ABACAVIR EN VADEMECUM


	DESCRIPCION El abacavir es un análogo nucleosídico inhibidor de la transcriptasa inversa. Es un agente antiviral selectivo frente al VIH-1 y VIH-2, incluyendo cepas aisladas de VIH-1 con una sensibilidad reducida a zidovudina, lamivudina, zalcitabina, didanosina o nevirapina. Mecanismo de acción: intracelularmente, el abacavir es convertido en el metabolito activo carbovir trifosfato, un análogo de la deoxiguanosina-5'-trifosfato (dGPT). El carbovir trifosfato inhibe la actividad de la transcriptasa inversa del VIH, compitiendo con el sustrato natural dGPT y por su incorporación al ADN viral. La ausencia de un grupo 3'-OH en el nucleósido incorporado previene de la formación de enlaces 5' --> 3 y por tanto la elongación del ADN viral. Farmacología : la actividad anti-HIV-1 in vitro del abacavir fue evaluada frente una cepa de HIV-1 IIIB en células linfoblásticas, en una cepa de HIV-1 BaL en monocitos/macrófagos y en aislados de clínica en células mononucleares de sangre periférica. La concentración de fármaco necesaria para inhibir la replicación viral en un 50% (IC50) osciló entre 3.7 y 5.8 mM para el HIV-1 IIIB, y fue de 0.26 ± 0.18 mM (1 mM = 0.28 mg/mL) frente a 8 aislados de clínica. La IC50 del abacavir frente al HIV-1 BaL osciló entre 0.07 y 1.0 mM. El abacavir mostró una actividad sinérgica en combinación con el amprenavir, nevirapina y zidovudina y una actividad aditiva en combinación con didanosina, lamivudina, stavudina, y zalcitabina in vitro. Estas combinaciones de fármacos no han sido estudiadas adecuadamente en el hombre. La relación entre la susceptibilidad in vitro del HIV al abacavir y la replicación del virus en el hombre no ha sido establecida. Se han estudiado aislados de HIV-1 con una susceptibilidad reducida al abacavir in vitro, algunos de ellos seleccionados de pacientes tratados con el fármaco. El análisis genético de los mismos mostró mutaciones puntuales en el gen de la transcriptasa reversa consistentes en sustituciones de aminoácidos en las posiciones K65R, L74V, Y115F, y M184V. Las mutaciones M184V y L74V fueron las más frecuentes. El análisis del fenotipo de las cepas de HIV-1 con mutaciones asociadas al abacavir de 17 pacientes después de 12 semanas de tratamiento mostró una reducción del 60% en la susceptibilidad in vitro. No se ha establecido la relevancia clínica de estos cambios feno- y genotípicos asociados al tratamiento con abacavir. Resistencia cruzada: cepas de HIV-1 (HXB2) de laboratorio, obtenidas por ingeniería genética conteniendo múltiples mutaciones de la transcriptasa reversa que les confiere resistencia al abacavir también mostraron ser resistentes a la lamivudina, didanosina, y zalcitabina in vitro. Una resistencia cruzada entre el abacavir e inhibidores de la proteasa del HIV es poco probable ya que son diferentes las enzimas dianas implicadas. Tampoco son probables resistencias cruzadas entre el abacavir y otros inhibidores no-nucleósidos de la transcriptasa reversa debido a que el punto de unión a la enzima es diferente. Farmacocinética: las propiedades farmacocinéticas del abacavir han sido estudiadas en pacientes adultos asintomáticos infectados de HIV después de una dosis única i.v. de 150 mg y de dosis orales múltiples. Las constantes farmacocinéticas del abacavir fueron independientes de la dosis entre 300 y 1200 mg/día. El abacavir se absorbe rápida y extensamente después de la administración oral, siendo la biodisponibilidad media del 83% después de un comprimido. Después de la administración oral de una dosis de 300 mg dos veces al día en 20 sujetos, las concentraciones máximas de abacavir en el equilibrio fueron de 3.0 ± 0.89 mg/mL (media ±SD) y el área bajo la curva AUC (0-12 h) fue de 6.02 ± 1.73 mgh/mL. La biodisponibilidad de los comprimidos de abacavir fue determinada en ayunas y después de la comida, sin encontrarse diferencias significativas. Por lo tanto, el abacavir puede ser administrado en ayunas o con el alimento. También fueron idénticos los parámetros farmacocinéticos del abacavir después de un comprimidos o de una solución oral. El volumen aparente de distribución después de la administración i.v. de abacavir fue 0.86 ± 0.15 L/kg lo que sugiere que el fármaco se distribuye en el espacio extravascular. La fijación del abacavir a las proteínas del plasma es de aproximadamente el 50% y es independiente de la concentración. Después de la administración de producto marcado la proporción de radioactividad de la sangre entera y en el plasma es la misma lo que indica que el fármaco se distribuye fácilmente en los eritrocitos. En el hombre el abacavir no es metabolizado significativamente por las enzimas del citocromo P450. El abacavir es metabolizado mediante la acción de una alcohol-deshidrogenasa (para originar el ácido 5'-carboxílico) y una glucuronil-transferasa para formar el glucurónido 5'. Los metabolitos no tienen actividad antivírica. Experimentos in vitro han mostrado que el abacavir no inhibe la actividad CYP3A4, CYP2D6, o CYP2C9 a concentraciones clínicamente relevantes. La eliminación del abacavir ha sido determinada después de la administración de una dosis de 600 mg del producto marcado con ¹⁴-C: el 99% de la radioactividad fue recuperada, siendo el 1.2% excretada como abacavir, el 30% como el ácido 5'-carboxílico y 5´-glucurónido y el 15% como otros metabolitos sin identificar. La eliminación fecal supone el 16% de la dosis. En los estudios realizados con dosis únicas, la semi-vida de eliminación fue de 1.54 ± 0.63 horas. Después de la administración intravenosa, el aclaramiento total fue de 0.80 ± 0.24 L/h por kg (media ± SD). Casos especiales* Adultos con insuficiencia renal: no se ha determinado la farmacocinética del abacavir en pacientes con disfunción renal. La excreción renal del abacavir sin metabolizar es una forma de eliminación minoritaria. Pacientes pediátricos: la farmacocinética del abacavir ha sido estudiada después de la administración de dosis únicas y dosis repetidas en 68 pacientes pediátricos. Después de dosis múltiples de 8 mg/kg dos veces al día, el área bajo la curva en el estado de equilibrio AUC (0-12 h) y la Cmax fueron de 9.8 ± 4.56>mgh/mL y 3.71 ± 1.36 mg/mL (media ± SD), respectivamente. Pacientes geriátricos: No se ha estudiado la farmacocinética del abacavir en pacientes de más de 65 años de edad. Sexo y raza: las posibles variaciones de la farmacocinética del abacavir relacionadas con el sexo y con la raza de los pacientes no han sido estudiadas Toxicidad:* el abacavir se administró por vía oral a 3 niveles de dosis en grupos de ratones y ratas en estudios de carcinogenicidad de 2 años. Los resultados mostraron un aumento en la incidencia de tumores malignos y no malignos. Los tumores malignos aparecieron en la glándula del prepucio de los machos y la glándula del clítoris de hembras de ambas especies, y en el hígado de las ratas hembras. Además, los tumores no malignos también ocurrieron en el hígado y la glándula tiroides de las ratas hembras. Estas observaciones fueron realizadas con exposiciones sistémicas en el rango de 6 a 32 veces la exposición humana a la dosis recomendada. En un estudio citogenético in vitro en linfocitos humanos el abacavir indujo aberraciones cromosómicas tanto en la presencia y ausencia de activación metabólica El abacavir fue mutagénico en ausencia de activación metabólica, aunque no fue mutagénico en presencia de activación metabólica en un ensayo de linfoma L5178Y ratón. El abacavir fue clastogénico en los machos y no clastogénico en las hembras en un ensayo in vivo de micronúcleos en médula ósea de ratón. El abacavir no fue mutagénico en los ensayos de mutagenicidad bacteriana en presencia y ausencia de activación metabólica. El abacavir no tuvo efectos adversos sobre el rendimiento del apareamiento o la fertilidad de las ratas macho y hembra a dosis aproximadamente 8 veces la exposición humana a la dosis recomendada.
	INDICACIONES Y POSOLOGIA Tratamiento de las infecciones por el virus VIH Administración oral: Adultos: El abacavir está indicado en una terapia de combinación anti-retrovírica para el tratamiento de adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La demostración del beneficio del tratamiento con abacavir se basa principalmente en los resultados de los estudios realizados en pacientes no tratados previamente, administrado en combinación con lamivudina y zidovudina. El abacavir debe prescribirse por médicos con experiencia en el tratamiento de la infección por VIH. La dosis recomendada de abacavir en adultos es: de 300 mg (un comprimido) dos veces al día. El abacavir puede tomarse con o sin alimentos. El abacavir también se encuentra disponible en forma de solución oral para su utilización por aquellos pacientes para los que los comprimidos resulten inadecuados. Niños > Niños >3 meses: 8 mg/kg cada 12 horas (dosis máxima 300 mg cada 12 horas) Adololescentes y niños mayores >12 años): 300 mg/12 h o 600 mg/24 h. No existen datos de seguridad suficientes para recomendar el uso de abacavir en niños < 3 meses. Los escasos datos disponibles indican que una dosis de 2 mg/kg en neonatos de menos de 30 días proporciona valores de AUC similares a los alcanzados con la dosis de 8 mg/kg administrada a niños mayores Ancianos: actualmente no se dispone de datos farmacocinéticos en pacientes mayores de 65 años. Insuficiencia renal: no es necesario ajustar la dosis de abacavir en pacientes con disfunción renal. No obstante, se debe evitar la administración de abacavir en pacientes con enfermedad renal en fase terminal. Insuficiencia hepática: el abacavir se metaboliza principalmente en el hígado. No se requiere un ajuste de dosis de abacavir en pacientes con alteración hepática leve. Actualmente no se dispone de datos de apoyo sobre recomendaciones de dosis en pacientes con alteración hepática moderada, por lo que debe evitarse la administración de abacavir en estos pacientes. El abacavir está contraindicado en pacientes con alteración hepática grave.

	CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES El abacavir está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a abacavir o a cualquiera de los excipientes de los comprimidos de abacavir. El abacavir está contraindicado en pacientes con alteración hepática grave. Reacción de hipersensibilidad: En los estudios clínicos, aproximadamente el 3% de los individuos que reciben abacavir desarrollan una reacción de hipersensibilidad; en algunos de estos casos la reacción representó un riesgo para la vida y produjo la muerte a pesar de las precauciones tomadas. Las reacciones de hipersensibilidad se caracterizan por la aparición de síntomas indicativos de que varios órganos se encuentran implicados. En casi todas las reacciones de hipersensibilidad aparecerán fiebre y/o erupción como parte del síndrome. Otros signos o síntomas frecuentemente observados de la reacción de hipersensibilidad incluyen síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos, diarrea o dolor abdominal, letargo y malestar. Los síntomas de la reacción de hipersensibilidad aparecen normalmente en las primeras seis semanas de tratamiento con abacavir, aunque estas reacciones pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento. Se debe controlar estrechamente a los pacientes, especialmente durante los 2 primeros meses del tratamiento con abacavir, sometiéndolos a consulta cada dos semanas. Es necesario tener un cuidado especial en aquellos pacientes que comienzan simultáneamente el tratamiento con abacavir y otros medicamentos que producen toxicidad cutánea (como los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos). Esto se debe a que podría ser difícil diferenciar entre las erupciones inducidas por estos productos y las reacciones de hipersensibilidad debidas al abacavir. Los pacientes a los que se les diagnostique una reacción de hipersensibilidad estando en tratamiento, deben interrumpirlo inmediatamente. Nunca se debe reiniciar el tratamiento con abacavir en pacientes que lo han interrumpido a causa de una reacción de hipersensibilidad. El reinicio del tratamiento con abacavir después de una reacción de hipersensibilidad conduce a que, en cuestión de horas, vuelvan a aparecer los síntomas. Esta recurrencia normalmente es más grave que en la presentación inicial, y puede incluir hipotensión con riesgo para la vida y muerte. Los prescriptores deben asegurarse que los pacientes estén completamente informados en relación a la siguiente información sobre la reacción de hipersensibilidad: Se debe concienciar a los pacientes de la posibilidad de que aparezca una reacción de hipersensibilidad a abacavir que puede originar a una reacción que represente un riesgo para la vida o la muerte. Se debe informar a los pacientes acerca de la importancia de tomar abacavir de forma regular. Los pacientes que desarrollen signos o síntomas posiblemente relacionados con la reacción de hipersensibilidad deben ponerse en contacto con su médico inmediatamente. Se debe recordar a cada paciente que lea el prospecto incluido en el envase de abacavir. En este envase también se incluye una tarjeta informativa. Se les debe recordar la importancia de separarla y de llevarla siempre consigo. Con el fin de evitar el reinicio del tratamiento con abacavir, se debe pedir a los pacientes que hayan experimentado una reacción de hipersensibilidad que devuelvan a la farmacia los comprimidos o solución oral de abacavir restantes. Con el uso de análogos de nucleósidos se han comunicado casos de acidosis láctica (en ausencia de hipoxemia), a veces mortales normalmente asociada a hepatomegalia grave y esteatosis hepática. Se debe suspender el tratamiento con análogos de nucleósidos si se elevan rápidamente los niveles de aminotransferasa, si aparece hepatomegalia progresiva o acidosis metabólica/láctica de etiología desconocida. La aparición de síntomas digestivos benignos como náuseas, vómitos y dolor abdominal, puede indicar el desarrollo de acidosis láctica. Se debe tener precaución al administrar análogos de nucleósidos a cualquier paciente (en especial a las mujeres obesas) con hepatomegalia, hepatitis u otros factores de riesgo conocidos de enfermedad hepática. Debe realizarse un estrecho seguimiento de estos pacientes. No se dispone de datos suficientes para recomendar el uso de abacavir en niños. En esta población, las reacciones de hipersensibilidad son especialmente difíciles de identificar. Actualmente no se dispone de datos de apoyo sobre el uso de abacavir en pacientes con alteración hepática moderada, por lo que debe evitarse la administración de abacavir a estos pacientes. No se debe administrar abacavir a pacientes con enfermedad renal en fase terminal. Los pacientes que estén recibiendo abacavir o cualquier otro tratamiento anti-retrovírico aún pueden desarrollar infecciones oportunistas y otras complicaciones de la infección por VIH. En consecuencia, los pacientes deben permanecer bajo estrecha observación clínica por médicos con experiencia en el tratamiento de estas enfermedades asociadas al VIH. Se debe informar a los pacientes de que el tratamiento anti-retrovírico actual, incluyendo abacavir, no ha demostrado prevenir el riesgo de transmisión del VIH a los demás a través del contacto sexual o contaminación sanguínea. Se deben seguir tomando precauciones adecuadas.
	El abacavir se clasifica dentro de la categorìa C de riesgo en el embarazo. No se recomienda el uso de abacavir en mujeres embarazadas. Se recomienda que las madres no amamanten a sus hijos mientras estén en tratamiento con abacavir. Además, los profesionales sanitarios recomiendan que, cuando sea posible, las mujeres infectadas por el VIH no amamanten a sus hijos con el fin de evitar la transmisión del VIH.
	INTERACCIONES En función de los resultados de las pruebas in vitro y de las principales vías metabólicas conocidas de abacavir, la posibilidad de que tengan lugar interacciones con otros medicamentos en las que esté implicado abacavir, mediadas por el citocromo P450, es baja. El P450 no desempeña una función principal en el metabolismo del abacavir y el abacavir no inhibe el metabolismo mediado por las CYP3A4. También se ha demostrado in vitro que el abacavir no inhibe las enzimas CYP3A4, CYP2C9 o CY2D6 a concentraciones clínicamente relevantes. En los estudios clínicos no se ha observado inducción del metabolismo hepático. Por lo tanto, la posibilidad de que existan interacciones con inhibidores de la proteasa antiretrovirales y otros medicamentos metabolizados por las principales enzimas P450, es escasa. Los estudios clínicos han demostrado que no se dan interacciones clínicamente significativas entre abacavir, zidovudina y lamivudina. Potentes inductores enzimáticos como la rifampicina, fenobarbital y fenitoína pueden disminuir ligeramente las concentraciones plasmáticas de abacavir por su acción sobre las UDP-glucuroniltransferasas. El metabolismo de abacavir se ve alterado por la administración concomitante de etanol, originándose un incremento de alrededor de un 41% en el AUC del abacavir. Dado el perfil de seguridad del abacavir, estos hallazgos no se consideran clínicamente significativos. Puede concluirse que el abacavir carece de efecto sobre el metabolismo de etanol en el hombre. No se han realizado estudios en mujeres. Los compuestos retinoides se eliminan mediante la alcohol deshidrogenasa. Es posible la interacción con abacavir pero no ha sido estudiada. Dado que el ritonavir induce la glucuronación, es posible la reducción de las concentraciones plasmáticas de abacavir durante un tratamiento con ambos fármacos. No se conoce la significancia clínica de esta interacción.
	REACCIONES ADVERSAS En el caso de muchos acontecimientos adversos, no está claro si están relacionados con abacavir, con el amplio número de medicamentos utilizados en el tratamiento de la enfermedad por VIH o si son consecuencia del proceso de la enfermedad. Las siguientes reacciones adversas, que aparecieron en más del 10% de los pacientes, probablemente están relacionadas con abacavir; náuseas, vómitos, letargo y cansancio. Otras reacciones adversas normalmente comunicadas fueron fiebre, dolor de cabeza, diarrea y anorexia. En general, las reacciones adversas han sido pasajeras y no limitantes del tratamiento. La mayoría fueron de carácter leve o moderado. En estudios clínicos controlados, no fueron comunes las alternativas de laboratorio relacionadas con el tratamiento con abacavir, no observándose diferencias en cuanto a la incidencia entre pacientes tratados con abacavir y las ramas control. Con el uso de análogos de nucleósidos se han comunicado casos de acidosis láctica, a veces mortales, normalmente asociada a hepatomegalia grave y esteatosis hepática. Hipersensibilidad: En los estudios clínicos, aproximadamente el 3% de los individuos que recibieron abacavir desarrollaron una reacción de hipersensibilidad; en alguno de estos casos la reacción representó un riesgo para la vida y produjo la muerte a pesar de las precauciones tomadas. Esta se caracteriza por la aparición de síntomas indicativos de que varios órganos/sistemas corporales se encuentran implicados. Casi todos los pacientes que desarrollen reacciones de hipersensibilidad presentarán fiebre y/o erupción (normalmente maculopapular o urticariforme) como parte del síndrome. Ocasionalmente, se presenta prurito. Otros signos y síntomas observados con frecuencia incluyen síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal) y letargo o malestar. Han tenido lugar reacciones de hipersensibilidad sin erupción o fiebre. Otros signos y síntomas pueden incluir síntomas respiratorios (disnea, tos, dificultad respiratoria), síntomas músculo-esqueléticos (mialgia, artralgia), dolor de cabeza, parestesia y edema. Los hallazgos físicos pueden incluir linfoadenopatía y, ocasionalmente, lesiones de las membranas mucosas (conjuntivitis y ulceración de la boca) e hipotensión. Las alteraciones de laboratorio que pueden acompañar la hipersensibilidad al abacavir incluyen elevación de las pruebas de la función hepática, creatina fosfocinasa, creatinina o linfopenia. Se han comunicado fallo renal y anafilaxis en asociación con reacciones de hipersensibilidad. Inicialmente, se pensaba que algunos pacientes con reacciones de hipersensibilidad presentaban una infección vírica como un síndrome gripal, gastroenteritis o un síndrome respiratorio, por lo que los pacientes con estos síndromes deben ser estrechamente controlados. Generalmente, los síntomas aparecieron en las primeras seis semanas (tiempo medio de aparición de 11 días) de tratamiento con abacavir, aunque estas reacciones pueden ocurrir en cualquier momento durante la terapia. Durante los dos primeros meses se requiere una estrecha supervisión médica, pasándose consulta cada dos semanas. No se han identificado factores de riesgo que puedan predecir la aparición o gravedad de la hipersensibilidad al abacavir. No obstante, es probable que el tratamiento intermitente pueda incrementar el riesgo de desarrollar sensibilización y, por lo tanto, de que tengan lugar reacciones de hipersensibilidad clínicamente significativas. En consecuencia, se debe informar a los pacientes de la importancia de tomar abacavir de forma regular. Los síntomas asociados a esta reacción de hipersensibilidad empeoran si continua el tratamiento y normalmente se resuelven al interrumpir el tratamiento con abacavir. El reinicio del tratamiento con abacavir después de una reacción de hipersensibilidad conduce a que, en cuestión de horas, vuelvan a aparecen los síntomas. Esta recurrencia puede ser más grave que en la presentación inicial, y puede incluir hipotensión con riesgo para la vida y muerte. Los pacientes que desarrollen esta reacción de hipersensibilidad deben interrumpir el tratamiento con abacavir y nunca deben volver a ser tratados. Se debe advertir a cada paciente sobre esta reacción de hipersensibilidad a abacavir. Se han administrado dosis únicas de hasta 1.200 mg y dosis diarias de hasta 1.800 mg de abacavir a los pacientes en los estudios clínicos. No se comunicaron reacciones adversas inesperadas. Se desconocen los efectos de dosis mayores. Si tiene lugar una sobredosis el paciente debe ser controlado para la detección de signos de toxicidad y aplicarse el tratamiento estándar de apoyo si es necesario. Se desconoce si abacavir puede eliminarse por diálisis peritoneal o hemodiálisis.
	PRESENTACION ZIAGEN Comp. recub. 300 mg ZIAGEN Sol. oral 20 mg/ml ZIAGENAVIR, comp. 300 mg. GLAXOSMITHKLINE ZEPRIL, comp. 300 mg . RICHMOND Asociado a lamiduvina, se comercializa como KIVEXA, comp 600 mg de abacavir + 300 mg de lamiduvina. Glaxo UK.
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	Monografía revisada 4 de Noviembre 2009.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).