PREVENCION DE EPISODIOS CARDIOEMBOLICOS EN CONDICIONES DIFERENTES DE LA FA

Existen evidencias de que la cardioversión para corregir las arrítmias debe ser retrasada hasta después de tres semanas de tratamiento anticoagulante con objeto de prevenir embolias sistémicas (35). La warfarina previene la embolia y la TVP después de un infarto de miocardio y, a menudo es administrada durante 3 a 6 meses cuando el infarto ha sido seguido por la formación de un trombo intraventricular (entre los factores de riesgo se incluyen un infarto transmural anterior y disfunción ventricular). (40). La terapia prolongada con warfarina también puede estar indicada en algunos pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo (41,42)

Válvulas cardíacas protésicas

La mejora del diseño ha reducido en gran medida la trombogenia de las válvulas cardíacas protésicas mecánicas, pero se sigue necesitando un tratamiento efectivo y para toda la vida con warfarina para prevenir la mortlidad y morbilidad debidas a tromboembolismos.

El riesgo viene determinado por el tipo de válvula y su posición (más alto para las válvulas mitral y aorta, mayor cuando ambas han sido sustituídas). Las valvulas no mecánicas, por el contrario, están casi exentas de complicaciones tromboembólicas excepto durante los tres primeros meses (43). El American College of Chest Physicians recomienda un INR de 2.0-3.0 para el modelo bifoliáceo reciente o para las válvulas de disco y de 2.5 a 3.5 para los modelos más antiguos de disco o de bola. Los pacientes a los que se haya implantado válvulas bioprotésicas requieren tres meses de warfarina y un INR de 2.0-3.0. (43). Sin embargo, dado que la evidencia es todavía incompleta, se considera prudente mantener un INR de 2.5 a 3.5 para las válvulas protésicas de "bajo riesgo" mientras que el valor del INR de 3.0 a 4.5 debe ser el objetivo a alcanzar para los modelos antiguos más trombogénicos, siempre y cuando no exista alguna contraindicación (tabla 1)

Este punto de vista es consistente con las recomendaciones más recientes de la Sociedad Británica de Hematología (2). Los fármacos antiplaquetarios sólos son ineficaces, pero la combinación de aspirina (100 mg/día) y dipiridamol con warfarina reduce el riesgo de embolismo sistémico. Los meta-análisis sugieren que la factura por añadir aspirina es un aumento de 2.5 veces de hemorragias gastrointestinales (44) de tal manera que probablemente sea mejor evitar la asociación excepto en aquellos pacientes en los que el riesgo de un tromboembolismo sistémico sea excepcionalmente elevado (más de una válvula mecánica, embolismos previos, AF asociada) (43).

Circunstancias especiales para la anticoagulación

Sindrome antifosfolípido y factor V Leiden:

Dos estudios retrospectivos sobre los resultados clínicos en pacientes con síndrome antifosfolipido y trombosis venosa y/o arterial sugieren que la warfarina no es eficaz en los pacientes con trombosis recurrente a menos que el INR se mantenga por encima de 3.0 (45,46). Esto contrasta con un reciente informe que detalla pocas recurrencias manteniendo el INR entre 2.0 y 3.5 (47). Hasta que no se disponga de una mayor información y se completen estudios clínicos alteatorizados, no es posible dar una recomendación seria acerca del valor óptimo del INR. La eficacia de la aspirina sóla en el síndrome antifosfolípido no ha sido determinada (45-47).

No existe evidencia actual que sugiera que los pacientes con anomalías del factor V Leiden requieran una anticoagulación más intensa. No hay ninguna certeza de que la duración del tratamiento deba ser aumentada en estos pacientes ya que el riesgo de TVP recurrente es bastante controvertido (28,29,48)

Anticoagulantes en el embarazo:

Los anticoagulantes orales cruzan la placenta y deben ser evitados durante todo el embarazo, en particular durante el primer y tercer trimestres (49). El tratamiento durante las semanas 6 a 12 de la gestación ocasiona epifisis calcificadas (chondrodysplasia punctata) y una hipoplasia nasal característica en los recién nacidos, mientras que una exposición más tardía está asociada a anormalidades del sistema nerviosos central, incluyendo microcefalia (51)

En un estudio, casi el 30% de los niños (10 de 35) nacidos de madres con válvulas cardíacas protésicas tuvieron malformaciones cuando fueron tratadas con acenocumarol en las semanas 6 a 12 de la gestación, y ninguna desarrolló fetos malformados cuando el fármaco fué sustituído por heparina antes de la sexta semana (52). La exposición de warfarina hasta el parto también predispone al niño a hemorragias intracraneales u otras durante el parto. Las heparinas no atraviesas la barrera placentaria y no provocan estos problemas (53-55). La heparina tampoco constituye ningún problema durante la lactancia ya que su excreción en la leche materna es mínima (56)