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DESCRIPCIÓN
El cilazapril
es un inhibidor específico y de efecto prolongado de la enzima conversora
de la angiotensina (ECA), que suprime el sistema renina-angiotensina-aldosterona
y, por tanto, la conversión de la angiotensina I inactiva a angiotensina
II, un potente vasoconstrictor.
A las
dosis recomendadas, el efecto de cilazapril se mantiene durante 24 horas
en los pacientes hipertensos y en los pacientes con insuficiencia cardíaca
crónica.
- Hipertensión:
cilazapril reduce la presión sistólica y la diastólica, tanto en posición
supina como erecta, por lo general sin disregulación ortostática.
El cilazapril es eficaz en todos los grados de hipertensión. Se ha
concebido para emplearlo como medicación de base. El cilazapril puede
combinarse con los diuréticos no ahorradores de potasio, si el efecto
resulta insuficiente con la dosis máxima recomendada. De ordinario,
en el curso de la hora que sigue a la administración del cilazapril
se manifiesta el efecto hipotensor del preparado, que es máximo de
tres a siete horas después.
En general, la frecuencia cardíaca se mantiene inalterada. No hay
inducción de taquicardia refleja, aunque pueden producirse pequeñas
alteraciones de la frecuencia cardíaca sin importancia clínica. A
las dosis recomendadas, el efecto hipotensor del cilazapril dura 24
horas. En algunos pacientes, el descenso tensional puede decrecer
hacia el final del intervalo posológico.
La dosis inicial no suele lograr la respuesta terapéutica deseada.
Se tiene que medir la tensión arterial y adaptar la dosis si ello
fuese necesario.
El efecto hipotensor del cilazapril tampoco se modifica durante un
tratamiento a largo plazo. No se ha observado un aumento rápido de
la presión sanguínea después de interrumpir abruptamente la administración
de cilazapril.
Como ocurre con otros inhibidores de la ECA, el efecto hipotensor
del cilazapril quizás sea menos pronunciado en pacientes de raza negra
que en sujetos de otras etnias. Sin embargo, esta diferencia racial
en la respuesta se elimina al administrar cilazapril combinado con
hidroclorotiazida.
En pacientes con la función renal normal, la potasemia suele mantenerse
normal durante el tratamiento con cilazapril. Pueden aumentar los
niveles de potasio en los que toman al mismo tiempo diuréticos ahorradores
de potasio.
En pacientes hipertensos con insuficiencia renal moderada o grave,
el cilazapril no suele alterar ni el volumen de la filtración glomerular
ni el flujo sanguíneo renal, a pesar de producir un descenso tensional
clínicamente importante.
- Insuficiencia
cardíaca crónica: En pacientes con insuficiencia cardíaca crónica,
el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema nervioso simpático
están generalmente activados, lo cual conduce a una aumento de la
vasoconstricción sistémica y promueve la retención de agua y sodio.
Mediante la supresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona,
cilazapril mejora las condiciones de bombeo de un corazón con insuficiencia,
reduciendo la resistencia sistémica vascular (después del llenado)
y la presión pulmonar capilar (antes del llenado) en pacientes con
diuréticos y/o digitales. Además, la tolerancia al ejercicio de estos
pacientes mejora significativamente implicando una mejor calidad de
vida. Los efectos clínicos y hemodinámicos aparecen rápidamente y
persisten.
Farmacocinética:
El cilazapril se absorbe bien y se convierte rápidamente en la forma
activa, el cilazaprilato. Los niveles de absorción del cilazapril oscilan
entre el 45% y el 85%. La ingestión de alimentos justo antes de tomar
cilazapril retrasa y reduce la absorción en escasa medida y sin consecuencias
terapéuticas. Según determinaciones en la orina, la biodisponibilidad
del cilazaprilato a partir de cilazapril oral se eleva a cerca del 60%.
Las concentraciones plasmáticas máximas de cilazaprilato se alcanzan
en las dos horas que siguen a la administración del preparado y aumentan
proporcionalmente o casi proporcionalmente con la dosis. La unión a
las proteínas plasmáticas depende de la concentración. Para concentraciones
superiores a 10 ng/ml el nivel de enlace a las proteínas es del 25%
que va aumentando hasta un 95% a medida que disminuyen las concentraciones.
A concentraciones bajas el cilazaprilato está masivamente unido a la
ECA.
El cilazaprilato
se elimina inalterado por los riñones. En la eliminación pueden distinguirse
dos fases con unas vidas medias de eliminación de 1,5-2 horas y 30-50
horas respectivamente; la segunda fase es de importancia aproximadamente
4 horas después de la administración. En pacientes con insuficiencia
renal se observan concentraciones plasmáticas de cilazaprilato más altas
ya que cuando el aclaramiento de la creatinina es bajo lo es también
el del fármaco.
No hay
eliminación en pacientes con insuficiencia renal completa, pero la hemodiálisis
reduce hasta cierto punto las concentraciones de cilazapril y de cilazaprilato.
En pacientes
ancianos con función renal normal para su edad, las concentraciones
plasmáticas de cilazaprilato pueden ser hasta un 40% mayores y el aclaramiento,
un 20% menor que en pacientes más jóvenes. Estos cambios farmacocinéticos
se observan también en enfermos con cirrosis hepática moderada o grave.
En pacientes
con insuficiencia cardíaca crónica el aclaramiento de cilazaprilato
está relacionado con el aclaramiento de la creatinina. Por lo tanto,
no deberían ser necesarios ajustes de las dosis más allá de las recomendadas
para pacientes con insuficiencia renal.
INDICACIONES
y POSOLOGIA
Hipertensión
en todos los grados. El cilazapril también está indicado en el tratamiento
de la insuficiencia cardíaca crónica, generalmente como terapia adicional
con digitálicos y/o diuréticos.
El cilazapril
ha de administrarse una vez al día. Dado que la ingestión de alimentos
no influye significativamente en la absorción, el cilazapril puede tomarse
antes o después de las comidas, pero siempre más o menos a la misma
hora del día.
 Hipertensión:
El margen posológico habitual del cilazapril es de 2,5-5 mg una vez
al día. La dosis inicial recomendada es medio comprimido de 2,5 mg diario.
Esta dosis inicial no suele lograr la respuesta terapéutica deseada.
La posología debe adaptarse a cada caso particular en función de la
respuesta de la presión sanguínea.
Si no
se consigue normalizar la tensión con 5 mg de cilazapril una vez al
día, puede administrarse concomitantemente una dosis baja de un diurético
no ahorrador de potasio para potenciar el efecto hipotensor.
Pacientes
hipertensos tratados con diuréticos: Para reducir las posibilidades
de una hipotensión sintomática, debe suspenderse el tratamiento con
diuréticos 2 ó 3 días antes de comenzar la terapia con cilazapril. Más
tarde, si es necesario, puede reanudarse. La dosis inicial en estos
pacientes es de 0,5 mg, una vez al día.
Insuficiencia
cardíaca crónica: cilazapril puede emplearse como terapia adicional
con digitálicos y/o diuréticos en pacientes con insuficiencia cardíaca
crónica. En estos pacientes, la terapia con cilazapril debe iniciarse
con dosis de 0,5 mg una vez al día, bajo estrecha supervisión médica.
La dosis debe incrementarse a la dosis de mantenimiento más baja de
1,0 mg al día, según la situación clínica y tolerabilidad. El empleo
posterior de la dosis de mantenimiento usual de 1 a 2,5 mg diarios,
deberá basarse en la respuesta del paciente, el estado clínico y la
tolerabilidad. La máxima dosis habitual es de 5 mg una vez al día.
Los resultados
de los ensayos clínicos han demostrado que el aclaramiento de cilazaprilato
en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica se correlaciona
con el aclaramiento de creatinina. Por lo tanto, en pacientes con insuficiencia
cardíaca crónica e insuficiencia renal se deben seguir las indicaciones
dadas bajo Insuficiencia renal.
Insuficiencia
renal: Para pacientes con insuficiencia renal hay que reducir las
dosis en función de su aclaramiento de creatinina. Se recomiendan las
siguientes pautas posológicas:
| Aclaramiento
de creatinina |
Dosis
inicial de cilazapril |
Dosis
máxima de cilazapril |
| > 40 ml/min.
|
1 mg una
vez al día |
5 mg una
vez al día |
| 10-40 ml/min. |
0,5 mg
una vez al día |
2,5 mg una
vez al día |
| < 10 ml/min. |
0,25-0,5
mg 1-2 veces/semana, según la respuesta de la presión sanguínea |
En
los pacientes que requieren hemodiálisis, el cilazapril ha de administrarse
en los días sin diálisis y la dosis debe ajustarse en función de la
respuesta de la presión sanguínea.
Insuficiencia
hepática grave: En el caso, poco probable, de que pacientes con
insuficiencia hepática grave precisen tratamiento con cilazapril, éste
debe iniciarse con precaución, a dosis de 0,5 mg o 0,25 mg ya que puede
sobrevenir una significativa hipotensión.
Pacientes
ancianos.
Hipertensión:
El tratamiento con cilazapril tiene que comenzarse con una dosis diaria
de 0,5 mg. Después, la dosis de sostenimiento debe adaptarse según
la respuesta de cada paciente.
Insuficiencia
cardíaca crónica: En los pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca
crónica tratados con altas dosis de diuréticos debe seguirse estrictamente
la dosis de inicio recomendada de 0,5 mg.
Uso
pediátrico. No se ha establecido la seguridad y eficacia del preparado
en el niño. Por tanto, no se recomienda la administración de cilazapril
a estos pacientes.
CONTRAINDICACIONES
Y PRECAUCIONES
El cilazapril
está contraindicado en el embarazo y en pacientes hipersensibles al
cilazapril o a otros inhibidores de la ECA. cilazapril está también
contraindicado en pacientes con ascitis y en pacientes con historia
de angioedema después del tratamiento con otros inhibidores de la ECA.
Debe seguirse
estrictamente la dosis inicial recomendada de 0,5 mg de cilazapril en
los pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca crónica que estén
recibiendo altas dosis de diuréticos.
Con el
tratamiento inhibidor de la ECA se ha observado en algunas ocasiones
hipotensión sintomática, sobre todo en pacientes con hiponatremia o
hipovolemia por vómitos, diarrea, medicación diurética previa, dieta
hiposódica o tras diálisis. Para contrarrestarlo, ha de colocarse al
enfermo en posición supina y administrarle, dado el caso, una infusión
de solución salina normal o expansores del plasma. Después de la reposición
de la volemia, puede continuarse el tratamiento. Sin embargo, de persistir
los síntomas, se tienen que reducir las dosis o suspender la medicación.
Los pacientes
con insuficiencia cardíaca crónica pueden experimentar un descenso pronunciado
de la presión sanguínea en respuesta a los inhibidores de la ECA. Sin
embargo, no se observó hipotensión sintomática en los ensayos clínicos
tras la primera dosis de 0,5 mg de cilazapril en pacientes con insuficiencia
cardíaca crónica.
Los pacientes
con insuficiencia renal acaso requieran dosis reducidas, dependiendo
esto del aclaramiento de la creatinina. Como ocurre con otros inhibidores
de la ECA, pueden observarse aumentos del nitrógeno ureico en sangre
y/o de la creatinina sérica en hipertensos con estenosis unilateral
o bilateral de la arteria renal. Estos aumentos suelen ser reversibles
al cesar la terapia con cilazapril y/o diuréticos. Los pacientes con
insuficiencia renal grave y/o insuficiencia cardíaca congestiva han
de ser monitorizados cuidadosamente cuando se traten con inhibidores
de la ECA. Por esta razón, el tratamiento con cilazapril de estos pacientes
se comenzará bajo estricto control médico.
Dado que
en algunos pacientes con insuficiencia renal puede elevarse la potasemia
durante el tratamiento inhibidor de la ECA, es preciso controlar frecuentemente
y a intervalos regulares los niveles de potasio, dependiendo ello de
la función renal.
En pacientes
con insuficiencia hepática grave puede aparecer hipotensión. El empleo
concomitante de inhibidores de la ECA y anestésicos de efecto hipotensor
puede dar lugar a hipotensión arterial. En tal caso está indicada la
expansión del plasma mediante infusión intravenosa o si hay resistencia
a estas medidas, infusión de angiotensina II.
Los pacientes
con estenosis aórtica u obstrucción del flujo cardíaco de salida, no
deben usar cilazapril. Aunque no se ha establecido definitivamente el
mecanismo, existen evidencias clínicas de que la hemodiálisis con membranas
de alto flujo de poliacrilonitrilo metilsulfato (p. ej., AN69), hemofiltración
o aféresis-LDL, efectuadas en pacientes tratados con IECAs, como el
cilazapril, pueden provocar reacciones anafilácticas/anafilactoides
incluyendo shock mortal, por lo que dichos procedimientos deberían ser
evitados en estos pacientes.
Además,
se pueden producir reacciones anafilácticas en pacientes tratados con
inhibidores de la ECA, sometidos a terapia de desensibilización con
veneno de avispa o abeja. Por lo tanto, se debe interrumpir el tratamiento
con cilazapril antes de comenzar la terapia de desensibilización. Adicionalmente,
en esta situación, no se debe sustituir el cilazapril por un betabloqueante.
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