Descripción

La isquemia cerebral focal es una enfermedad ocasionada por la llegada deficitaria de sangre, y por lo tanto de oxígeno, a un área del cerebro. En consecuencia, se produce una lesión más o menos importante según la localización y el tamaño de la zona afectada y del tiempo durante el cual el paciente permanece sin el tratamiennto adecuado.

La isquemia cerebral focal puede ser debida a varios factores:

• 1. Por oclusión total "in situ" de una arteria (trombosis) en general debida a una lesión arteriosclerótica
• 2. Por estenosis (estrechamientos) arteriales de origen hereditario o debidas a causas diversas
• 3. Por embolia, generalmente de origen cardíaco, más frecuente en pacientes con valvulopatías o arritmias

La oclusión de las arterias cerebrales por trombosis o embolia es, con mucho, el mecanismo patofisiológico más frecuente. La afección arterial es debida a la arteriosclerosis de los vasos intracraneales y extracraneales favorecida por una serie de factores genéticos y ambientales (hipertensión, aumento del colesterol, tabaquismo, etc). La arteriosclerosis se inicia en la íntima de un vaso con un depósito de lípidos (placa de ateroma) y de material fibroso. Estas placas pueden crecer reduciendo la luz del vaso, liberarse para provocar una embolia un poco más adelante o servir de iniciador para la formación de una agregación plaquetaria (*)

Aunque la arteriosclerosis puede afectar a cualquier vaso, muestra una especial predilección hacia la bifurcación de las carótidas, círculo de Willis y sifón carotídeo (*). Por este motivo, muchas veces esta condición se denomina enfermedad de las carótidas.

Además de la arteriosclerosis, otras enfermedades que afectan los vasos que riegan el cerebro pueden generar una isquemia, aunque sólo constituyen un pequeño porcentaje de las isquemias cerebrales y afectan sobre todo a individuos jóvenes.

Las enfermedades cardíacas pueden también ocasionar isquemia cerebral bien por la incapacidad del corazón de bombear suficiente sangre (fallo cardíaco, hipotensión, hipovolemia), bien por la formación de trombos que pueden viajar hasta las arterias del cerebro causando la obstrucción (valvulopatías, arritmias)

Sintomas clínicos

Los síntomas de una isquemia cerebral dependen del lugar en el que se produzca la dismución del flujo sanguíneo, así como de la intensidad y extensión de las isquemia. Conviene recordar que el aporte de sangre al cerebro se consigue mediante las dos arterias carótidas y las dos arterias vertebrales que se unen formando el tronco basilar (*). En la base del cráneo se establece una comunicación de estos vasos para formar el círculo de Willis.

La obstrucción en una arteria carótida se caracteriza por:

• debilidad o parálisis del brazo, la pierna o el rostro, de un lado del cuerpo.
• entumecimiento u hormigueo en el brazo, la pierna o el rostro, de un lado del cuerpo.
• dificultad para tragar.
• pPérdida de la vista o vista nublada en un ojo.
• Mareo, confusión, desmayo o coma.
• Dolor de cabeza intenso y repentino de origen desconocido.

Diagnóstico

En la mayoría de los casos, los médicos detectan la enfermedad mediante una exploración de rutina, a partir de la historia clínica y de los síntomas que presenta el sujeto. Ocasionalmente, la obstrucción de la arteria carótida produce un soplo que se puede escuchar colocando un estetoscopio en el cuello, encima de la arteria carótida. Sin embargo, no siempre se escuchan soplos, incluso cuando la enfermedad de las arterias carótidas es grave

Otros métodos de diagnóstico utilizados son:

• Ultrasografía Doppler: un tipo de ecografía que utiliza ondas sonoras para examinar el flujo sanguíneo y medir el grosor de las arterias carótidas (*).
• Angiografía por resonancia magnética: un tipo de estudio por resonancia magnética que emplea campos magnéticos inofensivos pero potentes para producir una imagen detallada de las arterias del cerebro
• Oculopletismografía: mide los pulsos de las arterias que se encuentran en el fondo del ojo. Es una manera indirecta de detectar obstrucciones en las arterias carótidas.
• Arteriografía y angiografía pos sustracción digital: son métodos radiográficos que permiten visualizar las arterias carótidas después de inyectar un medio de contraste especial radiopaco en la corriente sanguínea (*).

Tratamiento

El tratamiento de la isquemia cerebral requiere el tratar la aterosclerosis u otros trastornos subyacentes, siendo necesarios muchas veces cambios en el estilo de vida. Además, pueden ser necesarios tratamientos farmacológicos, catetetismos e intervenciones quirúrgicas para contrarrestar los efectos de la enfermedad de las arterias carótidas y reducir el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular.

Modificación del estilo de vida

• Las principales asociaciones médicas recomiendan el abandono el consumo de tabaco, el control de la hipertensión, del colesterol , la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. También se aconseja limitar el consumo de alcohol, no pasando de una o dos bebidas para los hombres y una para las mujeres (*)
• Incluir ejercicio (especialmente caminatas de 30 minutos de duración) en las actividades diarias.
• Usar menos sal en la comida.
• Consultar inmediatamente al médico en caso de observarse síntomas de un accidente cerebrovascular.

Fármacos

• Aspirina y otros antiagregantes plaquetarios: la aspirina y otros antiagregantes plaquetarios han demostrado reducir el riesgo de sufrir un ataque cerebral. En la mayoría de los casos, los pacientes tienen que tomar estos medicamentos el resto de su vida.
• Anticoagulantes: ocasionalmente, según la progresión de la isquemia se pueden utilizar anticoagulanantes orales o heparina.
• Fibrinolíticos: el activador tisular plasminógeno (tPA) es nuevo fármaco capaz de disolver los coágulos, que se considera un importante en el tratamiento de accidentes cerebrovasculares provocados por coágulos sanguíneos (accidentes cerebrovasculares isquémicos), los cuales constituyen el 80 % de los casos. Para que el medicamento sea eficaz, debe administrarse dentro de las tres horas siguientes a la aparición de los síntomas de un accidente cerebrovascular. El tPA sólo es eficaz cuando se administra inmediatamente.

Cateterismos

Angioplastia carotídea: consiste en usar un catéter con globo para comprimir la placa contra la pared arterial a fin de abrir el vaso sanguíneo. Como esta maniobra en muchos casos solo ocasiona una desobstrucción temporal, a continuación se coloca en la arteria un pequeño dispositivo metálico de forma tubular denominado «stent» para mantenerla abierta (*)

Intervenciones quirúrgicas

Endarterectomía carotídea: es un procedimiento que consiste en cortar y extraer las acumulaciones de placa grasa de las arterias del cuello. Mientras el paciente se encuentra bajo anestesia, los cirujanos realizan una incisión en el cuello en el lugar donde se encuentra la obstrucción. Se introduce un tubo por encima y por debajo de la obstrucción para derivar el flujo sanguíneo. A continuación, los cirujanos pueden abrir la arteria carótida y limpiarla. Tras suturar la arteria, se extrae el tubo (*)

La endarterectomía carotídea también puede realizarse empleando una técnica con la cual no es necesario derivar el flujo sanguíneo. En este procedimiento, el cirujano detiene el flujo de sangre sólo el tiempo suficiente para limpiar la arteria.