un síndrome de abstinencia dermatológica. Este síndrome puede incluir dermatitis exfoliativa, o reacciones pustulosas. Las areas faciales, perianales o genitales pueden ser más susceptibles a este efecto. La resolución de estas condiciones suele ocurrir en unas pocas semanas, pero algunos pacientes pueden requerir antibióticos sistémicos o tratamiento anti-inflamatorio no fluorado tópico.

Tras la interrupción del tratamiento con corticosteroides tópicos, algunos pacientes con psoriasis u otras dermatosis inflamatorias crónicas severas pueden tener exacerbación o rebote de los síntomas.

La tolerancia puede ocurrir con el uso prolongado de los corticosteroides tópicos. La tolerancia se describe generalmente como una disminución de la respuesta vasoconstrictora al agente después de un período de días a semanas. Esto puede explicar las respuestas dramáticas señaladas inicialmente por los pacientes al principio del tratamiento con corticosteroides tópicos y una disminución de la respuesta aparente con el tiempo. La tolerancia es reversible y puede ser atenuada aplicaciones cíclic de (por ejemplo, clobetasol se administra dos veces al día durante 2-3 semanas, seguido de una 1 semana de descanso).

PRESENTACIONES

Clobetasol Cormax®, Embeline™ E, Olux®, Temovate® | Cormax®, Olux®, Temovate® | Temovate® E. Clobetasol propionato al 0.05%

REFERENCIAS

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