INTRODUCCIÓN

Frecuentemente, la terapéutica médica no es suficiente para resolver una obstrucción arterial provocada por un émbolo o un trombo, siendo preciso en estos casos, recurrir a la terapéutica quirúrgica.

Los dos principales procesos patológicos de estas obstrucciones son provocados por la embolia y la trombosis arterial. Cualquier arteria del organismo puede ser afectada con frecuencia variable, aunque son más frecuentes las que afectan las arterias de las extremidades inferiores y las situadas en la mitad inferior del tronco.

Las posibilidades terapeúticas consisten principalmente en la administración de agentes trombolíticos que tienen por objeto disolver el trombo atacando la red de fibrina que constituye la matriz del mismo. A menudo se añaden a estos anticoagulantes (como la heparina) y/o antiagregantes plaquetarios, con el propósito de evitar la superposición o la agravación de los fenómenos trombóticos.

Sin embargo, por sí sola a veces esta terapeútica no puede resolver el hecho de que una arteria sea completamente obstruida por un émbolo o por un trombo, impidiendo que la sangre circule por ella, recurréndose en este caso a la cirugía.

TERAPÉUTICA QUIRÚRGICA DE LA EMBOLIA ARTERIAL

La terapéutica quirúrgica se debe utilizar tanto más rápidamente cuanto más insuficientes resulten los efectos de la terapéutica médica.

Examen preliminar: la arteriografía.

Antes de que el enfermo sea operado, se necesitan algunos exámenes entre los cuales la arteriografia es fundamental para los fines de la terapéutica quirúrgica. La arteriografía consiste en la evidenciación radiológica de las arterias afectadas, previa introducción en ellas de una sustancia opaca a los rayos X. A veces, es suficiente la arteriografía de las extremidades inferiores, introduciendo el medio de contraste directamente en la arteria femoral. Sin embargo, siempre resulta más completa la aortografia abdominal, con la que se pueden observar, incluso, las arterias situadas más arriba de la femoral y que, a menudo, son afectadas por los procesos patológicos.

En la aortografia, el medio radiopaco se inyecta pinchando directamente la aorta por debajo de la XII costilla, en la región lumbar izquierda o haciendo subir por la arteria femoral un catéter a través del cual se inyecta, a fuerte presión, el líquido radiopaco. Tal examen proporciona datos capitales acerca de la situación y extensión de la lesión arterial, y sirve de orientación para la intervención.

Embolectomía.

Antes de describir la intervención en el caso de embolia arterial, es conveniente señalar la diferencia entre la embolia y la trombosis de las arterias: en la embolia, la pared arterial no está alterada; la trombosis, en cambio, es la consecuencia de una propia y verdadera enfermedad de la arteria, que puede ser afectada, a veces, en una extensión bastante grande.

La intervención quirúrgica, en caso de embolia arterial, debe efectuarse sin que haya transcurrido mucho tiempo desde el comienzo de la sintomatología, para evitar fenómenos de trombosis secundaria.

Para eliminar el émbolo de un vaso, se pueden utilizar varias técnicas, dependiendo su elección de la situación del mismo. Se puede practicar una embolectomía directa, que consiste en atacar la arteria en el punto obstruido; para ello se incide la arteria longitudinalmente en un corto espacio (*) y, a través de esta incisión, se extrae el émbolo con ayuda de las pinzas (*); una vez terminada la operación, se sutura la arteria (*)

Otro método (embolectomía indirecta o angioplastía transluminal percutána), consiste en aislar una sección de fácil acceso de la arteria por encima de la localización del émbolo; luego, a través de una breve incisión en la arteria, se introduce una sonda especial terminada en un revestimiento de goma que puede ser hinchado. Una vez que la extremidad de la sonda ha superado el émbolo, el globo terminal de la sonda se hincha y se retira la sonda; el globo arrastra consigo al émbolo (*) Una variante de esta técnica es la angioplastía con láser que es capaz de eliminar obstrucciones de varios centímetros de longitud.

Un caso especial es la de la enfermedad carotídea en la que la embolia afecta la arteria carótida interna o la común. La reducción del flujo sanguíneo puede afectar a zonas importantes del cerebro, por lo que la eliminación rápida de la obstrucción es de gran importancia. En este caso, la operación recibe el nombre de endarterectomía carótidea y es parecida a la embolectomía directa, con la salvedad de que previamente a la retirada de la obstrucción, se procede a una inserción de una cánula que permite el flujo de sangre durante el procedimiento (*)

CIRUGÍA DE LA TROMBOSIS

En caso de trombosis arterial, la intervención quirúrgica, dada la extensión de las lesiones y las dificultades técnicas, no es muy sencilla.

También en este caso, se utilizan varios procedimientos que incluyen los siguientes:

La simpatectomía se basa en la interrupción de las fibras nerviosas simpáticas que aportan estímulos vaso-constrictores a las arterias y puede realizarse en dos niveles: a nivel de los ganglios (agrupamientos de células nerviosas) simpáticos lumbares, y en este caso, se llama simpatectomía lumbar, o bien a nivel de las terminaciones de las fibras nerviosas en las paredes arteriales, y esta operación recibe el nombre de simpatectomía adventicial o periarterial, porque precisamente en la adventicia es donde se encuentran las citadas fibras. Estas intervenciones, especialmente la primera, aportan indudables mejorías, en el sentido de que desarrolla ulteriormente la circulación colateral, permitiendo que la sangre llegue a la zona normalmente irrigada por la arteria obstruida. Pero tienen el inconveniente de dejar la trombosis inalterada.

La cirugía directa comprende varias técnicas como la endarterectomía, la reconstrucción arterial, la inserción de un by-pass y, finalmente, la amputación.

Endarterectomia

La endarterectomia es el tipo de intervención preferible si la exploración arteriográfica ha descubierto una lesión trombótica de no demasiada longitud. Puede estar interesada la arteria ilíaca primitiva, o la ílaca externa, o la femoral común, o la femoral profunda. Las trombosis de las arterias distales, dado su calibre más reducido, no son responsables de una gran sintomatología y, por lo tanto, raramente precisan intervenciones de cirugía vascular.

Siguiendo los datos de la exploración arteriográfica, la arteria afectada se descubre en toda o gran parte de la porción trombosada, que aparece sin latido y transformada en un grueso cordón duro e inmóvil. Se colocan un clamp en la arteria por encima de la trombosis y otro por debajo de ella. Entonces se incide longitudinalmente la arteria, precisamente en el punto donde se asienta la trombosis; no se verá salir sangre por la abertura arterial, señal de que la trombosis es completa; por el contrario, aparecerá el trombo, a veces friable, a veces duro y calcificado, de color blanco amarillento, íntimamente adherido a la pared arterial. Hay que crear un plano de despegamiento entre la pared arterial y el trombo, y, con los adecuados estiramientos y pinzamientos del propio trombo, este último se extirpa y la luz arterial queda liberada de dicho obstáculo. En este momento es conveniente observar si la sangre circula libremente, tanto por encima como por debajo; para ello se quita, un instante, el clamp superior y se observa el chorro arterial, y luego se quita el inferior y se ve si hay reflujo.

Reconstrucción arterial

La reconstrucción arterial consiste en la sustitución de la porción de arteria lesionada con un fragmento (llamado patch) de vena tomada del propio paciente o con un material plástico especial (*), previa escisión de la arteria (*), extracción del coágulo (*) y posicionamiento del patch (*)

Patch venoso: en el caso de patch venoso, se toma generalmente la safena interna, cerca de su desembocadura en la vena femoral, resecando una porción de igual longitud que la incisión practicada en la arteria; entonces, la porción venosa resecada se abre longitudinalmente y los dos extremos se cortan en punta, de modo que puedan adaptarse a la incisión arterial. La ligadura y la resección de la porción terminal de la safena interna no producen trastornos de la descarga venosa del miembro.

Patch de material plástico: en el caso en se prefiera el material plástico, se corta una porción de éste de dimensiones adecuadas, teniendo cuidado de que los extremos tengan forma de punta. El patch, tanto si es venoso como de material plástico, se sutura a los bordes de la incisión arterial; terminada la sutura, se quitan los clamps superior e inferior. Durante algunos minutos, sólo escapa un poco de sangre a nivel de la sutura, pero, poco tiempo después, puede procederse al cierre de los planos muscoloaponeuróticos y de la piel.

Se recurre al injerto arterial cuando la porción trombosada es muy extensa en longitud, cuando el trombo está tan adherido a la pared de la arteria que no puede ser extirpado y es tal que hace inútil toda maniobra de desobstrucción, o cuando las paredes arteriales están muy alteradas. Como material de trasplante puede utilizarse la vena safena interna, resecada en una porción tan larga como la parte de arteria a sustituir, o tubos especiales de plástico. Una vez denudada la arteria trombosada (*) , se colocan un clamp por encima y otro por debajo de la porción trombosada, valiéndose para reconocer la parte sana, bien de las pulsaciones arteriales, bien de la diferencia de consistencia que permite distinguir la parte trobosada de la libre. Generalmente se empieza por la anastomosis distal (*): la arteria se secciona entre el clamp y la trombosis, y el muñón distal se sutura al injerto arterial. Entonces se pasa a la anastomosis proximal; también aquí se secciona la arteria entre el clamp y la trombosis, y se aboca el muñón proximal a la extremidad superior del trasplante. Si resulta posible, es mejor extirpar completamente la arteria trombosada (*). Después se quitan los clamps, se comprueba si hay buena pulsación en el injerto y luego puede cerrarse la herida operatoria.

By-pass

Se define como by-pass la derivación de la arteria obstruída a través de un tubo, generalmente de plástico, que rodea la obstrucción o envía la sangre a otra arteria importante que permite el riego de la zona distal a la obstrucción. Según el lugar donde se encuentre la obstrucción y el estado de las arterias entre las que se quiere instalar el bypass, se han desarrollado distintos procedimientos. Los más frecuentes son:

• by-pass artofemoral: puede ser unilateral o bilateral (*). Está indicado en la enfermedad oclusiva aortoilíca, cuando existe una claudicación discapacitante, dolor severo de la extremidad en reposo, úlceraciones isquémicas, cambios pregangrenosos de la piel, sindrome de los dedos de los pies azules o gangrena
• by-pass axilofemoral: está indicado en la enfermedad oclusiva aortoilíaca cuando no es posible el injerto en la aorta inferior (*). En los pacientes con enfermedad aortoilíaca y patología intra-abdominal, la realización de una by-pass axilobifemoral es una alternativa viable.
• by-pass femorofemoral: se utiliza en casos de obstrucción de una de las arterias femorales, estando relativamente preservadas la cava inferior y la otra arteria femoral (*). En los pacientes en los que la obstrucción afecta a ambas femorales pero que disponen de una arterial íliaca común en buen estado, puede considerarse el by-pass iliobifemoral (*) que puede ser construído con mucho menos estrés que el by-pass artofemoral
• by-pass femoropoplíteo: está indicado en casos de la obstrucción de la arteria femoral (*). En este tipo de bypass se utiliza la vena safena para la realización del by-pass.

Amputación

La amputación es el último recurso para aliviar el dolor en pacientes con gangrena isquémica avanzada. Sin embargo, dado que el proceso de autoamputación isquémica siempre preserva más tejido que el bisturí, es preferible esperar hasta que el dolor se hace insufrible o aparece una infección o estado tóxico sistémico. Hay que tener en cuenta que después de una oclusión arterial, la circulación colateral puede tardar varias semanas en establecerse.

La selección del nivel de amputación requiere una cuidadosa evaluación de la perfusión residual y de la situación general y psiquiátrica del paciente.

La amputación transfalángea de uno o más dedos de los pies (*) sólo produce una discapacidad transitoria relacionada sobre todo con reajustes emocionales. La amputación transmetatarsiana del extremo del pie produce inicialemente un problema de desequilibrio (*) . La amputación de Syme (*) en el tobillo con eliminación de los maleolos y que preserva el calcáneo no suele ser viable en general, aunque permite una deambulación más rápida que la amputación de la pierna.

Finalmente, en casos extremos, se puede recurrir a la amputación de la pierna de la que existen dos modalidades: por debajo de la rodilla y por encima de la rodilla. La primera está indicada cuando la gangrena o la infección se extiende por encima del tobillo, mientras que la segunda cuando la rodilla también está afectada.