PRÓTESIS VALVULARES CARDÍACAS

El riesgo de embolia después de la sustitución valvular por una prótesis mecánica o biológica depende de tres variables: u) la localización, siendo mayor para la posición mural que la nórtica; h) del tiempo transcurrido después del recambio, siendo la incidencia mayor durante los tres primeros meses, y c) de los factores de riesgo asociado: fibrilación auricular (FA), disfunción ventricular izquierda (FE < 30°l0), tromboembolismo previo, tamaño de la aurícula izquierda (55 mm), y trombofilia.

Prótesis valvulares mecánicas

Desde el inicio de su implantación se sabe que las prótesis valvulares mecánicas precisan tratamiento anticoagulante a largo plazo; a pesar del mismo, existe un 2% anual de embolismo sistémico, variable según los modelos, la localización de la prótesis y el nivel de anticoagulación (tabla 2).

Durante los tres primeros meses después del recambio valvular deben administrarse dicumarínicos con un INR entre 2,5 y 3,5 (clase I). Después de los tres meses, en los pacientes con una prótesis nórtica moderna de doble hemidisco (tipo St. Jode o Medtronic Hall) y sin factores de riesgo asociado, el nivel de anticoagulación se debe reducir a un INR de 2,0-3,0 (clase I). Para los otros modelos de prótesis (de disco), en pacientes con factores de riesgo asociado, para los recambios valvulares en posición mural (independientemente del tipo de prótesis) y en aquellos pacientes con recambio múltiple, la anticoagulación debe mantenerse con un INR de 2,5-3,5 (clase I). Aunque en algunos modelos antiguos como la Starr-Edwards o la Bjórk-Shiley estándar se habían recomendado valores de anticoagulación más intenso con un INR de 3,0-4,5 (clase lIa)'-1, teniendo en cuenta el incremento de hemorragias graves, actualmente se recomienda un INR de 2,5-3,5-5 26 (clase I).

La asociación de dosis bajas de AAS 100 mg con tratamiento anticoagulante con INR 2,0-3,0 en pacientes con buena tolerancia al AAS reduce los eventos embólicos y la mortalidad vascular a expensas de un mínimo incremento de las complicaciones hemorrágicas (clase Ila)='=1. Dosis de AAS superiores a 500 mg están contraindicadas por la elevada incidencia de hemorragia y la nula reducción de los procesos embólicos en comparación con dosis de 100 mg'-y 3°. La asociación de 100 mg de aspirina al tratamiento anticoagulante debe considerarse siempre que exista un proceso embólico bajo tratamiento anticoagulante y en presencia de enfermedad coronaria o vascular periférica (clase I )

Prótesis valvulares biológicas

La incidencia de embolismo a largo plazo sin anticoagulación es baja (1-3% anual), especialmente en la sustitución valvular aórtica (0,5-1% anual); sin embargo, la incidencia durante los tres primeros meses, tanto para la sustitución aórtica como para la mitra¡, es muy superior'. Se recomienda tratamiento anticoagulante durante los tres primeros meses con un INR de 2,0-3,0 (clase I). A partir de los tres meses los pacientes con sustitución valvular aórtica o mitra¡, sin factores de riesgo asociados, pueden seguir con 80-325 mg/día de aspirina (clase I). Tanto en la sustitución nórtica como en la mitral, se debe mantener el tratamiento anticoagulante cuando los pacientes tengan historia previa de embolismo, FA crónica o paroxística, presencia de trombo en la aurícula izquierda, aurícula izquierda dilatada (55 mm), disfunción ventricular y trombofilia con un INR entre 2,0 y 3,0 (clase I)=5 =' "-`3 (tabla 2).

Todavía no existen datos sobre la utilización de las HBPM en el tratamiento de los pacientes con recambio valvular, aunque hay diversos estudios en marcha.

Trombosis valvular

El tratamiento fibrinolítico sólo es eficaz si la obstrucción valvular es secundaria a un trombo, pero no por pannus. No es eficaz en un 20% de los casos, la mortalidad es del 6% y la incidencia de tromboembolismo y embolia cerebral es del 12% y del 3-10%, respectivamente, en el tratamiento de las prótesis izquierdas (nórtica y mitral). Además, existe el riesgo de hemorragia cerebral en al menos el 1 % de los enfermos. Los pacientes con trombosis valvular izquierda en clase funcional de la New York Hearth Association (NYHA) III o IV o con trombos muy grandes deben

ser sometidos rápidamente a recambio valvular quirúrgico. Sólo los casos con un riesgo quirúrgico muy elevado o con contraindicación quirúrgica absoluta son candidatos a tratamiento fibrinolítico. Las trombosis de la válvula tricúspide tienen un riesgo menor de embolia.

El tratamiento fibrinolítico de elección es la estreptocinasa (bolos de 250.000 U/30 min, infusión 100.000 U/h) o la urocinasa (4.400 U/h). La duración del tratamiento depende de la resolución del gradiente valvular controlado por Doppler; debe detenerse el tratamiento si no hay mejoría a las 24 h, o a las 72 h si no se ha resuelto completamente el problema",`. Estudios pequeños han descrito también un porcentaje similar de resolución de la trombosis valvular, utilizando estreptocinasa y rt-PA a dosis iguales a las utilizadas en el IAM36-37 Posteriormente el tratamiento con dicumarínicos debería mantener un INR de 3,0-4,0 para las válvulas nórticas y de 3,5-4,5 para las mitrales, además de asociar aspirina a dosis bajas (100 mg/día).

En pacientes con trombosis pequeñas y en clase funcional NYHA I o II puede iniciarse heparina intravenosa para mantener un TTPa 2-3 veces control, con la finalidad de potenciar la fibrinólisis endógena; si no hay resolución del trombo se puede proceder a la parte del fibrinolítico descrita previamente y/o considerar la opción quirúrgica