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DESCRIPCION El bupropion es un fármaco antidepresivo no relacionado con los antidepresivos tricíclicos ni con otros antidepresivos. Aunque es bien tolerado por los pacientes que experimentan hipotensión ortostática con los antidepresivos tricíclicos, muestra un potencial superior como desencadenante de convulsiones que otros antidepresivos. Adicionalmente a sus indicaciones como antidepresivo, el bupropion utiliza para altivar los síntomas subsiguientes a la interrupción del tabaquismo y para múltiples indicaciones psiquiátricas incluyendo el síndrome de déficit de atención con hiperactividad, Mecanismo de acción: el mecanismo de acción del bupropion no es bien conocido. Este fármaco inhibe selectivamente la recaptación neuronal de dopamina y, en este sentido es más potente que la imipramina o que la amitriptilina. Sin embargo, para actuar sobre el sistema dopaminérgico, se requieren dosis más altas que las que se utilizan como antidepresivas. El bloqueo de la recaptación de la serotonina y de la norepinefrina en la membrana neuronal es más débil en el caso del bupropion en comparación con los antidepresivos tricíclicos. El bupropion no inhibe la monoaminooxidasa, muestra unos efectos anticolinérgicos moderados y produce una sensación moderada de anestesia al ser aplicado sobre la mucosa oral. Los efectos antidepresivos de comienzan a observar a las 1-3 semanas de iniciado el tratamiento y alcanzando su máximo a las 4 semanas. Se desconoce el mecanismo por el cual el bupropion aumenta la capacidad de abstenerse del tabaco, aunque probablemente esta sea debida a una inhibición de la recaptación noradrenérgica o dopaminérgica a nivel neuronal. El aumento resultante de la norepinefrina puede atenuar los síntomas de la privación de nicotina. El comienzo de esta peculiar actividad del bupropion suele tener lugar a cabo de 1 semana, por lo que los pacientes que deseen dejar de fumar, deben iniciar el tratamiento 1 o 2 semanas antes del día elegido para ello. Los pacientes que al cabo de 7 semanas de tratamiento con bupropion no han dejado de fumar se consideran resistentes al tratamiento. Farmacocinética: el bupropion se administra por vía oral, y a partir de estudios en animales se estima que su biodisponibilidad debe ser del 5 al 29%. Las máximas concentraciones en plasma se alcanzan a la 1.5 horas después de la administración del bupropion regular y a las 3 horas después de la administración de la formulación retardada. La presencia de alimentos en el estómago aumenta ligeramente la absorción del bupropion, pero la diferencia no es clínicamente significativa. El bupropion se une en un 84% a las proteínas del plasma. Las concentraciones de equilibrio en el plasma del bupropion y de sus metabolitos se alcanzan a los 5-8 días, mientras que los efectos antidepresivos comienzan al cabo de 1 a 3 semanas. El metabolismo del bupropion tiene lugar en el hígado, produciéndose varios metabolitos, tres de los cuales son activos. El metabolito más importante, el hidroxibupropion se produce a través de la isoenzima CYP2B6 del citocromo P450. Todos los metabolitos activos están presentes en el plasma en concentraciones superiores a las del fármaco sin alterar. El hidroxibupropion tiene una actividad similar a la del bupropion, mientras que los otros metabolitos son 10 veces menos activos. La semi-vida terminal del bupropion regular es de unas 14 horas, mientras que la semi-vida de formulación de liberación sostenida es del 21 horas. La semi-vida del hidroxibupropion es de 20 horas. Aproximadamente el 60% de la dosis administrada se excreta en forma de sus metabolitos en la orina de 24 horas y más del 80% es eliminada en 96 horas. El 10% se excreta en las heces en forma de metabolitos. La insuficiencia renal reduce la eliminación de los metabolitos activos ocasionando una acumulación de los mismos. Las semi-vidas del bupropion y de sus metabolitos activos se alargan en la insuficiencia hepática, la cirrosis y la insuficiencia del ventrículo izquierdo. INDICACIONES Y POSOLOGIA
Administración oral (formulación regular):
Administración oral (formulación de liberación sostenida):
Como monofármaco: Administración oral (formulación de liberación sostenida)
En combinación con parches transdérmicos de nicotina: Nota: durante la terapia combinada, la presión arterial de los pacientes debe ser convenientemente monitorizada. Administración oral:
Administración oral (formulación regular):
Dosis máximas:
Pacientes con insuficiencia hepática: en los pacientes con alteraciones hepáticas, el aclaramiento de bupropion se encuentra reducido en particular en los pacientes con alcoholismo o cirrosis. Las dosis se deben modificar de acuerdo con la respuesta clínica y el grado de insuficiencia. Pacientes con insuficiencia renal: las dosis deben ser modificadas en función de la respuesta clínica y el grado de insuficiencia renal, si bien no se han publicado recomendaciones específicas. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES El bupropion está contraindicado en pacientes con historia de hipersensibilidad al bupropion o después de una reacción adversa severa (p. ejemplo convulsiones) después de una dosis del mismo. Por otra parte se han descrito reacciones de hipersensibilidad retrasadas en el tiempo, consistentes en artralgia, mialgia, fiebre y rash que simulan una enfermedad del suero. El bupropion no debe ser empleado en pacientes con historia de convulsiones. La incidencia de esta reacción adversa es dosis-dependiente y ocurre en el 1-2 por 1000 pacientes tratados. No se deben sobrepasar las dosis recomendada. Los pacientes tratados con bupropion para dejar de fumar (formulación retardada) no deben utilizar el fármaco para tratar la depresión (formulación regular) y viceversa. Con objeto de evitar estas posibles reacciones es necesario conocer las diferentes presentaciones comerciales del bupropion. Los pacientes con historia de convulsiones tienen un mayor riesgo al igual que los que presentan desórdenes de la alimentación (anorexia o bulimia). Otros factores que predisponen al desarrollo de convulsiones traumas de la cabeza, tumores intracraneales, el uso de otros fármacos que reducen el umbral convulsivo y la diabetes mellitus tratada con hipoglucemiantes o insulina. Psicosis o manías latentes pueden ser precipitadas en pacientes susceptibles, como por ejemplo en pacientes bipolares en la fase depresiva. Como es el caso de todos los antidepresivos, se deben tomar precauciones en aquellos pacientes que han manifestado ideas de suicidio.
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El bupropion se clasifica dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo. En l la rata y en el conejo, no hay evidencias de que este fármaco pueda causar daño fetal o afectar a la fertilidad. No hay datos suficientes en el caso del ser humano de manera que este fármaco sólo se utilizará si es absolutamente necesario. Las fumadoras embarazadas deben ser motivadas para que dejen de fumar sin utilizar intervenciones farmacológicas como el bupropion. El bupropion no debe ser utilizado durante la lactancia debido a que el fármaco se excreta en la leche materna y puede producir reacciones adversas como convulsiones en los lactantes. Las concentraciones máximas de bupropion en la leche materna son observadas a las dos horas de la administración de una dosis oral.
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El bupropion se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedades hepáticas o renales debido a una posible acumulación de metabolitos activos. El bupropion experimenta un intenso metabolismo hepático y se elimina sobre todo en la orina, de forma que una disfunción del ventrículo izquierdo puede reducir el metabolismo y la excreción de estos metabolitos. La mayor parte de los estudios farmacocinéticos indican que no hay diferencias sustanciales entre los adultos normales y los ancianos. Sin embargo se recomienda utilizar una dosis iniciales y de mantenimiento algo más bajas en particular en ancianos enfermos o debilitados. En estos pacientes, el bupropion puede igualmente ocasionar una pérdida de peso. En raras ocasiones el bupropion puede inducir un aumento de la frecuencia cardíaca o un aumento de la presión arterial. Se debe utilizar con precaución en pacientes con historia de infarto de miocardio o enfermedad cardíaca inestable. incluyendo insuficiencia cardíaca. El desarrollo o la exacerbación de una hipertensión pe-existente es más frecuente en los pacientes que son tratados con bupropion en combinación con parches transdérmicos de nicotina. Esta combinación solo debe utilizarse bajo prescripción y supervisión médicas. Aunque el bupropion se utiliza en niños para el tratamiento del síndrome de déficit de atención con hiperactividad, son limitados los datos acerca de su seguridad en pediatría. Igual que ocurre con otros fármacos utilizados en este síndrome, el bupropion puede desencadenar tics musculares o fonéticos, en particular si muestran un síndrome de Tourette.
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INTERACCIONES La administración del bupropion concomitante con los inhibidores de la monoaminooxidasa, incluyendo los fármacos que tengan esta actividad (p.ej. furazolidona, linezolid, procarbazina o selegilina) está contraindicada. Los estudios en animales señalan interacciones entre el bupropion y los IMAOs que pueden producir toxicidad y serias reacciones adversas. Se recomienda un periodo de al menos 14 de lavado entre la discontinuación de una IMAO y el comienzo de un tratamiento con bupropion. El bupropion se metaboliza a través de la isoenzima CYP1A2, la cual está hiperactivada en los fumadores. Al dejar puede disminuir el aclaramiento de medicamentos metabolizados por esta enzima, lo que puede ser particularmente importante para aquellos que son fundamentalmente metabolizados por la CYP1A2 con margen terapéutico estrecho (p. ej. teofilina, tacrina y clozapina). Se desconocen las consecuencias clínicas de dejar de fumar sobre otros medicamentos que son parcialmente metabolizados por la CYP1A2 (p. ej. imipramina, olanzapina, clomipramina y fluvoxamina). Además, datos limitados indican que fumar puede también inducir el metabolismo de flecainida o pentazocina. El ritonavir inhibe el metabolismo hepático del bupropion ocasionan un aumento de las concentraciones del fármaco, lo cual puede ser motivo de toxicidad. No se debe prescribir el ritonavir y el bupropion concomitan-temente. Debe evitarse el consumo de alcohol o la abrupta abstinencia del mismo en los pacientes tratados con bupropion. Tanto el abuso de alcohol o la retirada de este han sido asociados a convulsiones: el bupropion disminuye el umbral convulsivo por lo que aumenta el riesgo de experimentar convulsiones. De igual forma, los fármacos que disminuyen el umbral convulsivo aumentan el riesgo de convulsiones inducidas por el bupropion. Algunos de estos fármacos son los antidepresivos y antipsicóticos, la cocaína, los psicoestimulantes, la teofilina, el tramadol y los corticosteroides sistémicos. La retirada brusca de benzodiazepinas también aumenta el riesgo de convulsiones, por lo que se recomienda iniciar el tratamiento con las menores dosis posibles de bupropion vigilando estrechamente al paciente. El bupropion interacciona con los antidepresivos tricíclicos de múltiples maneras. Además de disminuir el umbral convulsivo, el bupropion inhibe la isoenzima hepática CYP2D6, reduciendo el aclaramiento de los antidepresivos tricíclicos. Se han comprobado aumentos de las concentraciones plasmáticas y de las semi-vidas de la imipramina y de la desimipramina en pacientes tratados con bupropion. Por otra parte, los efectos anticolinérgicos propios del bupropion pueden ser aditivos con los de los antidepresivos tricíclicos. En cualquier caso, se recomienda precaución cuando bupropion y antidepresivos tricíclicos de prescriben concomitan-temente. Los medicamentos que inhiben el sistema enzimático CYP450 pueden reducir el metabolismo del bupropion. Tal es el caso de cimetidina y los antimicóticos azólicos sistémicos entre otros. A su vez, el bupropion puede interactuar con fármacos que inducen el metabolismo hepático como la carbamazepina, el fenobarbital, la fenitoína o la rifampina. Se ha comprobado que el ácido valproico aumenta las concentraciones plasmáticas del metabolito activo del bupropion, aunque se desconoce la significancia clínica de esta interacción. Se recomienda precaución si se utiliza la levodopa en combinación con el bupropion. Algunos datos sugieren que el bupropion puede aumentar las reacciones adversas inducidas por la levodopa. La coadministración de bupropion con fármacos que son metabolizados por la CYP2D6 debe llevarse a cabo con precaución. Aunque no se han descrito interacciones clínicas, las concentraciones plasmáticos de estos fármacos pueden ser teóricamente aumentadas si se administran con el bupropion. Algunos de estos fármacos son los beta-bloqueantes, algunos anti-arrítmicos (p.ej. encainida, flecainida, mexiletina, propafenona), la mayoría de los antidepresivos y los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (p.ej. fluoxetina o paroxetina). También pueden ser afectados de la misma manera la ciclobenzaprina, la mirtazapina, el ondasetron, la fenotiazina y otros antipsicóticos, el tamoxifen, el tramadol y el zolpidem. En estos casos, pueden ser necesarias reducciones de la dosis de estos fármaco. Y, por el contrario, si el bupropion es discontinuado, pueden ser necesarios reajustes al alza de las dosis. Algunas plantas medicinales que actúan sobre el sistema nervioso central como el kava kava o la valeriana pueden interactuar con el bupropion. Se recomienda tomar precauciones.
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REACCIONES ADVERSAS El potencial del bupropion como potencial inductor de convulsiones es mayor que el de otros antidepresivos. Estas se producen aproximadamente en el 0.1% de los pacientes tratados con 300 mg/día y en el 0.5% de los pacientes tratados con 450 mg/día del fármaco. Por encima de esta dosis, la incidencia de convulsiones sube hasta el 2.2%. Para evitar estas reacciones adversas se recomienda no sobrepasar las dosis máximas recomendadas, tanto las dosis únicas como las diarias. La discontinuación de algunas medicaciones o hábitos como el consumo de alcohol, disminuye el umbral convulsivo, pudiendo aumentar el desarrollo de convulsiones inducidas por el bupropion. Además, cuando se usan estas medicaciones con el bupropion deben tomarse precauciones. Cuando el bupropion se ha utilizado para dejar de fumar o para el tratamiento de la depresión, las reacciones adversas más frecuentes son las cefaleas/migrañas que tienen lugar en el 26% de los casos y el insomnio (29%). Un porcentaje importante de los pacientes tratados con bupropion experimentan agitación, ansiedad, irritación y falta de descanso. Algunos de estas reacciones están relacionadas con las dosis y desaparecen al reducirlas. Para minimizar el insomnio se recomienda no administrar el bupropion a la hora de acostarse. En algunos casos puede ser necesario el tratamiento con sedantes o hipnóticos. En el 2% de lo casos, las reacciones adversas sobre el sistema nervioso central pueden ser la causa de una discontinuación del tratamiento. Como ocurre con otros antidepresivos, el bupropion puede activar psicosis en pacientes susceptibles con posibilidad de episodios de manía en sujetos con el síndrome bipolar. Además, el bupropion ha sido asociado a otros signos y síntomas neuropsiquiátricos tales como confusión, alucinaciones, episodios psicóticos y paranoia. Son poco frecuentes (0.1-1%) o raros (< 1%) los efectos secundarios neurológicos como la coordinación anormal, la ataxia o la alteración de la marcha, la discinesia, la euforia, las reacciones extrapiramidales, parestesias, la discinesia tardía, el vértigo, los cambios electroencefalográficos, el tinnitus, o las ideas de suicidio. Algunos efectos adversos han ocasionado síntomas similares a los que se observan en los accidentes cerebrovasculares o en los ataques trans-isquémicos, pero no puede asegurarse una relación con el bupropion debido a la ausencia de controles adecuados. Sin embargo algunas de estas reacciones adversas se resolvieron cuando el bupropion fue discontinuado o sus dosis fueron reducidas. La incidencia de los temblores inducidos por el bupropion es bastante elevada. Aproximadamente el 20% de los pacientes muestran estas reacciones. Los pacientes con el síndrome de Gilles de la Tourette o con historia familiar de este síndrome pueden presentar o exacerbar los tics y otras manifestaciones de esta enfermedad durante el tratamiento con bupropion siendo necesario en algunos casos, discontinuar el tratamiento. A veces, la exacerbación de los tics puede responder a una reducción de las dosis. El bupropion puede ocasionar una pérdida de peso, habiéndose descrito una pérdida de 2.5 kg en el 28% de los pacientes tratados con la formulación regular de bupropion, aproximadamente el doble de los que se observan con los pacientes tratados con antidepresivos tricíclicos o placebo. Aproximadamente el 15% de los pacientes tratados con la formulación retardada de bupropion también pierden peso. Se desconoce si el bupropion. como ocurre con otros tratados del síndrome de déficit de atención con hiperactividad ocasiona un inhibición del crecimiento en pacientes pediátricos. Es muy poco frecuente el aumento de peso y, igualmente, la anorexia reportada en los estudios clínicos (18%) es similar a la del placebo y probablemente representa más un síntoma de la enfermedad depresiva que un efecto secundario a la medicación. La toxicidad cardíaca es relativamente poco frecuente en comparación con los antidepresivos tricíclicos. Se observa una incidencia del 4.3% de hipertensión en comparación con el 1.6% en los pacientes tratados con placebo. En los pacientes tratados con bupropion concomitantemente con parches de nicotina, el desarrollo de hipertensión es más frecuente. Además, en algunos casos, esta hipertensión es bastante severa. Muchos de los pacientes tratados con bupropion experimentan mareos (21%) en comparación con el placebo (16,2%), y aproximadamente el 1.2% experimentan palpitaciones o taquicardia sinusal. Otros efectos adversos cardiovasculares muy poco frecuentes incluyen empeoramiento de la arritmia, bloqueo A-V, dolor torácico, hipotensión postural, contracciones ventriculares prematuras, síncope, taquicardia ventricular y otras arritmias. Debido a unos efectos anticolinérgicos moderados, el bupropion produce xerostomía en el 27.6% de los pacientes (frente al 18.4% en el caso del placebo). La visión borrosa afecta al 14.6% de los pacientes (frente al 10.3% en el caso del placebo, siendo mucho menos frecuentes la diplopía, midriasis o xeroftalmia. Otra reacción adversa frecuente es la constipación. También ocurren con relativa frecuencia (>1%) la dispepsia y los vómitos y, en el caso de persistir pueden necesitar una intervención médica. Algunos pacientes experimentan flatulencia o disgeusia. Los efectos secundarios a nivel digestivo incluyen úlceras orales o estomatitis. En el 0.1-1% o menos de los pacientes se observan elevaciones de las enzimas hepáticas, polidipsia, reflujo gástrico, sangrado gastrointestinal, glositis, hepatitis e ictericia. En algunos casos no está clara la causalidad entre estas reacciones adversas y el bupropion. Los pacientes tratados con bupropion experimentan una reducción de la líbido el doble que los tratados con placebo. En el 4.7% de las mujeres se presentan irregularidades de la menstruación. La impotencia es una reacción adversa poco frecuente y ocurre con la misma frecuencia que el placebo. En el 20% de los pacientes tratados con bupropion se presenta una diaforesis excesiva, en comparación con el 14% en los tratados con placebo. En el 2% de los casos se presenta prurito y rash inespecífico. Otras reacciones adversas dermatológicas incluyen alopecia, rash maculopapular y dermatitis exfoliativa, si bien son bastante raras. Los trastornos musculoesqueléticos que se presentan en un 1% de los casos se caracterizan por artralgia y mialgia. Se conocen algunos casos de rabdomiolisis, calambres y debilidad muscular. En raras ocasiones (0.1 al 0.3%) de los pacientes se han descrito reacciones anafilácticas caracterizadas por síntomas tales como urticaria, angioedema y disnea que requieren un tratamiento médico. Se han comunicado algún caso de síndrome de Stevens-Johson y de la enfermedad del suero, así como de choque anafiláctico. Algunas reacciones adversas endocrinas son la hipo- o hiperglucemia y el síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética. Las reacciones adversas de tipo hematológico son raras: se han descrito equimosis, anemias, leucocitosis, leucopenia, trombocitopenia y pancitopenia.
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PRESENTACIONES Zyban, comp de 100 mg Bupropion clohidrato comp 150 mg de liberación controlada. GSK
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REFERENCIAS
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Monografía creada el 20 de Julio de 2011.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).
UN LIBRO IMPRESCINDIBLE
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Tratamiento
de la depresión mayor:
