INTRODUCCION

En la actualidad, el tratamiento antitrombótico constituye una de las piedras angulares en la cardiología moderna. La importancia de dicho tratamiento viene determinada, por un lado, por la clara interrelación existente entre trombosis y ateroesclerosis y, por otro, por la incidencia y graves repercusiones socioeconómicas de las enfermedades cardiovasculares (ECV) tanto del síndrome coronario agudo (SCA): infarto agudo de miocardio (IAM) y angina inestable (Al), como de los accidentes vasculares cerebrales (AVC). Así mismo, la implantación de prótesis válvulares y endovasculares, práctica de uso extendido en la cardiología actual, supone la presencia de material artificial en el torrente circulatorio y, por ende, riesgo de trombosis.

Las ECV constituyen la primera causa de mortalidad en los países occidentales. En nuestro país, las ECV provocaron el 40% de todas las causas de defunción en el año 1992, los AVC representan un 31,7%, mientras que la mortalidad por cardiopatía isquémica se produce en el 26,6%. El coste total estimado, sólo para esta patología en los años 90 en los EE.UU., es de 24.573.000 dólares, siendo la tercera patología más costosa después de las enfermedades infecciosas y el cáncer.

La composición del trombo viene determinada por la lesión vascular subyacente y por el tipo de flujo. En la trombosis arterial (IAM, AI o revascularización coronaria percutánea [RCP]), el daño del endotelio vascular expone estructuras trombogénicas de la pared vascular que promueven la activación y agregación de plaquetas y en menor grado de formación de fibrina. Por contra, la trombosis intracavitaria, ya sea auricular (fibrilación auricular) o ventricular (aneurisma ventricular post-IAM o miocardiopatía dilatada) ocurre en situaciones de estasis sanguínea, es decir, en situación de flujo lento, y predomina la activación del sistema de la coagulación y el depósito de fibrina. Las prótesis valvulares mecánicas promueven la activación de la coagulación con predominio de la formación de fibrina, aunque la agregación plaquetaria puede desempeñar también un papel menor.

La indicación del tratamiento antitrombótico vendrá determinada por el tipo de sustrato trombogénico y por el riesgo relativo de sufrir un episodio tromboembólico. El riesgo se estratifica en tres categorías: riesgo elevado, con más de seis episodios por 100 enfermos por año (AI, IAM, fase aguda de la revascularización percutánea, fase aguda del injerto aortocoronario, fibrilación auricular con historia de embolia previa o en presencia de estenosis mitral, prótesis cardíacas antiguas y, finalmente, historia previa de embolismo); riesgo medio, de 2 a 6 episodios por 100 enfermos por año (fase crónica de la angina, el infarto de miocardio, la revasculari zación percutánea y los injertos aortocoronarios, fibrilación auricular con enfermedad orgánica, miocardiopatía dilatada, prótesis valvulares mecánicas modernas y bioprótesis y fibrilación auricular), y riesgo bajo, menos de 2 episodios por 100 enfermos por año (prevención primaria de la enfermedad coronaria, fibrilación auricular aislada, aneurisma crónico del ventrículo izquierdo y las bioprótesis valvulares en ritmo sinusal).

En los enfermos con un riesgo elevado el tratamiento antitrombótico debe ser intenso mientras que los pacientes con riesgo bajo quizá pueden ser seguidos sin necesidad de tratar. Los fármacos antitrombóticos, antiagregantes y anticoagulantes, que se han evaluado en los diferentes estudios aleatorizados que permiten establecer los niveles de evidencia para su uso son: el ácido acetilsalicílico (AAS), el triflusal, la ticlopidina y el clopidogrel; los antagonistas de los receptores de la glicoproteína IIb/IIIa (GP IIb/IIla) de la membrana plaquetaria, las heparinas no fraccionadas (HNF) y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), los inhibidores directos de la trombina y los cumarínicos. El AAS actúa inhibiendo la vía del ácido araquidónico por acetilización irreversible de la ciclooxigenasa. El triflusal tiene un mecanismo de acción similar al AAS; sin embargo, a dosis terapéuticas, no inhibe la prostaciclina producida por el endotelio vascular. La ticlopidina y el clopidogrel actúan inhibiendo la agregación plaquetaria inducida por el adenosín difosfato (ADP).

Los antagonistas de los receptores de la GP Ilb/IIIa de la membrana plaquetaria se caracterizan por inhibir la agregación plaquetaria en su estadio final y, por tanto, independientemente del estímulo que haya inducido su activación. La HNF actúa de cofactor de la antitrombina III potenciando de forma importante la inhibición de los factores XII, XI, IX, X y trombina pero, así mismo, la HNF se une a gran variedad de proteínas plasmáticas y a las células endoteliales vasculares disminuyendo su biodisponiblidad.

Las HBPM también actúan de cofactor de la antitrombina lII produciendo un cambio en su configuración que multiplica por 1.000 su capacidad de inhibir al factor Xa y en menor proporción a la trombina. Las HBPM se diferencian entre sí precisamente por la relación entre la inhibición de estos dos factores: cociente Xa/IIa. Los inhibidores directos de la trombina actúan sin necesidad de cofactor.

Los cumarínicos actúan interfiriendo la síntesis hepática de los factores II, VII, IX y X mediante bloqueo de la carboxilación de los radicales del ácido glutámico del extremo terminal de estas proteínas de la coagulación impidiendo que se unan mediante el calcio, a las cargas negativas fosfolipídicas de la pared vascular y de las plaquetas.

En este artículo trataremos los siguientes temas: a) profilaxis de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo pulmonar; b) prevención del tromboembolismo sistémico en el contexto de enfermedad valvular reumática, fibrilación auricular aislada, fibrilación auricular con/sin valvulopatía reumática, en pacientes portadores de prótesis valvulares mecánicas y biológicas y en la miocardiopatía dilatada; c) terapéutica antitrombótica en la enfermedad coronaria y en el intervencionismo coronario. y d) las interacciones de los dicumarínicos y las indicaciones del control de los diversos fármacos.