L-CARNITINA

DESCRIPCION

La levocarnitina (L-3-hidroxi-4-N-trimetilaminobutirato) es sintetizada naturalmente en el hígado a partir de la metionina y de la lisina. Esta sustancia se encuentra en todos los tejidos de los mamíferos, especialmente en el músculo estriado y es utilizada para la producción de energía facilitando el metabolismo aerobio de los carbohidratos y la oxidación de los ácidos grasos y aumentando la eliminación de determinados ácidos orgánicos. El isómero L es el único presente en los sistemas biológicos, mientras que por síntesis de obtiene el racémico D,L. El isómero D tiene efectos farmacológicos pero no participa en el metabolismo de los lípidos. En general, el isomero L es considerado como un producto farmacéutico y se utiliza bajo prescripción médica, mientras que el racémico suele venderse como un suplemento alimentario. Es importante destacar que la carnitina racémica inhibe competitivamente a la L-carnitina pudiendo producir una deficiencia de esta sustancia.

Mecanismo de acción: la L-carnitina facilita el transporte de los ácidos grasos de cadena larga desde el citosol hasta las mitocondrias, facilitando los sustratos para las reacciones de oxidación que tienen lugar en estos corpúsculos, con la consiguiente producción de energía para la célula. La levocarnitina puede promover la excreción de ácidos orgánicos o grasos en exceso en pacientes con alteraciones del metabolismo de los ácidos grasos o con acidopatías orgánicas que provocan que se acumulen los ésteres de acil-CoA. La levocarnitina aclara estos ésteres al formar acilcarnitina que es rápidamente eliminada, siendo esta reacción catalizada por la carnitina acetiltransferasa, enzima que se encuentra en el citosol y en las membranas mitocondriales. En la membrana de las mitocondrias también se encuentran las translocasas, enzimas que extraen rápidamente la carnitina libre y sus ésteres fuera de la célula. Los ésteres de CoA de los ácidos grasos formados en el citosol inhiben las enzimas del ciclo de Krebs, estando implicados en la fosforilización oxidativa. De aquí que la oxidación de los ácidos grasos necesite de la formación de acilcarnitinas y de su transporte a las mitocondrias en donde estos ésteres son transformados y metabolizados.

Farmacocinética: la levocarnitina se puede administrar por vía oral o intravenosa. La biodisponibilidad después de una dosis oral es del 15—16%. alcanzándose las concentraciones máximas a las 3.3 horas. Las concentraciones plasmáticas de levocarnitina después de un bolo intravenoso de 20 mg/kg en 3 minutos siguen un modelo bicompartimental. Después de una dosis i.v., aproximadamente el 76% de la levocarnitina es eliminada en la orina en un plazo de 24 horas. La semi-vida de distribución es de 0.585 horas y la semi-vida de eliminación de 17.4 horas. En el compartimento central, la levocarnitina se distribuye en los tejidos, si bien no parece entrar en los músculos, debido a que en este tejido, su recirculación es muy lenta

La levocarnitina no se une a las proteínas del plasma y el aclaramiento es de unos 4 L/hora.

Después de la administración oral de carnitina marcada con tritio, se recuperó en las orina y heces en 15 días entre el 58 y 56% de la radioactividad administrada. Las concentraciones máximas del producto marcado fueron detectadas a las 2-4.5 horas. Los metabolitos más importantes de la L-carnitina son el el N-oxido de trimetilamina (8-49% de la dosis) que se recuperó de la orina y la g-butirobetaína (0.44-45% de la dosis) que se recuperó de la heces. La levocarnitina sin alterar fue recuperada en un 4-8% en la orina y en menos del 1% en las heces

El estado de equilibrio ("steady State") se alcanza a los 4 días de la administración por vía oral de la levocarnitina. Si las concentraciones plasmáticas de carnitina superan la capacidad de reabsorción de los riñones (que se estima de 60 a 100 mmol/L), el exceso es eliminado en la orina

Toxicidad: los estudios de mutagénesis utilizando la batería estándar de pruebas han demostrado que la levocarnitina no es clastogénica. No se ha considerado necesaria la realización de estudios de carcinogénesis dado que la L-carnitina es un producto natural, presente en todos los tejidos del organismo.

Se han llevado a cabo estudios de toxicidad sobre la reproducción en ratas y conejos, con dosis 3.8 veces las dosis máximas utilizadas en el hombre, sin observarse ningún efecto teratogénico ni influencia alguna sobre la reproducción

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento de la deficiencia primaria de carnitina aguda o crónica en pacientes con un error genético de su metabolismo:

Administración oral:

• Adultos: inicialmente se recomiendan 990 mg 2 o 3 veces al día, con las comidas dependiendo de la respuesta clínica
• Niños: inicialmente, 50 mg/kg/día en dosis divididas. Estas dosis de pueden aumentar a 100 mg/kg/día dependiendo de la respuesta clínica. No se deben exceder los 3 g/día

Administración intravenosa:

• Adultos y niños: inicialmente, 50 mg/kg en un bolo de 2 a 3 minutos o por perfusión intravenosa. Las dosis siguientes deben ser de 50 mg/kg según las necesidades clínicas. Se han llegado a administrar 300 mg/kg/días

Tratamiento de la anorexia en combinación con adenosilcobalamina:

Administración oral:

• Niños y adolescentes: la administración de 1000 mg de levocarnitina concomitantemente con 1 mg de adenosilcobalamina mostró un incremento del apetito similar a la ciproheptadina. Además, esta combinación parece mejorar la productividad y el estado intelectual en pacientes con anorexia nerviosa en estado de caquexia

Prevención y tratamiento de la deficiencia de carnitina en pacientes con enfermedad renal terminal sometidos a diálisis intermitente:

Administración intravenosa:

• Adultos y niños: inicialmente, 50 mg/kg en un bolo lento en 2—3 minutos o por perfusión intravenosa. Las dosis siguientes deben ser de 50 mg/kg día. La dosis mayor administrada ha sido de 300 mg/kg/día.

Tratamiento de la deficiencia en carnitina en neonatos bajo nutrición parenteral:

Administración intravenosa:

• Niños prematuros o neonatos: 10—20mg/kg/día como suplemento a la nutrición parenteral

Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer:

Administración oral:

• Adultos: se han administrado 2.5 g/día durante 3 meses seguidos de 3 g/día durante otros tres meses. Después de 6 meses, el grupo de pacientes tratados con levocarnitina mostró un deterioro cognitivo menor en los tests neuropsicológicos

Prevención de la dilatación del ventrículo izquierdo después de un infarto agudo de miocardio:

Administración intravenosa:

• Adultos: inicialmente 9 g/día de levocarnitina administrados por perfusión intravenosa continua durante los primeros 5 días siguientes al infarto, seguidos de 2 g por vía oral, tres veces al día durante los siguientes 12 meses

Tratamiento de cardiomiopatías:

Insuficiencia cardíaca atribuible a una cardiomiopatía por dilatación:

Administración oral

• Adultos: se han administrado 2 g/día. Los pacientes que recibieron et tratamiento mostraron un índice de supervivencia mayor que los que recibieron el placebo

Cardiomiopatía infantil:

Administración intravenosa y oral

• Niños: se han administrado dosis entre 14 y 455 mg/kg/día (media 96 mg/kg/día) a 70 niños con cardiomiopatía infantil. Los autores señalan que la levocarnitina ocasionó un beneficio clínico significativo

Tratamiento de la diabetes mellitus:

Administración intravenosa:

• Adultos: la administración de levocarnitina en dosis de 5 mg/kg en un bolo, seguida de una perfusión constante a razón 0.025, 0.1 o 1 mg/kg/min a diabéticos de tipo 2 aumentó significativamente la captación tisular de la glucosa

Tratamiento de la hiperlipoproteínemia:

Administración oral

• Adultos: se ha observado una reducción significativa de los triglicéridos después de un tratamiento con 900 mg/día durante 8 semanas. Los triglicéridos pasaron de 439 a 186 mg/dL

Mejora de la ergogénesis en adultos sanos:

Administración oral:

• Adultos: aunque la levocarnitina es muy utilizada para mejorar la capacidad de ejercicio de los atletas y se utiliza en dosis de 2 a 6 g al día, la verdad es que la mayoría de los estudios no han demostrado que sea eficaz en este sentido. Parece ser que, en esta indicación, la levocarnitina sólo es útil cuando hay una deficiencia previa de la misma

Tratamiento de la infertilidad masculina:

Administración oral:

• Adultos: una dosis oral de 3 g/día de levocarnitina durante 4 meses, aumentó de forma significativa el número total de espermatozoides eyaculados en 100 voluntarios sanos, También se observó un aumento de la movilidad de los espermios

Tratamiento y prevención de la hepatotoxicidad inducida por el valproato, secundaria una deficiencia de carnitina en los niños:

Administración oral:

• Niños: se recomiendan dosis de 150 a 500 mg/kg/día.

Disfunción eréctil:

Administración oral:

• Adultos: La administración de 4 g/día de carnitina (en forma de 2 g de acetilcarnitina + 2 g de propionilcarnitina a pacientes con disfunción eréctil fue comparada a la administración de 160 mg de testosterona decanoato y de placebo durante 6 meses. Ambos fármacos fueron eficaces en comparación con el placebo, si bien la testosterona aumentó el volumen de la próstata y los niveles plasmáticos de testosterona, reduciendo al mismo tiempo la hormona luteinizante en el suero. En otros estudio, la administración de levocarnitina (en forma de propionilcarnitina) mejoró de forma significativa las respuestas del vardenafilo en pacientes diabéticos con disfunción eréctil

Tratamiento del síndrome de fatiga crónica:

Algunos investigadores han observado que la administración oral de L-carnitina en pacientes con el síndrome de fatiga crónica produce una cierta mejoría de los síntomas, mejoría que se evidencia a partir de la cuarta semana de tratamiento. En algunos pacientes con miopatía mitocondrial se ha comprobado una relación carnitina esterificada/carnitina libre menos del 0.25. El tratamiento de estos pacientes con 50 a 200 mg/kg de levocarnitina redujo de forma significativa la debilidad muscular.

CONTRAINDICACIONES y ADVERTENCIAS.

La levocarnitina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad al producto o a cualquiera de los componentes de su formulación. La levocarnitina puede ocasionar reacciones adversas gastrointestinales y deberá utilizarse conservativamente en los pacientes con diarrea

La levocarnitina ha sido asociada con un aumento de la actividad convulsiva y se deberá administrar con precaución a sujetos epilépticos

Aunque la levocarnitina se utiliza en el tratamiento de algunas cardiomiopatías, se debe administrar con precaución en casos de insuficiencia cardíaca y a pacientes con historia de alguna enfermedad cardiovascular, Se han observado algunas reacciones secundarias después de la administración de levocarnitina intravenosa, en particular en pacientes sometidos a diálisis.

La levocarnitina puede potenciar las neuropatías periféricas.

La levocarnitina se clasifica dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo, si bien no se dispone de experiencia acerca de la suplementación con este producto durante el embarazo.

Tampoco se han estudiado los efectos de la levocarnitina sobre la lactancia, aunque se sabe que la administración de levocarnitina a las vacas lecheras provoca un aumento de esta sustancia en la leche. Por lo tanto, se recomienda precaución si se administra esta sustancia durante el embarazo y la lactancia

INTERACCIONES

La carnitina racémica inhibe competitivamente la levocarnitina, lo que puede ocasionar una deficiencia en levocarnitina.

Los fármacos anticonvulsivantes, incluyendo el fenobarbital, ácido valproico, fenitoína y carbamazepina, reducen los niveles plasmáticos de carnitina de forma significativa. Igualmente la pivampicilina tiene un efecto negativo sobre el metabolismo de le levocarnitina.

La levocarnitina debe utilizarse con precaución o no utilizarse en combinación con el pentilentetrazol, un fármaco estimulante respiratorio

Se ha evidenciado que la L-carnitina podría prevenir las complicaciones cardiacas secundarias a la inmunoterapia con interleulina-2 en los pacientes con cáncer. También se ha señalado que la levocarnitina podría tener un efecto protector frente la cardiotoxicidad de la adriamicina

Cuando la L-carnitina se administra concomitantemente con la zidovudina, evita la destrucción de los miotúbulos, preserva la estructura de las mitocondrias y previene la acumulación de lípidos

REACCIONES ADVERSAS

Se han descrito efectos adversos gastrointestinales después de la administración oral de levocarnitina. Estos incluyen dolor abdominal, diarrea, gastritis y náuseas o vómitos. Estas reacciones adversas pueden ser minimizadas, reduciendo la rapidez de la ingesta o administrando en dosis repetidas a lo largo del día, Después de la administración intravenosa se han descrito anemia, cefaleas, parestesias y debilidad. Se ha asociado la levocarnitina a un aumento de la actividad convulsiva, por lo que se debe administrar con precaución a pacientes con historia de epilepsia.

Se han comunicado igualmente varios efectos adversos cardiovasculares después de la administración intravenosa de levocarnitina en pacientes sometidos a diálisis, entre ellos hipertensión, edema periférico y taquicardia ventricular. También se han comunicado mareos y fiebre.

PRESENTACION

• CARDISPAN: Solución inyectable amp. 1 g, solución oral al 30%, comp. 1 g. LABORATORIOS GROSSMAN, S. A.
• CARNITOR: solución inyectable, amp 1 g; Comp 330 mg; solución oral al 10% SIGMA TAU

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Monografía creada el 8 de Marzo de 2010.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).

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