AMLODIPINA EN VADEMECUM

	AMLODIPINA
	DESCRIPCION La amlodipina es un calcioantagonista (bloqueador de los canales lentos del calcio o antagonista de los iones calcio) del grupo de las dihidropiridinas, que impide el paso de los iones calcio a través de la membrana al músculo liso y cardiaco. La acción antihipertensiva de la amlodipino es debida a un efecto relajador directo del músculo liso vascular. Mecanismo de acción: El mecanismo exacto, por el que la amlodipina alivia la angina, no se ha determinado plenamente, pero este fármaco reduce la carga isquémica total mediante las dos acciones siguientes: mediante una dilatación de las arteriolas periféricas, reduciendo así la resistencia periférica total (postcarga), frente a la que trabaja el corazón. Como la frecuencia cardiaca permanece estable, este desahogo del corazón reduce el consumo de energía del miocardio, así como sus necesidades de oxígeno. mediante la dilatación de las grandes arterias coronarias, así como las arteriolas, tanto en las zonas normales, como en las isquémicas. Esta dilatación aumenta el aporte de oxígeno al miocardio en pacientes con espasmo de las arterias coronarias (angina variante o de Prinzmetal), y contrarresta la vasoconstricción coronaria inducida por el tabaco. En los enfermos hipertensos, la administración de una vez al día logra reducciones clínicamente significativas de la presión arterial, tanto en posición supina como erecta, a lo largo de 24 horas. Igualmente, en pacientes con angina, la administración de amlodipina, una vez al día, produjo un incremento en el tiempo total de ejercicio, tiempo hasta la aparición de la angina, tiempo hasta que se produce una depresión de 1 mm del segmento ST, y disminuyó el número de ataques y consumo de tabletas sublinguales de nitroglicerina. En los estudios in vitro se ha demostrado que aproximadamente el 97,5% de la amlodipina circulante está unida a las proteínas plasmáticas. La amlodipina no se ha relacionado con ningún efecto metabólico adverso, ni con alteraciones de los lípidos plasmáticos, y es adecuado para su administración a enfermos con asma, diabetes y gota. Estudios hemodinámicos y ensayos clínicos controlados basados en pruebas de esfuerzo, en pacientes con insuficiencia cardiaca de clase II-IV de la NYHA han mostrado que la amlodipina no produce deterioro clínico, determinado por la medición de la tolerancia al ejercicio, fracción de eyección ventricular izquierda y sintomatología clínica. Un estudio controlado con placebo (PRAISE) diseñado para evaluar la amlodipina en pacientes con insuficiencia cardiaca de clases III-IV de la NYHA que recibían digoxina, diuréticos e inhibidores de la ECA ha demostrado que el fármaco no produjo un incremento del riesgo de mortalidad o de morbilidad y mortalidad combinadas en pacientes con insuficiencia cardiaca. De acuerdo con el mismo estudio (PRAISE), se observó con amlodipina una reducción estadística y clínicamente significativa de la mortalidad y de la morbilidad y mortalidad combinadas, en un subgrupo de pacientes que no presentó síntomas o signos clínicos sugerentes de enfermedad isquémica subyacente. Propiedades farmacocinéticas: Absorción: después de la administración oral de dosis terapéuticas, amlodipino se absorbe bien, alcanzando concentraciones máximas en la sangre a las 6-12 horas de la administración. La absorción de amlodipino no se modifica con la ingesta de alimentos. La biodisponibilidad absoluta ha sido estimada entre el 64 y el 80%. El volumen de distribución es aproximadamente de 21 l/kg. Biotransformación/eliminación: la semivida plasmática de eliminación final es de unas 35-50 horas, y permite la administración de una vez al día. Después de la administración continuada se alcanzan concentraciones plasmáticas estables a los 7-8 días. Amlodipino se metaboliza ampliamente en el hígado hasta metabolitos inactivos, eliminándose por la orina hasta el 10% del fármaco inalterado, y el 60% de los metabolitos. En los pacientes con cirrosis la semivida de eliminación es prolongada de modo significativo [1]. La farmacocinética de la amlodipina no es afectada de forma significativa por la insuficiencia renal. En los ancianos la AUC aumenta en un 40-60% y el aclaramiento plasmático aumenta igualmente de forma significativa. INDICACIONES Y POSOLOGIA Tratamiento de la hipertensión: Adultos: Inicialmente 5 mg/dia una vez al día con una dosis máxima de 10 mg/dia. Los efectos antihipertensivos máximos pueden tardar varias semanas en establecerse plenamente. En los pacinetes con insuficiencia hepática la dosis inicial se debe reducir en un 50%. Ancianos: la dosis inicial debe ser de 2.5 mg una vez al día, ajsutándose posteriormente en función de la respuesta obtenida. Niños: la seguridad y eficacia de la amlodipina no han sido establecidas. Tratamiento de la angina estable o de la angina vasoespática: Adultos: Inicialmente 5 mg a 10 mg dia una vez al día. La dosis de mantenimiento suele ser de 10 mg/día. En los sujetos con insuficiencia hepática la dosis inicial debe ser de 2.5 mg. Ancianos: la dosis inicial debe ser de 2.5 mg una vez al día, ajsutándose posteriormente en función de la respuesta obtenida. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca Adultos: el uso de la amlodipina en la cardiomiopatía isquémica está siendo investigado. Aunque la amlodipina no ha mostrado beneficios en la insuficiencia cardíaca isquémica, esta demostrado que no empeora la insuficiencia cardica compensada (i.e., NYHA Class II and Class III). En el estudio PRAISE (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation) 1153 pacientes (80% con insuficiencia cardíaca de clase III debido o no a enfermedad isquémica) fueron aleatoriazados para recibir amlodipina en dosis de 5 a 10 mg por vía oral una veza al día o placebo. Al mes del inicio del tratamiento la dosis media de amlodipina fué 8.8 ± 0.6 mg/días. Después de 14 meses de seguimiento los pacientes tratados con amlodipina mostraron una reducción significativa de eventos fatales o muy graves pero sólo en el subgrupo de cardiomiopatía no isquémica. En la insuficiencia cardíaca de origen isquémico los resultados fueron similares al placebo. Ancianos: considerar una reducción en la dosis. Los pacientes con insuficiencia renal no requieren reajustes de dosis. La amlodipina está fuertemente unida a las proteínas del plasma y no es dializable. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES La amlodipina está estructuralmente emparentada con la nifedipina (una 1,4-dihidropiridina) y está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a las dihidropiridinas. La amlodipina deber ser empleada con precaución en pacientes con severa bradicardia o fallo cardiaco (en particular cuando se asocia a un b-bloqueante) debido a la posibilidad de un shock cardiogénico por sus propiedades inotrópicas negativas y potentes efectos hipotensores. Los pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo que reciban amlodipina para el tratamiento de la angina deberán ser estrechamente vigilados para comprobar que el fármaco no empeora la insuficiencia cardíaca. Aunque la amlodipina ha mostrado no empeorar la insuficiencia cardiaca de grado III, se debe evitar en los pacientes con insuficiencia cardiaca NYHA Clase IV. La amlodipina es un potente hipotensor y no debe ser administrado a pacientes con presión arterial sistólica < 90 mm Hg. Insuficiencia hepática: como con todos los antagonistas del calcio, en los pacientes con alteración de la función hepática, la semivida de la amlodipina está prolongada, ya que la amlodipina se metaboliza por esta vía, y no se han establecido recomendaciones para su dosificación. En consecuencia, en estos pacientes, las dosis deberán ser ajustadas en función de la respuesta iniciandose el tratamiento con dosis más bajas que en los adultos normales. La amlodipina está relativamente contraindicada en pacientes con estenosis aórtica avanzada ya que puede empeorar el gradiente de presión anormal asociado a esta condición.
	La amlodipina está clasificada dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Aunque la amlodipina ha demostrado ser atóxica para los animales de laboratorio no existen estudios controlados en humanso y por lo tanto este fármaco sólo será administrado si los beneficios superan claramente los riesgos potenciales. Se desconoce si el fármaco se excreta en la leche humana, por lo que se deberá evitar su utilización durante la lactancia
	No se ha establecido la eficacia y la seguridad de la amlodipina en los niños. INTERACCIONES La amlodipina se ha administrado con seguridad junto con: diuréticos tiazídicos, alfabloqueantes, betabloqueantes, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, nitratos de acción prolongada, nitroglicerina, antiinflamatorios no esteroideos, antibióticos e hipoglucemiantes orales. Estudios en voluntarios sanos han puesto de manifiesto que la administración simultánea de amlodipino y digoxina no modifica las concentraciones séricas ni el aclaramiento renal de digoxina y que la administración simultánea de cimetidina no modifica la farmacocinética de amlodipino. Una dosis única de sildenafilo en pacientes con hipertensión esencial no modificó la farmacocinética de la amlodipina. Datos in vitro procedentes de estudios con plasma humano, indican que amlodipino carece de efectos sobre la unión a las proteínas de los fármacos estudiados (digoxina, fenitoína, warfarina o indometacina). Estudios preclínicos han puesto de manifiesto que los antagonistas del calcio puede reducir la eficacia de la terapia fotodinámica con porfimer. En voluntarios sanos varones, la administración concomitante de amlodipino no altera significativamente el efecto de la warfarina sobre el tiempo de respuesta a la protrombina. Los antagonistas del calcio pueden inhibir el metabolismo, dependiente del citocromo P-450, de la ciclosporina, de la teofilina y de la ergotamina. Sin embargo, datos procedentes de estudios clínicos indican que amlodipina no modifica los principales parámetros farmacocinéticos de la ciclosporina. Dado que no existen estudios in vitro e in vivo sobre la posible interacción de la teofilina y la ergotamina con amlodipina, se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de estos productos cuando se administre amlodipina concomitantemente con alguno de ellos. La rifampina, rifabutina, carbamazepina, fenobarbital (o primidona), fenitoína pueden inducir el metabolismo de los antagonistas del calcio dependientes de la isoenzima CYP3A4, reduciendo su biodiponibilidad. Puede ser necesario aumentar las dosis de amlodipina en los pacientes tratados con estos fármacos.
	El espino blanco (Crataegus laevigata) puede reducir la resistencia vascular y cuando se usa en combinación con fármacos antihipertensivos puede ocasionar reducciones adicionales de la presión arterial. Los sujetos que consuman esta planta medicinal deberán ser vigilados con frecuentes monitorizaciones de su presión arterial.
	La ingestión de pomelo (o de zumo de pomelo) ha mostrado aumentar la absorción de la felodipina (un fármaco parecido a la amlodipina) y aumentar los efectos secundarios en los pacientEs hipertensos. En voluntarios normales, la administración de zumo de pomelo aumentó la AUC y las concentraciones plasmáticas máximas de la amlodipina, pero no se observaron efectos sobre la presión arterial. Hasta que no se disponga de más información, se recomienda NO consumir el zumo de pomelo al mismo tiempo que un antagonista del calcio de la familia de las dihidropiridinas.
	REACCIONES ADVERSAS La amlodipina es, por regla general, bien tolerada en dosis de hasta 10 mg/día. Se han observado reacciones adversas ligeras o moderadas casi siempre relacionadas con los efectos vasodilatadores periféricos del fármaco. Las jaquecas y el edema son los dos efectos secundarios más frecuentes. También pueden aparecer debilidad, mareos, sofocos y palpitaciones y suelen estar relacionados con la dosis. En la experiencia postmarketing con amlodipina se han comunicado ictericia y elevación de las transaminasas consistentes con colestasis o hepatitis en algunos pacientes. También se han comunicado casos raros de pancreatitis. Otros efectos secundarios poco frecuentes son angioedema, reacciones alérgicas y eritema multiforme. Se han comunicado varios casos de intenso prurito asociado a la amlodipina que desapareció al discontinuar el tratamiento. En algún caso se ha comunicado ginecomastia aunque su relación con la amlodipina no ha sido establecida con toda seguridad. También se han observado raramente hiperplasia gingival, leucopenia y trombocitopenia y se han comunicado los siguientes efectos adversos cuya relación con la amlodipìna es dudosa: vasculitis, bradicardia sinusal, angina, isquemia periférica, neuropatía periférica, síncope, hipotensión ortostática, parestesias, temblores, vértigo, visión borrosa , anorexia, constipacion, diarrea, disfagia, y flatulencia.
	PRESENTACIONES Astudal 5 mg, 10 mg (ALMIRALL-PRODESFARMA) Norvas 5 mg, 10 mg (PFIZER CONSUMER HEALTH CARE)
	REFERENCIAS Mancini GB. Overview of the prospective randomized evaluation of the vascular effects of Norvasc (amlodipine) trial: PREVENT. Can J Cardiol 2000 Jul 16 Suppl D: 5D-7D Tulenko TN, Brown J, Laury_Kleintop L, Khan M, Walter MF, Mason RP . Atheroprotection with amlodipine: cells to lesions and the PREVENT trial. Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial. J Cardiovasc Pharmacol 1999 33 Suppl 2: S17-22 Oparil S . Long-term morbidity and mortality trials with amlodipine. J. Cardiovasc Pharmacol 1999 33 Suppl 2: S1-6 Schrama YC, Koomans HA. Interactions of cyclosporin A and amlodipine: blood cyclosporin A levels, hypertension and kidney function. J Hypertens Suppl 1998 Sep 16:4 S33-8 Haria M, Wagstaff AJ . Amlodipine. A reappraisal of its pharmacological properties and therapeutic use in cardiovascular disease. Drugs 1995 Sep 50:3 560-86 Limits of lipid-lowering therapy: the benefits of amlodipine as an anti-atherosclerotic agent. Kramsch DM, Sharma RC J Hum Hypertens 1995 Mar 9 Suppl 1: S3-9 Juncadella Garcia E, Fandos Olona JM, Alba Granados J, Descarrega Queralt R. Gingival hyperplasia induced by amlodipine. Med Clin (Barc) 1994 Sep 24 103:9 358-9 van Zwieten PA. Amlodipine: an overview of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties. Clin Cardiol 1994 Sep 17:9 Suppl 3 III3-6 Simon M, Quetglas EG, Honorato J. New pharmacologic agents: amlodipine: Rev Med Univ Navarra 1994 Apr-Jun 39:2 79-84 Taylor SH. Usefulness of amlodipine for angina pectoris. Am J Cardiol 1994 Jan 27 73:3 28A-33A Clavijo GA, de Clavijo IV, Weart CW. Amlodipine: a new calcium antagonist. Am J Hosp Pharm 1994 Jan 1 51:1 59-68 S. Orme and D. da Costa. Generalised pruritus associated with amlodipine. BMJ. 1997 August 23; 315(7106): 463.
	Monografía revisada el 17 de mayo 2011.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).