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DESCRIPCION
La ardeparina
es una heparina de bajo peso molecular producida por despolimerización
controlada de la heparina de la mucosa de cerdo. Al igual que la heparina,
la ardeparina es un glucosaminoglicano consistente en cadenas de residuos
de D-glucosamina y ácido idurónico o glucurónido.
Aunque las subunidades son las mismas que las de la heparina, el tamaño
de la molécula es menor. Como consecuencia de esto, la ardeparina
muestra una respuesta anticoagulante más predecible que la de
la heparina, con una mejor biodisponibilidad después de la inyección
subcutánea, una mayor semivida de eliminación y un aclaramiento
plasmático independiente de la dosis.
Mecanismo
de acción: la ardeparina ejerce su acción antitrombótica
uniéndose a la antitrombina III. Esta interacción con
la antitrombina se consigue mediante la interacción de una secuencia
de cinco monosacáridos presentes en las cadenas de heparina.
Sólo un 15 a 25% de las cadenas de ardeparina y de otras heparinas
de bajo molecular contienen esta secuencia, a diferencia de la heparina,
en la que esta secuencia está presente en un tercio de las cadenas.
Al activar la antitrombina, los factores de coagulación Xa y
IIa (trombina) son inhibidos. La ardeparina y otras heparinas de bajo
peso molecular son inhibidores más selectivos del factor Xa que
la heparina normal. Aunque cada una de las cadenas de pentasaccárido
puede inhibir el factor Xa, solo aquellos que tienen una longitud de
cadena de 18 azúcares pueden inhibir la trombina ya que se necesita
una cadena larga para formar el complejo entre la heparina, la antitrombina
y la trombina. En las heparinas de bajo peso molecular menos del 50%
de las cadenas tienen esta longitud. Por tanto la razón antifactor
Xa/antifactor IIa de la ardepatina es de 1.7—2.4/1, frente al 1/1 de
la heparina normal.
La ardeparina
también inhibe la trombina uniéndose al cofactor II de
la heparina. Como resultado de estas interacciones, la ardeparina previene
la formación de coágulos de fibrina. A las dosis recomendadas,
la ardeparina no aumenta el tiempo de protrombina y aumenta muy poco
el tiempo de tromboplastina. En comparación con la heparina normal,
las heparinas de bajo peso molecular tienen una menor capacidad de fijación
a la proteínas del plasma como la vibronectina, lipoproteínas,
fibronectina, fibrinógeno, factor plaquetario 4 y factor de von
Willebrand. Esta diferencia en la capacidad de fijación a las
proteínas es la responsable de que las heparinas de bajo peso
molecular tengan una menor capacidad para catalizar la inactivación
de la trombina frente al factor IIa, una mejor biodisponibilidad y una
respuesta más predecible, una mayor semivida plasmática,
una menor incidencia de trombocitopenia al fijarse en menos extensión
a las plaquetas y al factor 4 y una menor fijación a los osteoblastos
con la menor pérdida de hueso asociada a este hecho.
Farmacocinética:
la ardeparina se administra por inyección subcutánea.
Sus propiedades farmacocinéticas han sido evaluadas determinando
su actividad biológica. La biodisponibilidad de la ardeparina
después de una inyección subcutánea es del 92%.
Las máxima actividad plasmática se observa a las 2.7 horas
después de la administración de una dosis. En comparación
con la heparina normal, la ardeparina tiene una menor capacidad de fijación
a las proteínas del plasma y a los macrófagos. Al aumentar
las dosis aumenta la biodisponibilidad de forma no lineal de modo que
al doblar una dosis, la AUC es un 25% más elevada de lo que cabría
esperar.
La ardeparina
se elimina principalmente por vía renal, sin ser prácticamente
metabolizada en el hígado. La semivida de eliminación
de la actividad anti-Xa es de 3,3 horas y la de la actividad anti-IIa
1.2 horas. Para obtener las menores fluctuaciones posibles se requieren
dos dosis al día. Las concentraciones plasmáticas anti-Xa
no siempre están correlacionadas con la eficacia terapeútica.
Para la trombosis venosa profunda, las concentracioens de anti-XA adecuadas
son de 0.15—0.8 unidades/ml, mientras que para el ictus agudo isquémico
se recomiendan concentraciones más altas (0.4—0.8 unidades/ml
de actividad anti-Xa).
INDICACIONES
Y POSOLOGIA
Prevención
de la trombosis venosa profunda después de una cirugia mayor
(p.ej. sustitución de rodilla o de cadera)
- Adultos:
50 unidades anti-Xa/kg s.c. cada 12 horas. El tratamiento se debe
iniciar el día de la operación o en la mañana
siguiente y debe continuar durante 14 días o hasta que el paciente
sea dado de alta. Para los pacientes con un peso de hasta 100 kg,
la dosis a inyectar (usando una solución conteniendo 5.000
unidades anti-Xa/0.5 ml) es:
peso
del paciente (kg) x 0.0025 ml/kg = volumen por dosis en ml.
Para
pacientes de más de 100 kg, la dosis a inyectar usando un vial
conteniendo 10,000 unidades anti-Xa/0.5 ml es:
peso
del paciente (kg) x 0.0025 ml/kg = volumen por dosis en ml.
- Pacientes
con insuficiencia hepática: no se han establecido directrices
específicas para pacientes con insuficiencia hepática.
La ardeparina se utilizará con precaución en pacientes
que tengan defectos hemostáticos debidos a un desórden
hepático debido al riesgo de que se produzcan hemorragias.
Puede ser necesaria una reducción de la dosis y monitorización
de la actividad anti-Xa
- Pacientes
con insuficiencia renal: no se han establecido directrices específicas.
Sin embargo, dada la ausencia de correlación entre el grado
de insuficiencia renal y la coagulación o las hemorragias,
no parece necesario un reajuste de la dosis.
- Hemodiálisis
intermitente: no se han establecido directrices específicas.
La ardeparina no es eliminada por la hemodiálisis
CONTRAINDICACIONES
Y ADVERTENCIAS
La ardeparina
no se debe utilizar en pacientes con coagulopatías como hemofilia
o púrpura idiopática trombocitopénica. También
está contraindica en pacientes con hemorragias activas tales
como las del tracto digestivo.
La ardeparina
se deberá utilizar con precaución en pacientes en una
situación de riesgo de hemorragias mayor de lo normal como en
casos de hipertensión severa no controlada, aneurismas, endocarditis
infectiva, enfermedades hepáticas, retinopatía diabética,
úlcera péptica, colitis ulcerosa, diverticulitis o menstruación.
También deberán tomarse precauciones en pacientes que
hayan experimentado recientemente cirugía cerebral, espinal u
oftalmológica.
La ardeparina
se utilizará con precaución en pacientes con insuficiencia
renal (CrCl < 70 ml/min) dado que la semi-vida de eliminación
del fármaco se incrementa con respecto a los sujetos normales.
Se han
observado casos de trombocitopenia con trombosis diseminadas en la práctica
clínica con el uso de heparinas normales y de bajo peso molecular.
La ardeparina está contraindicada en el tratamiento de la trombocitopenia
inducida por heparina.
Aunque
las heparinas de bajo molecular son menos susceptibles que la heparina
normal a la formación de anticuerpos, pueden mostrar una reactividad
cruzada con estos anticuerpos. La ardeparina está contraindicada
en pacietes con hipersensibilidad a las proteínas porcinas, hipersensibilidad
a la heparina o trombocitopenia asociada a un test in vitro para determinar
la presencia de anticuerpos antiplaquetas.
No se
deben administrar inyecciones intramusculares a pacientes tratados con
ardeparina. Las inyecciones i.m. pueden ocasionar hemorragias o hematomas
en pacientes anticoagulados.
La ardeparina
se utilizará con precaución en pacientes que estén
bajo tratamiento con otros anticoagulantes (por ejemplo warfarina),
trombolíticos (por ejemplo anistreplasa o estreptokinasa) o con
antiagregantes plaquetarios (por ejemplo aspirina o ticlopidina) debido
al mayor riesgo de que se produzcan hemorragias.
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