AMOXAPINA EN VADEMECUM

AMOXAPINA EN VADEMECUM

	AMOXAPINA
	DESCRIPCION La amoxapina es un antidepresivo derivado de la dibenzoxacepina, con actividad terapéutica similar a la de los antidepresivos tricíclicos como la imipramina, desipramina, clomipramina, amitriptilina. La amoxapina está indicada para el alivio de los síntomas de depresión en pacientes neuróticos o de depresiones endógenas o psicóticas. También se utiliza en la depresión acompañada de ansiedad o agitación. Mecanismo de acción: la amoxapina es un antidepresivo con una moderada acción sedante. En los animales, la amoxapina reduce la captación de norepinefrina y de serotonina y antagoniza los efectos de la dopamina sobre sus receptores. Sin embargo, en el ser humano, no se sabe muy bien cual es el mecanismo por el cual ejerce sus efectos clínicos. La amoxapina no es un inhibidor de la monoaminooxidasa. Farmacocinética: después de su administración oral, la amoxapina es absorbida rápidamente, alcanzando los máximos niveles plasmáticos a los 90 minutos. El fármaco se une en un 90% a las proteínas del plasma y tiene una semi-vida plasmática de unas 8 horas. La amoxapina es completamente metabolizada y se excreta a través de los riñones. Su metabolito más importante, 8-hidroxiamoxapina tiene una semi-vida de 30 horas, y se excreta en la orina en forma conjugada con ácido glucurónico. Los estudios clínicos han puesto que la amoxapina muestra sus efectos farmacológicos más rápidamente que la amitriptilina o la imipramina. La respuesta clínica inicial se observa a los 4 a 7 días, y alcanza un máximo a las dos semanas en el 80% de los pacientes que responden al tratamiento. Toxicidad: en un estudio de toxicidad crónica en las ratas con tres niveles de dosis, se observó una hiperplasia de las células de los islotes pancreáticos con dosis 5-10 veces la dosis humana. Igualmente, se detectaron carcinomas pancreáticos con las dosis medias, probablemente relacionadas con una hiperfunción del páncreas. Se desconoce la significancia clínica de estos hallazgos. El tratamiento de ratas macho con dosis 5-10 veces las dosis humanas redujo ligeramente la fertilidad. Las ratas hembra mostraron un aumento reversible de la duración del ciclo estrogénico.
	INDICACIONES Y POSOLOGIA Tratamiento de la depresión neurótica y psicógena, acompañada o no por ansiedad y agitación: Administración oral Adultos: las dosis eficaces de amoxapina pueden variar de un paciente a otro. Se recomienda iniciar el tratamiento con de 25 mg tres veces al día. Las dosis más usuales son de 200 a 300 mg/día y, como regla general, en tres semanas se sabe si las dosis de 300 mg (o menores debido a una menor tolerancia) son adecuadas. Si con las dosis de 300 mg no se observa una respuesta adecuada, esta se puede incrementar hasta 400 mg. Los pacientes hospitalizados, refractarios a una terapia antidepresiva y sin historia de convulsiones pueden ser tratados con dosis de 600 mg. Las dosis de hasta 300 mg se deben administrar de una sola vez, preferentemente a la hora de acostarse. Las dosis superiores a 300 mg se deben administrar en dos veces. Ancianos: se recomiendan dosis mas bajas para estos pacientes. La dosis inicial de amoxapina es de 25 mg dos o tres veces al día. Si no hay síntomas de intolerancia, las dosis pueden aumentarse al final de la primera semana hasta 50 mg dos o tres veces al día. Aunque en la mayoría entre 100 y 150 mg son adecuados para las personas mayores, ocasionalmente pueden necesitar dosis mayor. Una vez establecidas las dosis óptimas, y siempre que no excedan los 300 mg/día, como mantenimiento la amoxapina puede ser administrada en una sola dosis a la hora de acostarse.
	CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Los pacientes con desórdenes depresivos importantes, tanto adultos como pediátricos pueden experimentar un empeoramiento de su depresión que puede llevar a una ideación de suicidio o a alteraciones inusuales de su comportamiento, independientemente de que estuvieran o no bajo tratamiento antidepresivo. Este riesgo persiste hasta que se produce una remisión significativa. El suicidio es un riesgo conocido de la depresión y de algunos otros desórdenes psiquiátricos y es sabido que los antidepresivos pueden ocasionar un empeoramiento de la depresión al inicio de un tratamiento. Los antidepresivos incrementan la ideación de suicidio en los niños, adolescentes y adultos jóvenes (entre 18 y 24 años). A partir de los 65 años se reduce este riesgo. El uso concomitante de amoxapina con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs) está completamente contraindicado. Cuando se desea sustituir un inhibidor de la monoaminooxidasa por amoxapina, se debe esperar al menos 14 días después de la retirada del IMAO. Seguidamente, la amoxapina se debe introducir gradualmente hasta alcanzar la dosis óptima. Puede desarrollarse diskinesia tardía en los pacientes tratados con fármacos neurolépticos incluyendo la amoxapina. Esta condición tiene una prevalencia mayor en los pacientes mayores, especialmente en las mujeres, pero no es posible estimar al iniciar un tratamiento neuroléptico, que pacientes tienen un riesgo mayor. Se cree que la probabilidad de desarrollar la diskinesia tardía aumenta a medida que la duración y la cantidad de fármaco acumulado aumentan. Sin embargo, este síndrome puede desarrollarse después de tratamientos cortos. No hay tratamientos disponibles para la diskinesia tardía, aunque la enfermedad puede remitir parcial o completamente, si se discontinua el tratamiento neuroléptico. En el caso de que aparecieran síntomas de diskinesia en algún paciente tratado con amoxapina, se debe discontinuar inmediatamente el tratamiento.
	Se han comunicado algunos casos de síndrome neuroléptico maligno asociado a tratamientos con amoxapina. Las manifestaciones clínica de este síndrome son hiperpirexia, rigidez muscular, alteración del estado mental e inestabilidad autonómica (pulso irregular, taquicardia, diaforesis, disritmias cardiacas). En estos casos, se debe discontinuar inmediatamente la amoxapina e iniciar un tratamiento apropiado).
	La amoxapina se debe usar con precaución en pacientes con historia de retención urinaria, glaucoma de ángulo cerrado o elevada presión intracraneal. Los pacientes con alteraciones cardiovasculares deben ser estrechamente vigilados. Los antidepresivos tricíclicos, especialmente en dosis elevadas pueden provocar taquicardia sinusal, alteraciones en la conducción y arritmias. Se han descrito casos de infarto de miocardio e ictus en pacientes tratados con estos fármacos. La amoxapina se debe administrar con precaución en pacientes con historia de enfermedades convulsivas.
	La amoxapina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Los estudios toxicológicos llevados a cabo en ratones, ratas y conejos no han producido evidencias de efectos teratogénicos. En cambio se ha observado embriotoxicidad en las ratas y conejos con dosis próximas a las dosis humanas. En los animales tratado con dosis entre 3 y 10 veces las humanas, se han manifestado efectos fetotóxicos y una disminución de la supervivencia neonatal con dosis 5 a 10 veces las dosis humanas. La amoxapina se excreta en la leche humana. Como se desconocen sus efectos sobre los lactantes, se deberán tomar precauciones si se decida finalmente un tratamiento con este fármaco durante la lactancia,
	INTERACCIONES La amoxapina no se debe administrar concomitantemente con los inhibidores de la monoaminooxidasa. Se han producido crisis hiperpiréticas, graves convulsiones y muertes cuando se han administrado IMAOs y antidepresivos tricíclicos Cuando se administran antidepresivos tricíclicos en combinación con fármacos anticolinérgicos puede producirse íleo paralítico. La amoxapina puede incrementar la respuesta al alcohol, a los barbitúricos y a otros depresores del sistema nervioso central. Se ha observado un aumento de los niveles séricos de los antidepresivos tricíclicos cuando se ha administrado concomitantemente la cimetidina. Aunque el caso de la amoxapina no ha sido investigado específicamente, es importante tener en cuenta esta posibilidad que podría ocasionar reacciones adversas graves. El sistema enzimático dependiente del citocromo P450, el CYP 2D6 (llamado debrisoquin hidrolasa) es reducido en ciertas poblaciones caucásicas (entre el 7 y 10%) denominadas "metabolizadores lentos". Estas poblaciones pueden exhibir unas concentraciones más altas de los antidepresivos tricíclicos que, dependiendo de la fracción del fármaco metabolizada, pueden ser modestas o muy elevadas (hasta unas 8 veces más altas de los normal). Por otra parte, algunos fármacos inhiben la actividad de esta enzima pueden ocasionar efectos similares a los de los metabolizadores lentos. Un paciente estabilizado bajo una determinada dosis de un antidepresivo tricíclico puede intoxicarse de repente si se añade a la medicación un inhibidor de la CYP 2D6. Algunos de los fármacos que inhiben el citocromo P450 2D6 incluyen los que no son metabolizados por esta enzima como la cimetidina o la quinidida y los que son sustratos (muchos antidepresivos, fenotiazinas y anti-arrítmicos como la propafenona y la flecainida. Por su parte, la mayor parte de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina, etc) son inhibidores de la isoenzima CYP 2D6, aunque el grado de inhibición varía de unos a otros. En cualquier caso, se deberán tomar precauciones si se añade a un tratamiento con amoxapina uno de estos fármacos o si se pasa de la amoxapina a uno de estos antidepresivos. En particular, es importante un tiempo de lavado suficiente si se desea pasar de un tratamiento con fluoxetina a un antidepresivo tricíclico debido a que la fluoxetina y su metabolito más importante necesitan al menos 5 semanas para ser completamente aclarados del plasma. El uso concomitante de antidepresivos tricíclicos como la amoxapina con fármacos que pueden inhibir la isoenzima P450 2D6 puede requerir una reducción de la dosis. Por el contrario si se retira un inhibidor de esta isoenzima de la medicación, puede ser necesario aumentar la dosis del antidepresivo tricíclico. Se recomienda la monitorización de los niveles plasmáticos del antidepresivo, en este caso de la amoxapina.
	REACCIONES ADVERSAS Las reacciones adversas más frecuentes observadas durante el tratamiento con amoxapina están relacionas con los efectos sedantes y anticolinérgicos del fármaco. Entre las mismas se incluyen somnolencia (14%), sequedad de boca (14%), constipación (12%) y visión borrosa. Otras reacciones adversas menos frecuentes son: Reacciones sobre el sistema nervioso central y sistema neuromuscular: ansiedad, insomnio, nerviosismo, palpitaciones, temblores, confusión, excitación, pesadillas, ataxia, imposibilidad de descansar y alteraciones del electroencefalograma Reacciones alérgicas: edema, rash Reacciones endocrinas: elevación de los niveles de prolactina Reacciones gastrointestinales: náuseas Reacciones de tipo general: mareos, cefaleas, fatiga, debilidad, aumento de la perspiración, aumento del apetito Con una incidencia inferior al 1% se han descrito: Reacciones anticolinérgicas: alteraciones de la acomodación, midriasis, retención urinaria, congestión nasal. Reacciones cardiovasculares: hipotensión, hipertensión, síncope, taquicardia Reacciones alérgicas: fiebre farmacológica, urticaria, fotosensibilización, prurito, vasculitis, hepatitis Reacciones sobre el sistema nervioso central y neuromuscular; pinchazos, parestesia de la extremidades, tinnitus, desorientación, convulsiones, falta de coordinación, tumefacción, hipomanía, síntomas extrapiramidales, incluyendo discinesia tardía, e hipertermia. Ocasionalmente se ha descrito un síndrome neuroléptico maligno Reacciones hematológicas: leucopenia, agranulocitosis Reacciones gastrointestinales: dolor epigástrico, vómitos, flatulencia, dolor abdominal, diarrea, sabor peculiar Reacciones endocrinas: aumento o disminución de la líbido, impotencia, irregularidades de la menstruación, aumento de los pechos y galactorrea en las mujeres y síndrome de la secreción inapropiada de la hormona antidiurética Otras: lagrimeo, ganancia o pérdida de peso, alteración de la función hepática. eyaculación dolorosa Otras reacciones adversas que se han producido aunque sin poder determinarse una relación causa efecto son: Reacciones anticolinérgicas: íleo paralítico Reacciones cardiovasculares: arritmias (incluyendo fibrilación auricular), infarto de miocardio, ictus, bloqueo cardíaco Reacciones sobre el sistema nervioso central: alucinaciones Reacciones hematológicas: trombocitopenia, eosinofilia, púrpura, petequias Reacciones sobre el sistema gastrointestinal: inflamación de las parótidas Reacciones endocrinas: alteraciones de los niveles de glucosa Otras: hepatitis, pancreatitis, frecuencia urinaria, ictericia, anorexia, alopecia, inflamación de los testículos.
	PRESENTACIONES Asendin, comp 25, 50, 100 y 150 mg. Asendis, comp 25, 50, 100 y 150 mg. Defanyll, comp 25, 50, 100 y 150 mg. Amoxapina comp 25, 50, 100 y 150 mg.
	REFERENCIAS Shima S. The efficacy of antidepressants in post-stroke depression. Keio J Med. 1997 Mar;46(1):25-6. Takechi K, Abe T, Yorozuya T, Watanabe T, Nagaro T. Refractory hypotension during general anaesthesia caused by the long-term use of amoxapine. Anaesth Intensive Care. 2010 Sep;38(5):965-6. Apiquian R, Fresan A, Ulloa RE, de la Fuente-Sandoval C, Herrera-Estrella M, Vazquez A, Nicolini H, Kapur S. Amoxapine as an atypical antipsychotic: a comparative study vs risperidone. Neuropsychopharmacology. 2005 Dec;30(12):2236-44. Gupta S, Racaniello AA. Neuroleptic malignant syndrome associated with amoxapine and lithium in an older adult. Ann Clin Psychiatry. 2000 Jun;12(2):107-9. Lecrubier Y. Therapeutic effect of amoxapine. A pragmatic study. Encephale. 1991 Dec;17 Spec No 3:431-3

	Monografía revisada el 8 de Junio de 2011.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).