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DESCRIPCION
La ceftriaxona
es una cefalosporina de tercera generación para uso parenteral
que muestra una actividad significativa frente a gérmenes gram-negativos
serios. La ceftriaxona penetra a través de la barrera hematoencefálica,
lo que la hace útil en el tratamiento de la meningitis. Aunque
su actividad frente a los organismos gram-positivos es menor que la
de las cefalosporinas de primera generación, es un antibiótico
efectivo frente a cepas de estreptococos y S. aureus sensibles a la
meticilina. El espectro de actividad de la ceftriaxona es similar al
de la cefotaxima y ceftizoxima. Ninguna de estas cefalosporinas es eficaz
frente a las Pseudomonas aeruginosa. De todas las cefalosporinas,
la ceftriaxona es la que tiene una mayor semi-vida plasmática,
permitiendo la administración de una sola dosis al día.
Mecanismo
de acción: la ceftriaxona, como todos los antibióticos
beta-lactámicos es bactericida, inhibiendo la síntesis
de la pared bacteriana al unirse específicamente a unas proteínas
llamadas "proteínas ligandos de la penicilina (PBPs)"
que se localizan en dicha pared. Las PBPs son responsables de varios
de los pasos en la síntesis de la pared bacteriana y su número
oscila entre varios cientos a varios miles de moléculas en cada
bacteria. Estas proteínas son diferentes para cada especie bacteriana,
por lo que la actividad de cada uno de los antibióticos b-lactámicos
depende de la capacidad de estos para acceder y unirse a dichas proteínas.
En todos los casos, una vez que el antibiótico se ha unido a
las PBPs estas pierden su capacidad funcional, con lo que la bacteria
pierde su capacidad para formar la pared, siendo el resultado final
la lisis de la bacteria. Esta lisis se debe a las autolisinas bacterianas
cuya actividad es, al parecer exaltada por los cefalosporinas de segunda
y tercera generación, que son capaces de interferir con un inhibidor
de las autolisinas. La presencia de un grupo aminotiazolilacetilo y
de una cadena lateral en la posición 7 de un grupo metoximino
aumenta la actividad antibacteriana de la ceftriaxona, en particular
frente a las enterobacterias. Aunque no todas, muchas cepas de Pseudomonas
aeruginosa son sensibles a la ceftriaxona. Otras cepas susceptibles
son las Enterobacter, Citrobacter, Morganella, Providencia, Moraxella
(Branhamella) catarrhalis, y N. meningitidis. Es particularmente
intensa la actividad antimicrobiana de la ceftriaxona frente a las Enterobacteriaceae
(E. coli, Klebsiella, Proteus, y Serratia) y frente a las H.
influenzae y N. gonorrhoeae siendo considerada como el
fármaco de elección en el tratamiento de las infecciones
gonocócicas. Aunque la ceftriaxona es activa frente a la mayor
parte de las bacterias gram-positivas incluyendo las cepas de estafilococos
productoras de penicilinasa, las cefalosporinas de primera generación
suelen ser más activas.
Farmacocinética:
la ceftriaxona se administra parenteralmente debido a que no
se absorbe por vía digestiva. Después de una dosis intramuscular,
las máximas concentraciones séricas tienen lugar entre
1 y 4 horas. La unión del antibiótico a las proteínas
del plasma es del orden del 58 a 96%. La ceftriaxona se distribuye ampliamente
en la mayor parte de los órganos, tejidos y fluidos, incluyendo
la vesícula biliar, el hígado, los riñones, los
huesos, útero, ovarios, esputo, bilis y los fluidos pleural y
sinovial. La duración de las concentraciones plasmáticas
eficaces es considerable: así, por ejemplo, después de
la dosis intramuscular de 50 mg/kg se obtienen en el oído medio
concentraciones de 35 a 20 µg/ml que se mantienen hasta 48 horas.
La ceftriaxona
atraviesa sin dificultad las meninges inflamadas alcanzando niveles
terapéuticos en el líquido cefalorraquídeo. Igualmente,
este antibiótico atraviesa la barrera placentaria.
Aproximadamente
el 35-65% del fármaco se elimina en la orina, principalmente
por filtración glomerular. El resto, se elimina a través
de la bilis, por vía fecal. Una pequeña cantidad de la
ceftriaxona es metabolizada en los intestinos ocasionando un metabolito
inactivo antes de ser eliminada. En los pacientes con la función
renal normal, la semi-vida de eliminación es de 5.5 a 11 horas
aumentando hasta las 12-18 horas en los pacientes con enfermedad renal
terminal. Sin embargo, debido a la eliminación biliar relativamente
extensa, no son necesarios reajustes de las dosis en estos pacientes.
INDICACIONES
Y POSOLOGIA
 Tratamiento
de septicemia, infecciones intraabdominales, ginecológicas, del
tracto respiratorio inferior, de la piel y de los tejidos blandos, infecciones
urinarias complicadas e infecciones óseas:
Administración
parenteral:
- Adultos
y adolescentes: 1-2 g i.v. o i.m cada 24 horas, dependiendo de la
gravedad de la infección y de la susceptibilidad del microorganismo
al antibiótico. Las dosis máximas son de 4 g al día
- Niños:
50-75 mg/kg/día i.v. o i.m. divididos en dos dosis. Las dosis
máximas son de 2 g/día. La Academia Americana de Pediatría
recomienda dosis de 50 a 75 mg/kg/día para el tratamiento de
infecciones ligeras o moderadas y de 80-100 mg/kg/día para
infecciones graves
- Neonatos
de un peso > 2 kg y de > 7 días: 50-75 mg/kg/día
administrados i.v. o i.m. cada 24 horas
- Neonatos
de una peso < 2 kg y de > 7 días: 50 mg/kg/día
administrados i.v. o i.m. cada 24 horas
- Neonatos
de < 7 días: 50 mg/kg/día administrados i.v.
o i.m. cada 24 horas
Tratamiento de la endocarditis bacteriana :
Administración
intravenosa:
- Adultos
y adolescentes: 1-2 g i.v. cada 12 horas durante 10-14 días
- Niños
de > 45 kg: 1-2 g i.v. cada 12 horas.
- Niños
de < 45 kg: 50-100 mg/kg/día i.v. divididos cada 12-24 horas.
La dosis máxima es de 2 g/día.
Tratamiento de la meningitis bacteriana:
Administración
intravenosa
- Adultos
y adolescentes: 2 g i.v. cada 12-24 horas. La dosis total diaria no
debe exceder los 4 g.
- Niños
e infantes mayores de 1 mes: se recomienda una dosis inicial de 100
mg/kg i.v. seguida de dosis de 100 mg/kg/día distribuidas en
dos dosis, una cada 12 horas. La dosis total diaria no debe exceder
los 4 g.
Tratamiento
de las infecciones no complicadas del tracto urinario:
Administración
intramuscular
- Adultos
y adolescentes: una dosis única de 500 mg i.m. de ceftriaxona
ha demostrado ser tan eficaz como un tratamiento de 7 días
con trimetoprim/sulfametoxazol por vía oral
Administración
intravenosa
- Adultos
y adolescentes: 0.5-1 g cada 24 horas.
Tratamiento
del chancroide:
Administración
intramuscular:
- Adultos
y adolescentes: el CDC recomienda 250 mg en una sola dosis. Los pacientes
con SIDA pueden necesitar un tratamiento más prolongado
Tratamiento de la gonorrea y enfermedades asociadas:
a) infecciones
gonocócicas no complicadas (vulvovaginitis, cervicitis, uretritis,
proctitis, o faringitis.
Administración
intramuscular:
- Adultos
y adolescentes: el CDC recomienda una dosis única de 125 mg
de ceftriaxona en combinación con un régimen efectivo
frente a las infecciones genitales por C. trachomatis (como una dosis
única de azitromicina o un tratamiento de 7 días con
doxiciclina)
- Niños:
el CDC recomienda una única dosis de 125 mg
b) infecciones
gonocócicas diseminadas
Administración
intramuscular o intravenosa:
- Adultos
y adolescentes: el CDC recomienda 1 g i.v. o i.m. cada 24 horas. El
tratamiento se debe continuar durante 24 a 48 horas después
de la mejoría clínica pasando seguidamente a un régimen
antibiótico por vía oral durante 7 días adicionales
- Niños
de > 45 kg: el CDC recomienda 50 mg/kg (máxima dosis:
2 g) i.v. o i.m. cada 24 horas durante 10-14 días
- Niños
de < 45 kg: el CDC recomienda 50 mg/kg (máxima dosis: 1
g) i.v. o i.m. cada 24 horas durante 7 días.
- Neonatos:
el CDC recomienda 25-50 mg/kg/día i.v. o i.m. cada 24 horas
durante 7 días
c)Tratamiento
de la endocarditis gonocócica
Administración
intravenosa o intramuscular
- Adultos
y adolescentes: el CDC recomienda 1 g i.v. o i.m. cada 24 horas durante
un mínimo de 4 semanas
- Niños
de > 45 kg: 1-2 g i.v. o i.m. cada 12 horas durante un mínimo
de 4 semanas
- Niños
de < 45 kg: 50-100 mg/kg/día cada 12-24 horas durante un mínimo
de 4 semanas. La dosis máxima diaria recomendada es de 2 g.
d) Profilaxis
de la gonorrea
Administración
intramuscular:
- Adultos
y adolescentes: el CDC recomienda la ceftriaxona en dosis de 125 mg
i.m. en una dosis única en combinación con metronidazol
(para la profilaxis de la tricomoniasis y vaginosis bacteriana) y
azitromicina o doxiciclina (para el profilaxis de las infecciones
por Chlamydia)
- Neonatos:
el CDC recomienda 25-50 mg/kg día sin pasar de los 125 mg en
una dosis única
Tratamiento
de enfermedad inflamatoria pélvica:
Administración
intramuscular:
- Adultos
y adolescentes: el CDC recomienda la ceftriaxona en dosis de 250 mg
i.m. en una dosis única conjuntamente con doxiciclina oral,
esta última durante 14 días
Tratamiento
de la enfermedad de Lyme:
Administración
intravenosa o intramuscular:
- Adultos:
en los pacientes sin manifestaciones neurológicas se recomiendan
dosis de 1 o 2 g por vía intramuscular o intravenosa cada 12
o 24 horas durante 14 días. En los enfermos con manifestaciones
neurológicas precoces se recomienda una dosis de 2 g por vía
intravenosa una vez al día durante 14 días. En los pacientes
con neuroborreliosis crónica se recomiendan 2 g/día
i.v. durante 30 días.
- Niños:
se ha recomendado un tratamiento con 75-100 mg/kg/día por vía
i.v. o i.m. durante 2 a 4 semanas.
Tratamiento de la otitis media:
Administración
intramuscular
- Niños
de 5 meses a 5 años: la inyección intramuscular de una
dosis única de 50 mg/kg de ceftriaxona es equivalente a un
curso de 10 días con amoxicilina oral. La FDA ha aprobado esta
dosis (50 mg/kg sin exceder 1 g) administrada una sola vez en el tratamiento
de la otitis media no complicada
Profilaxis
de infecciones en intervenciones quirúrgicas:
Administración
intramuscular:
- Adultos
y adolescentes: se recomienda 1 g por vía intramuscular 30-60
minutos antes de iniciarse el procedimiento. Para los pacientes sometidos
a colescistectomías se recomienda la vía intravenosa
Tratamiento
de portadores meningocócicos:
Administración
intramuscular:
- Adultos
y adolescentes: algunos estudios limitados han demostrado que una
dosis única de 250 mg erradica los meningococos de la nasofaringe
durante 14 días
- Niños:
algunos estudios limitados han demostrado que una dosis única
de 125 mg erradica los meningococos de la nasofaringe durante 14 días
Pacientes
con disfunción renal: no es necesario un reajuste de la as dosis
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
La ceftriaxona
se debe utilizar con precaución en pacientes con hipersensibilidad
a la penicilina. Al ser ambos antibióticos químicamente
parecidos pueden darse reacciones de hipersensibilidad cruzada, reacciones
que pueden ser desde un ligero rash hasta una anafilaxis fatal. Los
pacientes que hayan experimentado una reacción de hipersensibilidad
con la penicilina no deben ser tratados con ceftriaxona. Igualmente,
la ceftriaxona se deberá utilizar con precaución en pacientes
con hipersensibilidad a las cefalosporinas y a las cefamicinas.
Las cefalosporinas
en general incluyendo la ceftriaxona se deben utilizar con precaución
en pacientes con historia de enfermedades digestivas, especialmente
colitis, debido a que las reacciones adversas asociadas a los tratamientos
con estos antibióticos pueden exacerbar la condición.
De igual manera, los pacientes que desarrollen diarrea durante o poco
después de un tratamiento con ceftriaxona deben ser considerados
para un diagnóstico diferencial de colitis seudomembranosa asociada
a una terapia antibiótica.
La mayor
parte de las cefalosporinas son excretadas en pequeñas cantidades
en la leche materna, por lo que el lactante puede experimentar desarreglos
de su flora intestinal con aparición de diarrea y posible deshidratación.
Se recomienda utilizar las cefalosporinas con precaución durante
la lactancia evaluando los beneficios del tratamiento para la madre
y los posibles riesgos para el lactante.
Todas
las cefalosporinas, incluyendo la ceftriaxona pueden inducir, aunque
raras veces, hipotrombinemia con el riesgo subsiguiente de sangrado.
Algunas, conteniendo en la cadena lateral un grupo n-metiltetrazol (como
el cefamandol, la cefoperazona o el cefotetan) tienen un mayor potencial
como inductoras del sangrado que la ceftriaxona. Sin embargo, la ceftriaxona
se deberá administrar con precaución a los pacientes con
coagulopatías preexistentes (p.ejem con deficiencia de vitamina
K) por estar estos pacientes más predispuestos a un episodio
hemorrágico. Además, las inyecciones intramusculares o
intravenosas pueden ocasionar hematomas o cardenales.
Como ocurre
con todos los tratamientos antibióticos, el tratamiento con ceftriaxona
puede ocasionar superinfecciones por organismos no sensibles, siendo
los más probables infecciones por Candida, B. fragilis
y Pseudomonas aeruginosa. Se recomienda una estrecha vigilancia
de los pacientes durante todo el tratamiento con ceftriaxona.
INTERACCIONES
La administración
concomitante de la ceftriaxona con antibióticos aminoglucósidos
puede ser interesante debido al sinergismo que presenta la asociación
frente a algunas cepas de Pseudomonas aeruginosa y Enterobacteriaceae.
Aunque el uso concomitante de cefalosporinas y aminoglucósidos
puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad, esto no parece constituir
un problema significativo en el caso de la ceftriaxona. Sin embargo,
el uso concomitante de ceftriaxona con otros fármacos que producen
nefrotoxicidad (vancomicina, polimixina o diuréticos tiazídicos)
aumenta el riesgo de nefrotoxicidad.
En dos
ocasiones se ha observado un aumento de las concentraciones plasmáticas
de ciclosporina cuando se inició un tratamiento con ceftriaxona,
por lo que se recomienda precaución si se administra este antibiótico
a pacientes estabilizados con ciclosporina.
Se han
comunicado reacciones parecidas a las del disulfiram cuando un paciente
bajo tratamiento con ceftriaxona ingirió cantidades significativas
de alcohol.
Aunque
algunos autores recomiendan no utilizar conjuntamente antibióticos
bactericidas y bacteriostáticos, son frecuentes las administraciones
de cefalosporinas con tetraciclinas o macrólidos sin pérdida
de actividad por parte de ninguno de los dos agentes. Muchas infecciones
mixtas pueden, por tanto, ser tratadas con ceftriaxona y otros antibióticos
como el cloramfenicol, la minociclina o la claritromicina.
Los pacientes
tratados con ceftriaxona pueden dar falsos positivos en los tests de
glucosa en orina si se utilizan las pruebas con tiras reactivas a base
de solución de Fehling o de Benedict. Por el contrario, las pruebas
que utilizan enzimas para la detección de la glucosa no son interferidas
por la ceftriaxona.
REACCIONES
ADVERSAS
Puede
producirse una reacción local en el lugar de la inyección
intramuscular de ceftriaxona con dolor e induración. Los efectos
gastrointestinales que se suelen producir con este antibiótico
incluyen náusea/vómitos, dolor abdominal y diarrea. En
raras ocasiones (< 0.1%) se han comunicado flatulencia y diarrea.
También es muy poco frecuente el desarrollo de una colitis seudomembranosa
durante o después de la administración de la ceftriaxona.
Los efectos
más frecuentes sobre el sistema hematológico son la eosinofilia
(6%), trombocitosis (5%),y leucopenia (2%). La trombocitopenia es un
efecto adverso de las cefalosporinas que ha sido asociado a la presencia
de un grupo metil-tiotetrazol o a grupos tioles -SH. La ceftriaxona
contiene un grupo -SH y, por lo tanto, puede producir trombocitopenia.
Sin embargo, es cuestionable su alteración del tiempo de protrombina
y no se han descrito sangrado ni hemorragias con este fármaco.
De todas formas, el fabricante sugiere vigilar los tiempos de protrombina
en aquellos pacientes que muestran un déficit de vitamina K.
Otras reacciones hematológicas que han sido descritas incluyen
agranulocitosis, basofilia, leucocitosis, linfocitosis, monocitosis,
y disminución del tiempo de protrombina.
Aunque
las convulsiones son poco frecuentes, constituyen una seria reacción
adversa de las cefalosporinas y penicilinas. Estas han sido asociadas
al grupo b-lactámico característico
de ambos tipos de antibióticos. Las dosis muy elevadas y la disfunción
renal son factores que predisponen a dichas convulsiones.
Aunque
la nefritis intersticial es una reacción adversa de hipersensibilidad
de las cefalosporinas, no ha comunicado ningún caso con la ceftriaxona.
Otras
reacciones adversas que se han comunicado en el caso de la ceftriaxona
han sido broncoespasmo, aumento de las enzimas hepáticas, mareos,
epistaxis, glicosuria, cefaleas, hematuria, ictericia, rash maculopapular,
nefrolitiasis, palpitaciones y urticaria. Puede desarrollarse seudolitiasis
o seudocolelitiasis durante un tratamiento con ceftriaxona, especialmente
en niños. En general esta reacción adversa es asintomática
y se suele descubrir accidentalmente al practicar radiografías
abdominales. Se debe a la elevada excreción biliar de la ceftriaxona.
Pueden
desarrollarse síntomas similares a los de una colecistitis con
náusea/vómitos y reblandecimiento del cuadrante superior
derecho. Estos síntomas suelen desaparecer cuando se discontinua
el tratamiento con la ceftriaxona.
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