CALCIFEDIOL

DESCRIPCION

El calcifediol o 25-hidroxicolecalciferol, es un análogo de la vitamina D3 soluble en los lípidos. Estructuralmente, el calcifediol es similar al calcitriol, pero el calcitriol tiene más de dos veces la actividad vitamínica D del calcifediol. La vitamina D tiene dos formas primarias: el colecalciferol (vitamina D3), que se sintetiza en la piel después de la exposición a la luz ultravioleta, y ergocalciferol (vitamina D2), que se produce a partir de esteroles de plantas y es la principal fuente dietética de la vitamina D. Muchos análogos de la vitamina de D están disponibles comercialmente, pero la respuesta de las diversas condiciones difiere según las propiedades farmacológicas de cada análogo, El calcifediol es mucho menos eficaz que el calcitriol en pacientes con insuficiencia renal debido a la incapacidad del riñón para convertir calcifediol en calcitriol. El calcifediol está indicado en el tratamiento de la hipocalcemia en pacientes sometidos a diálisis renal crónica.

Mecanismo de acción: en combinación con la hormona paratiroidea y la calcitonina, el calcifediol regula los niveles de calcio en el suero. La absorción intestinal de calcio y la movilización de calcio de los huesos aumentan con el calcifediol. El calcifediol se sintetiza a partir de colecalciferol en el hígado por la enzima D-25-deshidroxilasa. Se trata de un metabolito activo, intermedio en la conversión al calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol), la forma más activa de la vitamina D. A diferencia de otros análogos de vitamina D, el calcifediol también tiene actividad intrínseca de vitamina D. Cierta evidencia sugiere que los efectos del calcifediol a nivel del núcleo celular consisten en aumentar el calcio y el fósforo plasmáticos.  Una vez que se produce la saturación plasmática de estos electrolitos, la mineralización ósea se lleva a cabo. En los pacientes con osteodistrofia renal, el calcifediol aumenta el calcio sérico, disminuye la hormona paratiroidea y las concentraciones de fosfatasa alcalina, así como los signos histológicos de la enfermedad ósea asociada al hiperparatiroidismo y a los defectos de mineralización.

Farmacocinética: el calcifediol se administra por vía oral y se absorbe bien, si la absorción de grasa es normal. Los niveles séricos máximos se alcanzan después de 4 horas. La duración de acción es de aproximadamente 15 a 20 días, pero puede ser de hasta 60 días en pacientes con insuficiencia renal. La respuesta a la vitamina D se puede controlar determinando los niveles séricos de calcio, que se deben mantener a 9-10 mg/dl. Esta vitamina se encuentra ampliamente distribuida. La vitamina D se excreta en la leche materna en pequeñas cantidades.Calcifediol se sintetiza a partir de colecalciferol y ergocalciferol en el hígado. A continuación, se une específicamente a la alfa-globulinas para el transporte a los riñones, donde es metabolizado a calcitriol (1,25 (OH) 2D). Una pequeña cantidad de calcifediol se metaboliza a 24,25-dihidroxicolecalciferol. La semi-vida rangos del calcifediol oscila entre los 10-22 días. El calcifediol se excreta principalmente por vía biliar (95%), siendo mucho menor la eliminación urinaria.

INDICACIONES

Tratamiento de la hipocalcemia en pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a diálisis

Administración oral:

• Adultos y niños> 10 años de edad: inicialmente, 300-350 mcg PO cada semana. La mayoría de los pacientes requieren de 50 a 100 mcg administrado al día o, alternativamente, 100-200 mcg en días alternos. Estas dosis se pueden aumentarse en intervalos de 4 semanas. La dosis óptima debe ser individualizada para cada paciente.
• Niños de edad 2-10 años: 50 mcg PO una vez al día.
• Los niños < 2 años: 20-50 mcg PO una vez al día.

Pacientes con insuficiencia renal: no se han publicado directrices específicas para ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal

Los pacientes tratados con calcifediol también deben recibir un aporte de calcio adecuado (por ejemplo, la dieta y los productos alimenticios).

Hipoparatroidismo

Administración oral :

• Adultos: entre 250 y 300 mcg en días alternos.

Osteomalacia

Administración oral :

• Adultos: entre 250 y 500 mcg cada 24 horas.
• Niños de 2 a 10 años: 50 mcg/día
• Niños < 2 años: entre 20 y 50 mcg/día

CONTRAINDICACIONES

El calcifediol no se debe administrar a pacientes con hipercalcemia o hipervitaminosis D. La hipercalcemia puede conducir a la calcificación de tejidos blandos y otros tipos de toxicidad. El calcifidiol está contraindicado en pacientes con alergia a la vitamina D.

El calcifediol debe administrarse con precaución en pacientes con enfermedades cardíacas, arteriosclerosis, o los pacientes tratadis con digoxina debido a que puede resultara una hipercalcemia con arritmias cardíacas.

La vitamina D se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. La hipercalcemia durante el embarazo se ha asociado con la supresión de la hormona paratiroidea en el recién nacido, lo que resulta en un retraso mental y una estenosis aórtica congénita. Una deficiencia severa de vitamina D, puede dar lugar a osteomalacia materna, crecimiento fetal reducido, hipocalcemia fetal con o sin convulsiones, raquitismo neonatal y defectos en el esmalte. Por lo tanto, su uso está aceptado como complemento vitamínico. Sin embargo, a dosis muy altas, se considera teratogénica. Altas dosis de vitamina D (de 4 a 15 veces las dosis recomendadas en humanos) son teratogénicas en animales, pero hay escasez de estudios en humanos.

La vitamina D se distribuye en pequeñas cantidades en la leche materna. El uso de la vitamina D durante la lactancia es controversial. Las dosis grandes de esta vitamina deben ser evitados. Concentraciones de calcio sérico en lactantes deben ser controlados cuando se utiliza la vitamina D en la madre lactante.

La vitamina D debe utilizarse con precaución en pacientes con hiperfosfatemia, debido al riesgo de calcificación metastásica, y se debe evitar en pacientes con osteodistrofia renal con hiperfosfatemia. 

El tratamiento con vitamina D puede iniciarse después de la estabilización de los niveles de fósforo. El uso de dosis excesivas de forma aguda o durante un período prolongado puede resultar en manifestaciones de hipercalcemia inducida por la vitamina D tales como nefrocalcinosis y otras calcificaciones. Estas reacciones adversas pueden ser significativos en los pacientes con insuficiencia renal, incluso con las dosis habituales. 

Los análogos de la vitamina D se deben utilizar con precaución en pacientes con enfermedad renal.

Los pacientes con sarcoidosis, y otras enfermedades granulomatosas puede presentar una mayor sensibilidad a los efectos de la vitamina D. El calcifediol debe utilizarse con precaución en pacientes con hipoparatiroidismo. Puede ser necesario añadir a la terapia de calcio, dihidrotaquisterol, o la hormona paratiroidea.

INTERACCIONES

No se recomienda el uso de otros análogos de la vitamina D con el calcifediol debido a la mayor posibilidad de efectos aditivos y toxicidad. Además, debido al aumento de los niveles de fósforo sérico inducidos por el calcifediol , la administración concomitante de sales de fósforo puede aumentar la toxicidad de calcifediol. 

Los antiácidos que contengan magnesio y los complementos alimentarios que contengan sales de magnesio se deben utilizarse con precaución en pacientes que reciben calcifediol.  En particular, debido a que los análogos de vitamina D pueden aumentar las concentraciones séricas de magnesio, se debe evitar su uso combinado con productos que contengan magnesio en pacientes con insuficiencia renal crónica. 

El uso simultáneo de la vitamina D con antiácidos que contienen calcio u otras sales de calcio puede causar hipercalcemia; en algunos pacientes, sin embargo, esta combinación puede ser beneficiosa. 

El uso crónico de antiácidos que contienen aluminio en combinación con la vitamina D puede conducir a un aumento de las concentraciones de aluminio, con el correspondiente aumento de su toxicidad. Este efecto es de gran primaria en pacientes con insuficiencia renal. 

Los anticonvulsivos, como el fenobarbital, fenitoína y primidona pueden disminuir la actividad de la vitamina D al aumentar su metabolismo. En raras ocasiones, esto ha causado raquitismos y osteomalacia. Pueden ser necesarios suplementos de vitamina D en pacientes con una ingesta inadecuada de vitamina D que reciben tratamiento crónico connticonvulsivantes. 

El calcifediol debe administrarse con precaución en pacientes con enfermedad cardiaca o que reciben glucósidos cardiacos. La vitamina D puede causar una hipercalcemia que puede afectar las acciones del glucósido cardiaco dando lugar a arritmias cardiacas. La combinación de vitamina D con suplementos de calcio puede generar una hipercalcemia, que a su vez puede dar lugar a fibrilación auricular en aquellos pacientes que estén recibiendo verapamilo.

La colestiramina y el colestipol pueden disminuir la absorción intestinal de calcifediol. Si se utilizan al mismo tiempo, los tiempos de administración de estos agentes deben ser escalonados con un intervalo lo más largo posible.

El orlistat disminuye la absorción de grasas en la dieta, pero también afecta a la absorción de las vitaminas liposolubles.

El ketoconazol puede inhibir las enzimas que transforman el calcifediol en sus metabolitos activos.

El uso concomitante de diuréticos tiazídicos y calcifediol en pacientes con hipoparatiroidismo puede dar lugar a hipercalcemia, probablemente debida a una mayor liberación de calcio de los huesos. Esta condición requerir la suspensión transitoria del análogo de vitamina D.

REACCIONES ADVERSAS

Los primeros síntomas de la hipercalcemia incluyen fatiga, somnolencia, dolor de cabeza, anorexia, xerostomía, sabor metálico, náuseas/vómitos, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, vértigo, tinnitus, ataxia, exantema, mialgia, artralgia, e irritabilidad. Síntomas más tardíos son la fotofobia, la anorexia, la rinorrea, la hipertermia, las arritmias cardíacas, y la hipertensión. El calcifediol se debe interrumpir si los síntomas se agravan. 

El tratamiento con calcifediol debe iniciarse a la dosis más baja y los niveles séricos de calcio deben de ser monitorizados durante todo el tratamiento. La ingesta de calcio de la dieta también debe ser estimada y, si es necesario, ajustada para evitar efectos hipercalcémicos. En condiciones de la hipercalcemia, se debe reducir la ingesta de calcio en la dieta junto con un aumento en la ingesta de líquidos. 

La vitamina D aumenta la absorción de fósforo y puede provocar hiperfosfatemia, especialmente en aquellos con insuficiencia renal.  Puede ser necesario un ajuste de la dosis en los pacientes que reciben antiácidos que contienen aluminio para el tratamiento de la hiperfosfatemia.

PRESENTACIONES

HIDROFEROL gotas 100 mcg./ml. gotas 10 y 20 ml.; ampollas bebibles 266 mcg. 10 amps. bebibles y choque 3 mg. amps. bebibles)

REFERENCIAS

• Garcia Doladé N, Cereza García G, Madurga Sanz M, Montero Corominas D. Risk of hypercalcemia and hipervitaminosis D induced by calcifediol. Review of cases reported to the Spanish Pharmacovigilance System. Med Clin (Barc). 2013 Jul 21;141(2):88-9.
• Piñera-Haces C, Izquierdo-Ortiz MJ, Martín-de Francisco ÁL, García-Unzueta MT, López-Hoyos M, Toyos C, Allende N, Quintela E, Arias M. Double treatment with paricalcitol-associated calcifediol and cardiovascular risk biomarkers in haemodialysis. Nefrologia. 2013 Jan 18;33(1):77-8
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• McGraw ME. Vitamin D metabolites in idiopathic infantile hypercalcaemia. Arch Dis Child. 1986 Dec;61(12):1246. 
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